余子鵬 江必武

(1 武昌工學(xué)院經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，武漢430065；2 武漢市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，武漢 430022)

“人民健康是民族昌盛和國家富強(qiáng)的重要標(biāo)志”，醫(yī)療事業(yè)是人民健康的必要保證。醫(yī)療發(fā)展包括醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)、醫(yī)療人才和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步。近幾十年來，我國醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展取得了較大的成功。1980—2020年間，我國醫(yī)療衛(wèi)生人員由735.5萬人增加到1 347.5萬人，增長(zhǎng)了0.83倍；每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員由2.9人增加到7.6人，增長(zhǎng)了1.62倍；醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)由1980年的218.4萬張?jiān)黾拥?021年的957萬張，增長(zhǎng)了3.38倍；每千人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位由2.19張?jiān)黾拥?.46張，增長(zhǎng)了1.95倍，醫(yī)療衛(wèi)生人員和設(shè)施均得到了極大的擴(kuò)充和改善。在1980—2020年，我國人均衛(wèi)生費(fèi)用由14.51元增加到5 112.34元，按照名義價(jià)格增長(zhǎng)了351.3倍，按不變價(jià)增長(zhǎng)了55.2倍。因此，我國居民醫(yī)療需求得到較大滿足，且居民醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度較快。

醫(yī)療費(fèi)用是維護(hù)身體健康而進(jìn)行的治療或預(yù)防性支出，受多種因素影響。相關(guān)文獻(xiàn)主要集中在研究區(qū)域間醫(yī)療支出的差異性及其影響因素。首先，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療支出差異的根源在于公共資金都集中使用在城市醫(yī)療部門[1]，區(qū)域內(nèi)居民醫(yī)療支出的增加及不平等性主要源于居民收入差異和醫(yī)療價(jià)格[2-3]。其次，居民醫(yī)療支出及其不平等性影響因素，從微觀視角，有疾病嚴(yán)重程度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平、醫(yī)療資源可及性、就醫(yī)偏好、居住地及家庭經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療費(fèi)用及其支付方式等因素[4-5]；從宏觀視角，收入水平、環(huán)境質(zhì)量[6]、消費(fèi)金融及醫(yī)療保險(xiǎn)等影響醫(yī)療支出及不平等性[7-9]。

現(xiàn)有文獻(xiàn)分析醫(yī)療支出差異及影響因素，為后續(xù)研究提供理論和方法借鑒。醫(yī)藥科技投入和產(chǎn)業(yè)發(fā)展等影響我國醫(yī)療領(lǐng)域自主性和全民健康安全，是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域供給側(cè)因素，現(xiàn)有文獻(xiàn)卻較少分析它們對(duì)居民醫(yī)療支出影響。新冠肺炎疫情促使人們意識(shí)到，醫(yī)療安全必須掌握在自己手里，醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展和醫(yī)藥科技投入是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療安全、提供價(jià)廉物美醫(yī)療服務(wù)的重要手段，在新時(shí)代，研究我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和醫(yī)藥科技投入對(duì)居民醫(yī)療支出的影響具有現(xiàn)實(shí)意義。

1 理論分析及模型構(gòu)建

醫(yī)療支出的影響因素可分為需求和供給兩個(gè)方面。其中，居民收入、健康素質(zhì)、保險(xiǎn)等因素影響居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求，醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)護(hù)人員、公共醫(yī)療制度等影響醫(yī)療服務(wù)供給。醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和醫(yī)療科技的進(jìn)步有效改善醫(yī)療的供給側(cè)，通過提升醫(yī)藥、醫(yī)療器材質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平，增加醫(yī)服務(wù)供給能力，抑制醫(yī)藥、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格惡性上漲等手段，影響醫(yī)療支出。其他影響因素作為控制變量引入分析。

醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)包括醫(yī)用藥品和醫(yī)療所用器材，是醫(yī)療活動(dòng)的重要工具，醫(yī)藥和醫(yī)用器材的來源及其供給質(zhì)量決定其價(jià)格，并直接影響藥品和器材的成本。醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)技術(shù)發(fā)展水平、產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)決定醫(yī)藥及器材來源渠道與供給格局，確定醫(yī)療服務(wù)供給規(guī)模和質(zhì)量，影響居民接受醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和費(fèi)用，因此，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展在深層次上影響居民的醫(yī)療支出水平。如果本國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)合理，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)有效，技術(shù)發(fā)展水平相對(duì)較高，絕大多數(shù)醫(yī)藥和器材能夠高質(zhì)量、動(dòng)態(tài)地滿足國內(nèi)需要，進(jìn)口醫(yī)藥器材會(huì)相對(duì)減少，醫(yī)藥器材價(jià)格性價(jià)比逐漸提高，降低居民醫(yī)療支出或者抑制醫(yī)療支出增長(zhǎng)速度；反之，如果本國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)競(jìng)爭(zhēng)無序，市場(chǎng)結(jié)構(gòu)不當(dāng)，國內(nèi)醫(yī)藥和器材發(fā)展水平降低，難以高效滿足國內(nèi)需求，許多醫(yī)藥和醫(yī)療器材依賴國外進(jìn)口輸入，進(jìn)口醫(yī)藥及器材比例較大且價(jià)格更高，則推升醫(yī)療價(jià)格和居民醫(yī)療支出。

醫(yī)療科技投入促進(jìn)科技人員對(duì)醫(yī)藥和器材技術(shù)研究，改善醫(yī)療器材功能和技術(shù)水平，加深對(duì)疑難疾病及其變化的認(rèn)識(shí)，培訓(xùn)醫(yī)療人員，提升醫(yī)療人員治療技術(shù)，提高疾病的治療效果。醫(yī)療科技投入和進(jìn)步對(duì)醫(yī)療支出影響表現(xiàn)為：首先，醫(yī)療科技投入可以研發(fā)新的有效藥物，增加醫(yī)療治理藥物的選擇，降低藥物的價(jià)格，從而降低居民的醫(yī)療支出。其次，醫(yī)療科技投入改善現(xiàn)有醫(yī)療器材技術(shù)功能或研發(fā)新的高效器材，提高診斷準(zhǔn)確率和治療效果，有利于降低達(dá)到既定效果的治療成本和費(fèi)用。因此，醫(yī)療科技投入從在整體上是可以降低醫(yī)療支出或者說抑制醫(yī)療支出快速增長(zhǎng)的。

影響醫(yī)療支出的其他因素有收入水平、居民身體健康素質(zhì)、居住環(huán)境、保險(xiǎn)制度等影響需求，醫(yī)療資源建設(shè)、公共醫(yī)療投入等是影響供給的因素，具體作用機(jī)理如下：在居民健康素質(zhì)一定的情況下，收入提升有利于保證居民醫(yī)療需求，促進(jìn)居民尋求較多的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療支出增加。居民健康素質(zhì)越好，則居民對(duì)醫(yī)療需求則越低，則醫(yī)療支出會(huì)越少。居民環(huán)境改善會(huì)減少居民醫(yī)療支出，反之增加居民醫(yī)療支出。保險(xiǎn)制度影響居民醫(yī)療支出自付比例，實(shí)行保險(xiǎn)制度將增加醫(yī)療支出總額度，但合理的醫(yī)療保險(xiǎn)制度可能促使居民及時(shí)就醫(yī)，將疾病診治在初期和增加保健常識(shí)，避免疾病惡化，也有利于減少醫(yī)療支出。在一定程度上，醫(yī)療衛(wèi)生人員、醫(yī)療設(shè)施等資源充裕，提高醫(yī)療供給能力，有利于滿足居民醫(yī)療需求，抑制醫(yī)療支出價(jià)格過快上升；但是，若醫(yī)療管理質(zhì)量不善，醫(yī)療領(lǐng)域競(jìng)爭(zhēng)非有效，醫(yī)療資源效率不高，形成較高的壟斷定價(jià)，也可能增加居民醫(yī)療支出成本。公共衛(wèi)生投入越多，則居民的醫(yī)療意識(shí)越高，對(duì)疾病的預(yù)防力度越強(qiáng)，則居民醫(yī)療支出就越少。因此，綜合上述分析，可以認(rèn)為居民平均醫(yī)療支出受到醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)、醫(yī)療科技投入等供求因素的影響，計(jì)算公式為：

MEP=f(MS,MT;Z)

(1)

2 實(shí)證分析

首先分析居民醫(yī)療支出等主要指標(biāo)變量變化，再運(yùn)用式(1)對(duì)應(yīng)的計(jì)量模型，分析居民醫(yī)療支出的各影響因素的作用方向與影響力大小，并檢驗(yàn)上述理論分析所形成推論結(jié)論的真?zhèn)巍?/p>

