張洋洋，高華斌，任燕茹，殷亮，徐燁，俞嵐

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)，昆明市 650500；2.云南省醫(yī)療質(zhì)量評估中心，昆明市650032；3.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，昆明市 650032)

目前，我國公立醫(yī)院已經(jīng)到從量的累積到質(zhì)的提升的關(guān)鍵時期，新發(fā)展階段以績效考核為抓手，將發(fā)展的著力點(diǎn)專注于提高醫(yī)療服務(wù)水平和運(yùn)營效益上，以促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展為目標(biāo)，憑借已有的醫(yī)學(xué)資源形成高水平公立醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)、臨床重點(diǎn)?？迫海Υ龠M(jìn)公立醫(yī)院醫(yī)療管理水平邁上新的臺階。2019年國家頒布了《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作意見》，旨在通過績效考核實(shí)現(xiàn)“三個轉(zhuǎn)變”“三個提高”，引領(lǐng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、預(yù)防化解特大疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生風(fēng)險、構(gòu)建健康中國提供更為有力的保障[1]。

態(tài)勢分析，即SWOT分析法，是20世紀(jì)80年代初由美國的管理學(xué)教授海因茨韋里克在其著述《SWOT矩陣》中提出[2]，是幫助制定組織戰(zhàn)略最理想的工具，要求在外部環(huán)境(機(jī)會和威脅)的背景下對內(nèi)部環(huán)境(優(yōu)勢和劣勢)進(jìn)行準(zhǔn)確的評估[3]，4個英文字母包括內(nèi)部環(huán)境的優(yōu)勢(Strength,S)、劣勢(Weakness,W)和外部環(huán)境的機(jī)會(Opportunities,O)、挑戰(zhàn)(Treats,T)，通過分析研究內(nèi)外部各因素，從而制定相應(yīng)的優(yōu)化措施。筆者以某大型三甲綜合公立醫(yī)院2018—2020年開展國家公立醫(yī)院績效考核部分指標(biāo)數(shù)據(jù)為例進(jìn)行剖析，進(jìn)一步提出與公立醫(yī)院定位相匹配和高質(zhì)量發(fā)展相適應(yīng)的優(yōu)化策略。

1 公立醫(yī)院績效管理SWOT分析

1.1 績效管理的優(yōu)勢(Strength,S)

1.1.1 提升醫(yī)療服務(wù)能力，加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)。公立醫(yī)院以績效管理為核心，推動醫(yī)院構(gòu)建科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化的運(yùn)營管理體系，提高資源配置使用效率[4]，某院以績效考核為抓手2018—2020年疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups,DRGs)組數(shù)從701組增加至740組；病例組合指數(shù)(Case Mix Index,CMI)值從1.29上升到1.41；四級手術(shù)比例從26.37%上升至33.34%；出院患者手術(shù)占比從32.39%上升到35.11%；Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率從0.05%下降至0.02%；低風(fēng)險死亡率從0.02%下降至0；開展新技術(shù)、新項目從73項升至88項等均反映出醫(yī)院在提升內(nèi)涵建設(shè)，從病種的收治范圍到疑難復(fù)雜程度逐年提高，臨床服務(wù)能力和質(zhì)量安全也有所提升(見表1)。

1.1.2 醫(yī)院的功能定位進(jìn)一步體現(xiàn)。隨著分級診療體系的逐步建立，某院作為本省域內(nèi)的前三強(qiáng)醫(yī)院，除醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)逐年提高外，其2018—2020年的門診人次數(shù)與出院人次數(shù)比從18.65下降到15.22；下轉(zhuǎn)患者人次數(shù)從4 058人次增加至5 507人次；醫(yī)院接受醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院進(jìn)修并返回原醫(yī)院獨(dú)立工作人數(shù)占比由23.09%升至23.51%。2020年受新冠疫情影響，當(dāng)年下轉(zhuǎn)患者人次、接受進(jìn)修生人數(shù)略有下降，沒能客觀反映出真實(shí)情況。近三年來，某院與其醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院基本實(shí)現(xiàn)“大病省級醫(yī)院看、小病縣級醫(yī)院看”的分級診療體系的構(gòu)建，通過建立長期的醫(yī)療支援使更多醫(yī)療資源下沉至基層。公立醫(yī)院作為一個地區(qū)分級診療體系中的轉(zhuǎn)診“聚集點(diǎn)”，通過績效考核引導(dǎo)其明確自身定位，進(jìn)一步發(fā)揮省域性中心醫(yī)院多學(xué)科診療的綜合優(yōu)勢(見表1)。

