史又文，黃文娟，朱 銘

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科，江蘇 南京 210029)

0 引言

采用腹腔鏡腎部分切除術(Laparoscopic Partial Nephrectomy，LPN)手術治療腎良性腫瘤及臨床Tla期局限性腎腫瘤已經相當成熟，與開放性地根治性腎切除術、腎部分切除術相比，此手術方式在手術效果及術后腫瘤復發(fā)、轉移方面無明顯差異，但在術中出血量、創(chuàng)傷、術后并發(fā)癥等方面具有優(yōu)勢[1]。近年來，隨著醫(yī)療科技的飛速發(fā)展，腹腔鏡在臨床手術中的應用相當普及，LPN在腎臟腫瘤手術中的應用也越來越廣[2]。LPN通過使用血管夾阻斷腎動脈可獲得清晰的視野，便于鏡下操作和縫合創(chuàng)面，但此方式會導致一定程度的腎缺血再灌注損傷，縫合創(chuàng)面會損傷正常腎組織，造成術后早期繼發(fā)出血，進一步導致腎功能的損害。為了更好地保護腎功能，減少術后出血，需尋找LPN術后早期出血的原因[3]。本文就腹腔鏡下腎部分切除術后早期出血原因分析及處理方法進行探究，現(xiàn)將研究結果總結如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院收治的300例腹腔鏡下腎部分切除術患者，均于2019年2月—2021年2月期間收治，包括男性患者188例、女性患者112例，年齡18—76歲，平均年齡(45.53±4.27)歲；腫瘤直徑0.8～3.0 cm，平均(2.1±0.4)cm；腫瘤位置為腎上極106例、下極50例、中極144例。腫瘤復雜程度用R，E，N，A，L評分，評分為4～9分，平均(6.13±1.24)分；腫瘤臨床分期T1aM0N0 224例、T1bM0N0 76例。手術由3名主任醫(yī)師經腹膜后途徑完成。若術后72 h內發(fā)生出血，血常規(guī)檢測顯示血紅蛋白、血細胞比容下降，血壓下降明顯，需輸血或外科干預，則認為是術后早期出血，將術后早期出血的患者納入出血組，將未出現(xiàn)術后早期出血的患者納入未出血組。

納入標準：(1)均符合《中國泌尿外科疾病診斷指南(2014版)》中關于腹腔鏡下腎部分切除術的手術適應證；(2)患者知情此研究，并簽署知情同意書；(3)本研究通過南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準；(4)所有手術由3位經驗豐富的主任醫(yī)師進行；(5)腫瘤直徑<3 cm。排除標準：(1)近期做過其他泌尿系手術；(2)完全內生型腫瘤；(3)腫瘤與腎臟集合系統(tǒng)或腎竇的距離低于4 mm。

1.2 方法

所有患者做好術前相關檢查。麻醉后，取健側臥位，常規(guī)消毒鋪巾，于患側腋后線十二肋緣下作一長約1.5 cm左右的切口，用止血鉗鈍性分開肌層，進入腹膜后間隙，氣囊擴張出腹膜后間隙，于患側腋前線肋弓下置入12 mm Trocar，腋中線髂嵴上放置10 mm Trocar。遇到腫瘤無法完全暴露者，可加用患側腋中線肋緣下置入5 mm Trocar，用無損傷鉗調整腹膜或腎臟位置，充分暴露腫瘤，第一切口放置12 mm Trocar，髂嵴上Trocar接氣腹，氣腹壓設置為133.32 Pa。術后絕對臥床3～4 d，給予止血、補液、抗感染等對癥處理，從流食逐漸過渡至普食，下床活動后拔除導尿管，腎周引流管24 h內引流液體低于10 mL即可拔除，術后1月內不可進行重體力活動。

1.3 觀察指標

(1)300例患者臨床資料統(tǒng)計；(2)手術相關指標內容比較；(3)術后出血患者原因分析及處理；(4)兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 300例患者臨床資料統(tǒng)計

300例患者中，未出血組患者274例，出血組患者26例，兩組患者在年齡、性別、體質量指數(shù)、腫瘤位置、臨床分期、腫瘤直徑、熱缺血時間等方面無顯著差異，一般資料具有可比較意義(P>0.05)，如表1所示。

表1 300例患者臨床資料統(tǒng)計

2.2 手術相關指標比較

兩組患者術后住院時間、術后第1天引流量、手術時間、R，E，N，A，L評分比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，出血組的術中出血量明顯高于未出血組(P<0.05)，如表2所示。

表2 兩組手術相關指標對比

表2(續(xù))