2.1 我國衛(wèi)生費(fèi)用現(xiàn)狀分析

在1990—2020年間，我國衛(wèi)生總費(fèi)用從747.39億元增長(zhǎng)到7.22萬億元，按名義價(jià)格增長(zhǎng)了95.57倍，按可比價(jià)格計(jì)，增長(zhǎng)了29.44倍；人均衛(wèi)生費(fèi)用由1990年的65.37元增長(zhǎng)為2020年的5 112.34元，按照名義價(jià)格計(jì)，增長(zhǎng)了77.21倍，若按照可比價(jià)計(jì)，增長(zhǎng)了23.65倍；人均醫(yī)療保健支出由1990年的20.74元增長(zhǎng)為2021年的2 115元，按名義價(jià)格計(jì)，增長(zhǎng)了100.98倍，按可比價(jià)增長(zhǎng)30.86倍；我國人均國民收入由1990年的0.165 5萬元增長(zhǎng)到2021年的8.10萬元，按可比價(jià)計(jì)僅增長(zhǎng)14.29倍?？梢?，我國總衛(wèi)生費(fèi)用、人均衛(wèi)生費(fèi)用、人均醫(yī)療保健支出的增長(zhǎng)倍數(shù)遠(yuǎn)高于人均國民收入增長(zhǎng)倍數(shù)。

2.2 主要解釋因素變量的分析

在2000—2020年間，根據(jù)《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)，我國規(guī)模上醫(yī)藥企業(yè)主營收入總值由2000年的1 627.48億元增長(zhǎng)到2020年25 053.6億元，其中，同期的大中型醫(yī)藥企業(yè)主營收入由1 069億元增長(zhǎng)到17 396.8億元，按名義價(jià)格計(jì)，分別增長(zhǎng)了14.39倍和15.27倍。以儀器儀表產(chǎn)業(yè)表示我國醫(yī)療設(shè)備產(chǎn)業(yè)發(fā)展?fàn)顩r，在2000—2020年間，我國規(guī)模上儀器儀表企業(yè)主營收入由849.59億元增長(zhǎng)到8 188.4億元，大中型儀器儀表企業(yè)主營收入由397.07億元增長(zhǎng)到4 164.3億元，按名義價(jià)格分別增長(zhǎng)了8.64倍和9.49倍。

在1999—2020年間，我國進(jìn)口醫(yī)藥總金額由821百萬美元增長(zhǎng)到369.82億美元，進(jìn)口醫(yī)用器材由7 734百萬美元增長(zhǎng)到594.26億美元，分別增長(zhǎng)了44.05倍和6.68倍；同時(shí)，出口醫(yī)藥總金額由16.79億美元增長(zhǎng)到219.65億美元，出口醫(yī)用器材由133.68億美元增長(zhǎng)到2 780.54億美元，分別增長(zhǎng)了12.08倍和19.80倍。近年來，醫(yī)藥進(jìn)口金額遠(yuǎn)超過醫(yī)藥出口金額，且醫(yī)藥進(jìn)口增長(zhǎng)速度大大超過出口增長(zhǎng)速度。根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)，在2000—2019年間，我國規(guī)模上醫(yī)藥企業(yè)研發(fā)投入經(jīng)費(fèi)由139.20億元增長(zhǎng)到784.59億元，僅增長(zhǎng)4.64倍。

2.3 我國醫(yī)療費(fèi)用的影響因素分析

根據(jù)理論分析可得到對(duì)應(yīng)的計(jì)量模型，公式為：

MEP=α+β×MS+γ×MT+φ×Z+μ

(2)

式(2)中，α為常數(shù)項(xiàng)，β、γ分別為醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)、醫(yī)藥科技變量的系數(shù)向量，φ為控制變量的系數(shù)向量，μ為隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)。

以1980年為基期，以歷年價(jià)格折算指數(shù)，對(duì)2000—2020年間所有價(jià)值變量進(jìn)行可比性處理。在求解回歸模型之前，檢驗(yàn)所有時(shí)間數(shù)據(jù)系列進(jìn)行平穩(wěn)性處理，將非平穩(wěn)系列取對(duì)數(shù)后得到的系列都變?yōu)槠椒€(wěn)系列?；貧w分析方程結(jié)果見表1。