1.1.3 促進(jìn)醫(yī)院不斷提升運(yùn)營效率。以績效管理為抓手提升整體運(yùn)營效率，某院2018—2020年的平均住院日從9.28 d下降到8.48 d；日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例從2.56%上升到8.60%，通過建立住院預(yù)約中心開展住院前檢查，開放日間化療、日間手術(shù)，緩解床位緊張、患者院外等候時間長的現(xiàn)狀，提高醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率。住院次均費(fèi)用呈現(xiàn)負(fù)增長從-3.16%到-5.89%,控制了不合理的醫(yī)療費(fèi)用增長，同時也契合該院診治疑難危重的功能定位。通過提高醫(yī)療服務(wù)效率，醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入從21.16%上升到23.33%， 降低取消藥品加成對公立醫(yī)院收入產(chǎn)生的影響，收入結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化且逐年增加,醫(yī)院運(yùn)營成本逐漸減少，運(yùn)營效率持續(xù)提升(見表1)。

1.1.4 激發(fā)員工積極性,全員參與績效改革。以績效為導(dǎo)向的管理，充分考慮醫(yī)務(wù)人員的知識技術(shù)的付出，應(yīng)用CMI值權(quán)重與薪酬相掛鉤，激發(fā)一線臨床醫(yī)護(hù)人員工作的積極性、主動性、創(chuàng)造性，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和工作效率的提升，激發(fā)員工強(qiáng)烈的事業(yè)心和使命感[5]。某院通過改善臨床醫(yī)師工作負(fù)擔(dān)，每名執(zhí)業(yè)醫(yī)師日均住院工作負(fù)擔(dān)床日數(shù)從2.74下降到2.23，同時在績效分配中人員支出從31.10%上升至32.71%，按工作量、按技術(shù)含量分配，合理拉開醫(yī)務(wù)人員績效待遇差距。通過推動薪酬制度的改革，保障合理薪酬待遇，提高醫(yī)務(wù)人員滿意度。由于正向激勵明顯，醫(yī)務(wù)人員開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的意愿不斷增強(qiáng)，從而帶動學(xué)科發(fā)展，從學(xué)科建設(shè)上推動醫(yī)院整體醫(yī)療水平的健康可持續(xù)發(fā)展(見表1)。

1.1.5 優(yōu)化服務(wù)流程,提高患者就醫(yī)體驗(yàn)。以績效管理為抓手加之疫情的外在助推智慧化服務(wù)，門診患者預(yù)約診療率大幅提高，從39.42%上升至73.14%，同時通過優(yōu)化門診就診流程，患者預(yù)約等待時間從45.00 min下降至36.58 min，實(shí)現(xiàn)錯峰、有序就診，緩解看病難、等待長問題，改善群眾就醫(yī)體驗(yàn)，提高患者及家屬的滿意度[6](見表1)。

表1 2018—2020年某院醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率、可持續(xù)發(fā)展部分考核指標(biāo)

1.2 績效管理的劣勢(Weakness,W)

1.2.1 過多關(guān)注病案首頁填寫質(zhì)量而忽視病歷整體質(zhì)量的提高。當(dāng)前按病種付費(fèi)的醫(yī)院績效評價工作得到高度重視，病案首頁數(shù)據(jù)和填報的質(zhì)量對于績效考核結(jié)果有著非常重要的影響[7]，因此醫(yī)院過度關(guān)注病案首頁的填寫質(zhì)量而常常忽略了病歷整體質(zhì)量。在日常病歷督查過程中，一方面各科室的入院記錄、病程記錄、知情告知等漏填或填錯，電子病歷復(fù)制粘貼等情況較普遍，導(dǎo)致整體病歷質(zhì)量下降；另一方面書寫病歷的過程也是對每一位臨床醫(yī)生基本功和臨床診斷思維培養(yǎng)的過程，由于過度關(guān)注首頁質(zhì)量忽視病歷整體質(zhì)量將不利于臨床醫(yī)師的成長。