2.3 術后出血原因分析及處理

26例術后24 h出血患者中，有10例患者腎臟腫瘤位于右腎上極腹側，術后24 h血壓降至11.33/6.93 kPa，血紅蛋白由術前的146 g/L降至91 g/L，輸血后血壓穩(wěn)定；有8例患者腎臟腫瘤位于右腎中部腹側，術后2 h內引流管引流出500 mL以上鮮紅色血性液體，患者出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀，經腎動脈造影術提示腎動脈3級分支假性動脈瘤形成，行選擇性血管栓塞術治療后出血停止；其余8例為雙腎腫瘤，術后4 h尿管引流新鮮血尿達800 mL以上，患者出現(xiàn)大汗、血壓下降、心慌等癥狀，予輸血等治療后立即行腎動脈造影，提示4級分支造影劑溢出，進行選擇性血管栓塞術治療。

2.4 術后并發(fā)癥

未出血組患者術后發(fā)生感染0例(0.00%)，漏尿2例(0.73%)，繼發(fā)性出血0例(0.00%)，總計并發(fā)癥發(fā)生2例(0.73%)；出血組患者術后發(fā)生感染2例(7.69%)，漏尿1例(3.85%)，繼發(fā)性出血1例(3.85%)，總計并發(fā)癥發(fā)生4例(15.38%)。與未出血組相比，出血組并發(fā)癥發(fā)生率明顯較高(P<0.05)，如表3所示。

表3 兩組術后并發(fā)癥對比(n，%)

3 結語

腎部分切除術是治療局限性腎腫瘤的首選治療方式，與根治性腎切除術相比可獲得相似的治療效果。隨著微創(chuàng)技術的進步，腹腔鏡腎部分切除術(LPN)日益完善，此術式可獲得前者相同的手術效果，但可以最大程度地保留腎實質和腎功能，還可降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。隨著LPN技術的成熟，越來越多的學者關注的不僅是LPN的治療效果，更關注如何在有效治療的基礎上降低并發(fā)癥，保護腎功能[4]。

由于腎臟內部血供豐富，無論是開放還是腹腔鏡下腎部分切除術，都需要阻斷腎動脈來控制術中出血，保證術野清晰[5]。對于腎腫瘤患者，熱缺血時間每延長1 min，術后隨訪出現(xiàn)急性腎損傷的風險就會增加6%，因此，并不存在絕對安全的熱缺血時間[6]。對于復雜的腎腫瘤，特別是內生性腎腫瘤，即便具有豐富的臨床經驗和高超的手術操作水平，要在規(guī)定的時間內完成手術難度也不小[7]。因此，專家開始探究如何在阻斷腎動脈后避免術后早期出血，減少對腎功能的進一步損傷。研究發(fā)現(xiàn),低溫可以減輕腎缺血再灌注損傷，臨床上應用降溫術，局部腎臟置入冰屑降溫或逆行輸尿管插管灌注低溫生理鹽水或經腎動脈灌注低溫鹽水等[8]。這些方法都可以有效保護腎功能，減少術后早期出血，但該技術操作很復雜，也會伴隨相關并發(fā)癥的風險，如出血、感染等。對于既往慢性腎臟病及合并其他疾病導致腎功能不全的患者，這些方法會降低患者的耐受性，即便是阻斷腎動脈時降溫術區(qū)，也有可能加重腎單位丟失。有研究表明，LPN術后引發(fā)腎功能不全的重要因素就是術后早期出血，早期出血加重了腎功能損傷。因此，若想改善腎臟腫瘤患者術后的腎功能，就必須降低術后早期出血的發(fā)生[9]。

零缺血技術相較于常規(guī)腎部分切除術，在防止術后早期出血方面有很大優(yōu)勢。有研究對15例腎腫瘤患者進行了此手術，術中對供給腎腫瘤各腎段血管進行高選擇性阻斷，使切除腫瘤范圍以外的腎組織處于零缺血狀態(tài)，術后未出血[10]。若想抑制出血，需阻斷腎門部位的血管，但若阻斷此血管，會對腎功能帶來一定的影響；為了更好地止血，需縫合腎臟實質創(chuàng)面，縫合創(chuàng)面可以有效止血，但創(chuàng)面會造成病灶周圍正常組織缺血，容易丟失腎單元而損傷腎功能[11]，也有專家采用免縫合技術來保留腎功能[12]。

本項研究結果顯示，部分患者術后24 h內的引流量超過500 mL,也有術后4 h尿管引流新鮮血尿異常增多，這些異?，F(xiàn)象均有助于發(fā)現(xiàn)早期出血患者，做好患者實驗室指標監(jiān)測，嚴密觀察患者的生命體征，特別是血壓、引流量等。

綜上所述，腹腔鏡下腎部分切除術后早期出血是常見的并發(fā)癥，嚴重的可危及患者生命，在行腹腔鏡下腎腫瘤切除術時需仔細操作，做好切口的縫合，加強病情監(jiān)測，若出現(xiàn)術后早期出血，積極進行輸血保守治療，必要時行選擇性血管栓塞術可有效保護腎功能，預防和減少術后早期出血。