表1 人均衛(wèi)生費(fèi)用和人均醫(yī)療保健費(fèi)用影響因素分析

實(shí)證分析發(fā)現(xiàn)：醫(yī)藥科技投入、環(huán)境保護(hù)投資、每萬人衛(wèi)生人員數(shù)、合作醫(yī)療參保率對(duì)人均衛(wèi)生費(fèi)用、人均醫(yī)療保健支出增長(zhǎng)速度均呈顯著的負(fù)向效應(yīng)，其中，醫(yī)藥科技投入的效應(yīng)最高。醫(yī)藥大中企業(yè)收入與規(guī)模上企業(yè)收入的比例對(duì)人均衛(wèi)生費(fèi)用有負(fù)向抑制作用。醫(yī)藥進(jìn)口驗(yàn)證了理論分析的推導(dǎo)。

人均國民額、每萬人醫(yī)療床位數(shù)對(duì)人均衛(wèi)生費(fèi)用、人均醫(yī)療保健支出有正向影響，大中醫(yī)藥企業(yè)收入對(duì)人均衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)速度呈正向作用，其中，醫(yī)藥進(jìn)口金額的正向影響最大。實(shí)證分析結(jié)果顯示收入、醫(yī)藥及器材出口、醫(yī)療器材進(jìn)口金額等對(duì)人均衛(wèi)生費(fèi)用、人均醫(yī)療保健支出的增速無顯著影響。規(guī)模上、大中醫(yī)藥企業(yè)及醫(yī)療器材企業(yè)主營收入以及大中醫(yī)藥企業(yè)與規(guī)模上企業(yè)收入比例對(duì)人均醫(yī)療保健支出增長(zhǎng)速度無顯著影響。

3 促進(jìn)我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，減緩衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)的對(duì)策

歸納上文分析可知，在1980—2020年間，我國醫(yī)療事業(yè)得到了巨大的發(fā)展，居民醫(yī)療服務(wù)水平顯著提高，但是醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)速度過快，按名義價(jià)格計(jì)，我國衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)了502.91倍，人均衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)了351.33倍；在1990—2020年間，人均衛(wèi)生費(fèi)用和醫(yī)療保健支出分別增長(zhǎng)77.21倍和100.99倍。國家和居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重迅速，必須促進(jìn)本國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和科技進(jìn)步。

醫(yī)藥科技投入提高顯著地減少了人均衛(wèi)生費(fèi)用、人均醫(yī)療保健支出的增長(zhǎng)，醫(yī)藥大中企業(yè)集中度相對(duì)提高，有利于醫(yī)藥企業(yè)科技創(chuàng)新產(chǎn)生的新醫(yī)藥產(chǎn)品和器材，可以減緩人均衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)，衛(wèi)生人員數(shù)量增加，對(duì)人均衛(wèi)生費(fèi)用、人均醫(yī)療保健支出增長(zhǎng)形成抑制效應(yīng)。環(huán)境保護(hù)投資提高，減少排放和改善環(huán)境，極大地減少了居民生病就醫(yī)支出，顯著地抑制了人均衛(wèi)生費(fèi)用和人均醫(yī)療保健支出。醫(yī)藥進(jìn)口金額攀升促使人均衛(wèi)生費(fèi)用、人均醫(yī)療保健支出上升。人均衛(wèi)生人員數(shù)對(duì)人均衛(wèi)生費(fèi)用、人均醫(yī)療保健支出產(chǎn)生負(fù)向效應(yīng)，但醫(yī)藥進(jìn)口、醫(yī)療床位數(shù)對(duì)人均衛(wèi)生費(fèi)用、人均醫(yī)療保健支出產(chǎn)生正向作用。國內(nèi)規(guī)模上、大中醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療器材企業(yè)的產(chǎn)出對(duì)人均醫(yī)療保健支出的影響不顯著。

為進(jìn)一步促進(jìn)我國醫(yī)療服務(wù)水平，同時(shí)減緩我國衛(wèi)生費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，提出5點(diǎn)建議。