1.2.2 社會多方對于公立醫(yī)院績效管理執(zhí)行深度和廣度政策支持仍不健全。公立醫(yī)院績效管理體系的建立包括設(shè)定計劃、計劃實(shí)施、績效評價以及績效實(shí)施效果反饋，整個過程是持續(xù)循環(huán)的，從而實(shí)現(xiàn)精益求精，不斷提高績效管理水平的目標(biāo)[8]。當(dāng)前以績效考核為抓手的公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展處于起步階段，與之相關(guān)的政府規(guī)劃、醫(yī)保政策、藥品器械供應(yīng)、基建、后勤等多方的政策制度仍需建立完善，一定程度上影響到醫(yī)院績效管理工作效能的發(fā)揮。同時由于現(xiàn)階段績效管理過程帶有很強(qiáng)的行政命令色彩，醫(yī)院內(nèi)各類人員對績效管理工作的認(rèn)識和重視不一，從而降低了績效管理的成效。

1.2.3 醫(yī)院信息化應(yīng)用水平不一。績效考核指標(biāo)多，涉及部門廣，從收集數(shù)據(jù)、上報經(jīng)驗(yàn)得知，由于醫(yī)院信息化水平不統(tǒng)一，一院多區(qū)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計口徑不一致，在一定程度上導(dǎo)致部分績效考核數(shù)據(jù)難于采集納入考核，部分?jǐn)?shù)據(jù)需要人為收集，從而影響醫(yī)院數(shù)據(jù)填報質(zhì)量。利用醫(yī)院信息系統(tǒng)對績效考核數(shù)據(jù)監(jiān)測及統(tǒng)計分析，是保障績效評價數(shù)據(jù)客觀、公平、真實(shí)的途徑，也是公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的技術(shù)支持[9]。全面的醫(yī)院數(shù)據(jù)基礎(chǔ)設(shè)施和強(qiáng)大的數(shù)據(jù)收集軟件，是制定可靠的績效指標(biāo)用以提高內(nèi)部質(zhì)量的先決條件[10]。

1.3 績效管理的機(jī)會(Opportunities,O)

1.3.1 引領(lǐng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。從醫(yī)院3年來門急診人次、平均住院日、DRG組數(shù)、CMI值、手術(shù)臺次以及公共衛(wèi)生投入等指標(biāo)均反映出醫(yī)院績效考核以公益性為導(dǎo)向，兼顧醫(yī)院運(yùn)營效率和醫(yī)療質(zhì)量，堅持精細(xì)化運(yùn)行管理，堅持嚴(yán)格成本管控，堅持診療服務(wù)尖端化，培育優(yōu)質(zhì)品牌學(xué)科，推進(jìn)醫(yī)學(xué)高水平建設(shè)，加快補(bǔ)齊專業(yè)短板，提升省域性中心醫(yī)院的診療能力，促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

1.3.2 績效考核促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員薪酬合理分配。當(dāng)前的績效考核不僅僅是體現(xiàn)對醫(yī)務(wù)人員的賞罰，而是以建設(shè)優(yōu)質(zhì)學(xué)科為導(dǎo)向的績效考核和績效工資分配方法，以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療行為、臨床操作難度、風(fēng)險程度和服務(wù)對象滿意度為主要內(nèi)容，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)工作者的績效考核，以優(yōu)績優(yōu)酬,兼顧公平，持續(xù)健康發(fā)展的運(yùn)營理念，共同調(diào)動員工積極性[11]，激勵醫(yī)務(wù)人員實(shí)施關(guān)鍵診療技術(shù)，推進(jìn)技術(shù)改革創(chuàng)新，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)務(wù)人員獲得感和幸福感，更好地滿足多元化社會需求。

1.4 績效管理的威脅(Treats,T)

1.4.1 各級公立醫(yī)院的功能定位尚未徹底分化。由于醫(yī)療資源分布不均以及傳統(tǒng)的就醫(yī)習(xí)慣，我國各級公立醫(yī)院的功能定位一直模糊不清，醫(yī)院層次間、綜合與?？崎g、區(qū)域間的醫(yī)學(xué)功能關(guān)系和分工尚不清楚，導(dǎo)致醫(yī)療資源重復(fù)配置、醫(yī)療機(jī)構(gòu)間功能錯位發(fā)展不清晰，甚至出現(xiàn)“大醫(yī)院看小病、而小醫(yī)院無病可看”的局面[12]。

1.4.2 政策導(dǎo)向給公立醫(yī)院績效管理的改革帶來挑戰(zhàn)。一方面，隨著分級診療體系的逐步建立，部分醫(yī)院尤其是一些技術(shù)能力弱、無特色優(yōu)勢的三級公立醫(yī)院病源自然減少，繼而導(dǎo)致其收入降低、資源利用率下降，醫(yī)院創(chuàng)收降低，醫(yī)護(hù)人員績效薪資水平降低，部分公立醫(yī)院必將面臨淘汰；另一方面，醫(yī)改的不斷深化進(jìn)一步加大公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員流動的自由度，加之取消藥品、耗材加成改變了醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)[13]，若公立醫(yī)院未采取及時有效的措施適應(yīng)新政策的變化，將無力開展績效運(yùn)營與管理。

1.4.3 民營機(jī)構(gòu)的涌現(xiàn)制約公立醫(yī)院的發(fā)展。近年來國家出臺一系列政策，鼓勵社會投資辦醫(yī)，新一批的民營醫(yī)院不斷涌現(xiàn)，它們中不少醫(yī)院的規(guī)模和三級公立醫(yī)院旗鼓相當(dāng)，民營醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)特色明顯，引進(jìn)人才方式、薪酬分配、績效考核等制度靈活，激勵效果明顯，服務(wù)更加細(xì)致，進(jìn)一步瓜分當(dāng)前有限的醫(yī)療市場[14]，使公立醫(yī)院的發(fā)展面臨著新的挑戰(zhàn)。民營醫(yī)院的績效管理更傾向于臨床一線醫(yī)護(hù)人員，較好的就醫(yī)環(huán)境與較高的報酬使公立醫(yī)院的高端人才跳槽或多點(diǎn)執(zhí)業(yè)于民營醫(yī)院，一定程度上影響公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和病源的分流。

2 績效管理的優(yōu)化策略

某院通過SWOT分析,在醫(yī)院績效管理的探索中,從4個方面著手,找到內(nèi)在要素與外在環(huán)境的契合點(diǎn)。

2.1 發(fā)揮優(yōu)勢，利用機(jī)遇 (SO戰(zhàn)略：增長性戰(zhàn)略)

公立醫(yī)院持續(xù)推進(jìn)績效管理改革，在促進(jìn)醫(yī)院快速發(fā)展的同時開展精細(xì)化績效管理，不僅可以進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理目標(biāo)，還可以細(xì)化醫(yī)院的成本控制管理，優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，提升運(yùn)營效率。以績效管理為抓手提升醫(yī)務(wù)人員薪資水平，讓一線醫(yī)護(hù)人員的勞動報酬與付出成正比，減輕其工作壓力，改善工作環(huán)境，注重醫(yī)務(wù)人員精神層面激勵，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升患者就醫(yī)體驗(yàn)，進(jìn)一步緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生，使個人發(fā)展戰(zhàn)略與醫(yī)院總體發(fā)展戰(zhàn)略相一致，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展。

2.2 利用機(jī)遇，克服劣勢(WO戰(zhàn)略：扭轉(zhuǎn)性戰(zhàn)略)

十四五期間，國家和政府對公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展高度重視，以績效考核為導(dǎo)向讓醫(yī)院從根本上擺脫對藥品、耗材等收入的依賴,減少過度的檢查檢驗(yàn)，減輕患者就醫(yī)壓力，改善病人就醫(yī)體驗(yàn)，促進(jìn)醫(yī)院公益性的回歸。優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員薪資結(jié)構(gòu)，增加基本工資所占比例，注意提高對人力資本的直接投入和完全補(bǔ)償，切斷醫(yī)務(wù)人員個人收入與業(yè)務(wù)收入之間的聯(lián)系[15]?？冃Э己梭w系的創(chuàng)建不是單一部門所能完成，它需要全員、全過程、全方位的落實(shí)，因此醫(yī)院需加強(qiáng)對職工的培訓(xùn)宣傳，自上而下，多部門聯(lián)動，定期舉辦績效管理會議，提升員工參與度，針對出現(xiàn)的問題進(jìn)行討論溝通，做到及時反饋，使績效管理工作在實(shí)施過程中的效能得以體現(xiàn)。