第一，加強(qiáng)我國醫(yī)藥、醫(yī)療器材等領(lǐng)域的科技創(chuàng)新投入，努力減少昂貴的醫(yī)藥和器材進(jìn)口。國家醫(yī)藥管理部門通過信息分析，動(dòng)態(tài)提出重要的醫(yī)藥、器材等研發(fā)清單，指導(dǎo)和加強(qiáng)醫(yī)藥、醫(yī)療器材的研發(fā)，優(yōu)化新藥上市審批政策[10]，一方面可以增加國內(nèi)醫(yī)藥、器材的供給，提高國內(nèi)醫(yī)藥質(zhì)量和治理效果，在保證醫(yī)療效果的基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)醫(yī)生積極使用國內(nèi)同類醫(yī)藥和醫(yī)療器材，促進(jìn)我國醫(yī)藥領(lǐng)域研產(chǎn)用融合，抑制醫(yī)藥和器材價(jià)格快速上升；另一方面，創(chuàng)新產(chǎn)出新的醫(yī)藥、器材，可以打破進(jìn)口產(chǎn)品的壟斷，特別是降低進(jìn)口同類藥品、器材的價(jià)格，有利于降低人均衛(wèi)生費(fèi)用和人均醫(yī)療保健支出。

第二，培育良好的醫(yī)、藥運(yùn)營生態(tài)，合理規(guī)范醫(yī)藥、器材行業(yè)運(yùn)營，形成有效的產(chǎn)業(yè)競(jìng)爭(zhēng)格局。由于醫(yī)藥、器材研發(fā)投資額度大、時(shí)間長(zhǎng)，借助財(cái)稅政策，鼓勵(lì)適度的醫(yī)藥、醫(yī)療器材行業(yè)集中度，防止醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)規(guī)模壟斷，形成有效的競(jìng)爭(zhēng)局面，研發(fā)、試驗(yàn)、試制與生產(chǎn)環(huán)節(jié)合理分離，增強(qiáng)企業(yè)研發(fā)投入能力和研發(fā)產(chǎn)出能力，維持醫(yī)藥企業(yè)經(jīng)營規(guī)模和營利水平，加強(qiáng)醫(yī)藥銷售環(huán)節(jié)規(guī)范化，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)、器材行業(yè)良性循環(huán)發(fā)展。

第三，加強(qiáng)進(jìn)口醫(yī)藥的招標(biāo)采購管理，適度降低進(jìn)口醫(yī)藥、器材的價(jià)格。我國人口眾多，市場(chǎng)廣闊，醫(yī)藥、器材的需求量大，國家和省級(jí)醫(yī)藥管理機(jī)構(gòu)，積極聯(lián)系由研發(fā)、生產(chǎn)廠商、醫(yī)院等組成醫(yī)藥協(xié)會(huì)，加強(qiáng)收集、分析和發(fā)布國內(nèi)外信息，精心組織國際醫(yī)藥、器材的采購，依靠購買量大的優(yōu)勢(shì)，在保證醫(yī)藥、器材質(zhì)量的基礎(chǔ)上，適度降低進(jìn)口醫(yī)藥、器材的價(jià)格。

第四，加大環(huán)境保護(hù)投資，實(shí)施綠水青山工程，優(yōu)化居民生活運(yùn)動(dòng)環(huán)境。自然環(huán)境優(yōu)化極大地改善了人民的生活環(huán)境，增加居民健身運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所、綠道，確保人們身體健康維持在較好的狀況，減少居民生病、就醫(yī)的概率，極大地降低人均衛(wèi)生費(fèi)用和人均醫(yī)療保健支出。

第五，優(yōu)化合作醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制，健全醫(yī)療資源配置，梳理醫(yī)患流程，提高醫(yī)療資源效率。我國衛(wèi)生人員數(shù)量和質(zhì)量有序提升，極大地降低人均衛(wèi)生費(fèi)用和醫(yī)藥保健支出，但是醫(yī)療床位數(shù)增加卻提高了人均衛(wèi)生費(fèi)用，建議優(yōu)化合作醫(yī)療制度，實(shí)行城鄉(xiāng)醫(yī)療系統(tǒng)化管理，合理流動(dòng)醫(yī)生及患者，提升床位等醫(yī)療資源配置效率，保障人民看病就醫(yī)服務(wù)質(zhì)量，鼓勵(lì)預(yù)防檢查、提倡及時(shí)就醫(yī)，減少大病發(fā)生率，防范過度醫(yī)療，降低衛(wèi)生費(fèi)用和醫(yī)療保健支出增速。