2.3 利用優(yōu)勢，避免威脅(ST戰(zhàn)略：多元化戰(zhàn)略)

通過有效的績效管理手段，循序漸進(jìn)提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，關(guān)注績效考核關(guān)鍵性指標(biāo)，公立醫(yī)院需進(jìn)一步明確發(fā)展定位，推進(jìn)分級診療體系構(gòu)建、區(qū)域醫(yī)療中心的落地。公立醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步堅守其社會屬性，在人民群眾中樹立良好的“品牌形象”，以更勝一籌的診療技術(shù)和更為優(yōu)質(zhì)的服務(wù)在日趨激烈的醫(yī)療市場環(huán)境取勝于民營醫(yī)院。

2.4 減少劣勢，避免威脅(WT戰(zhàn)略：防御性戰(zhàn)略)

從內(nèi)部管理方面：推進(jìn)公立醫(yī)院績效管理以問題為導(dǎo)向，在著力于病案首頁填寫質(zhì)量的基礎(chǔ)上，注重數(shù)據(jù)采集口徑的一致性，同時加強(qiáng)傳統(tǒng)病歷書寫基本功的提升，強(qiáng)化培訓(xùn)臨床醫(yī)生病歷規(guī)范書寫、臨床思維能力和專業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)；從外部條件方面：促進(jìn)社會各方面法律法規(guī)的建全，在市場準(zhǔn)入制度上創(chuàng)造一個公平良好的競爭環(huán)境，讓公立醫(yī)院和民營醫(yī)院在一個公平的環(huán)境下競爭[16]，讓競爭機(jī)制在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用上發(fā)揮積極的作用。

3 思考

本研究運(yùn)用SWOT分析法從4個維度對績效管理進(jìn)行深度剖析，論證合理科學(xué)的績效考核是推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)在動力[17]，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身發(fā)展規(guī)模和環(huán)境變化，動態(tài)調(diào)整醫(yī)院的績效管理實(shí)施策略。

3.1 醫(yī)院以績效考核為導(dǎo)向,明確未來發(fā)展定位

目前我國分級診療的政策規(guī)定各類公立醫(yī)院應(yīng)找準(zhǔn)自身定位，優(yōu)化服務(wù)學(xué)科，調(diào)整病種結(jié)構(gòu)，以績效管理為導(dǎo)向，堅持醫(yī)療公益性，調(diào)動積極主動性，指導(dǎo)各類公立醫(yī)院進(jìn)一步落實(shí)功能定位，持續(xù)提高診療業(yè)務(wù)能力技術(shù)水平和科研管理水平，以推動國家公立醫(yī)院綜合改革政策行之有效，構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)療管理體系，以進(jìn)一步適應(yīng)患者及家屬逐漸提高的健康需求。

3.2 醫(yī)院以績效考核為工具,優(yōu)化醫(yī)院薪酬制度

促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，人才是第一資源。醫(yī)療行業(yè)的屬性決定了臨床醫(yī)生培養(yǎng)周期長、職業(yè)風(fēng)險高、診療技術(shù)難度高，醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)超負(fù)荷工作的同時應(yīng)當(dāng)?shù)玫胶侠淼男匠旰蜕鐣J(rèn)可與尊重。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該打破當(dāng)前衛(wèi)生事業(yè)單位工資調(diào)控水平，合理確定、隨時調(diào)整醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平，構(gòu)建體現(xiàn)醫(yī)師崗位職責(zé)和知識價值的薪酬管理體系，為公立醫(yī)院留住和吸納更多的優(yōu)秀人才。

3.3 醫(yī)院以績效考核為基準(zhǔn),完善醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)評價

打破傳統(tǒng)“四唯”人才培養(yǎng)考評指標(biāo)，以臨床績效數(shù)據(jù)為考評基礎(chǔ)，建立健全適應(yīng)臨床崗位勝任力的醫(yī)護(hù)人員培養(yǎng)考核系統(tǒng)，加快培育復(fù)合型高端醫(yī)療人才，形成一支具備國際水準(zhǔn)的戰(zhàn)略人才、領(lǐng)軍人才的創(chuàng)新型隊伍，增強(qiáng)公立醫(yī)院的核心競爭力。