姬響華，耿憲杰，李華冰

(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院/河南省兒童醫(yī)院/鄭州兒童醫(yī)院 普通外科，河南 鄭州 450018)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，在圍手術(shù)期實施各項優(yōu)化措施，以促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)[1]。ERAS采取精準(zhǔn)、微創(chuàng)手術(shù)與控制損傷等方式，保障手術(shù)質(zhì)量為前提，最大程度地保護(hù)組織避免損傷，減少術(shù)中出血，結(jié)合早期恢復(fù)飲食與活動訓(xùn)練等系列措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短術(shù)后住院時間，減少治療費用[2-3]。ERAS理念現(xiàn)已在胃腸外科中有效應(yīng)用，與此同時，其優(yōu)勢也在膽道外科臨床實踐中逐漸顯現(xiàn)[4]。Todani Ⅰ型先天性膽道擴張癥又稱為先天性膽總管囊腫，為膽道外科常見病。該疾病可見于肝內(nèi)外膽管任意位置，多在兒童期發(fā)病，患兒人數(shù)約占80%[5]。現(xiàn)階段，隨著腹腔鏡技術(shù)日趨完善，腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)已成為臨床治療該疾病的主流術(shù)式，圍手術(shù)期護(hù)理健康教育則成為促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵[6]。ERAS理念下，通過多學(xué)科協(xié)作方式構(gòu)建圍手術(shù)期路徑式多元化護(hù)理健康教育，使護(hù)理模式有序化、規(guī)范化，可提高護(hù)理預(yù)見性、提升護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時間以及醫(yī)療成本。目前，ERAS理念下路徑式多元化健康教育應(yīng)用于腹腔鏡膽總管囊腫術(shù)患兒的效果研究報道較為少見。本研究選取60例先天性膽總管囊腫患兒，旨在探討ERAS理念下路徑式多元化健康教育在腹腔鏡膽總管囊腫術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年6月至2021年9月鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院收治的60例先天性膽總管囊腫患兒，按隨機數(shù)字表分對照組(30例)與觀察組(30例)。對照組：男11例，女19例；年齡1～11(4.63±1.90)歲；合并膽管炎7例，胰腺炎3例；囊腫最大橫徑3～7(4.70±1.12)cm；Ⅰ型25例，Ⅳ型5例。觀察組：男9例，女21例；年齡2～12(4.93±1.89)歲；合并膽管炎9例，胰腺炎2例；囊腫最大橫徑2～8(4.83±1.42)cm；Ⅰ型23例，Ⅳ型7例。兩組上述一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡1～12歲；(2)經(jīng)B超、CT與MRCP檢查等明確診斷為先天性膽總管囊腫；(3)凝血功能檢查提示正常；(4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往上腹部手術(shù)史；(2)有手術(shù)禁忌證；(3)對二氧化碳?xì)飧篃o法耐受。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)過程中需行肝管成型；(2)手術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重疾病，不適用ERAS方案。

1.3 研究方法兩組患兒均接受手術(shù)治療，手術(shù)方案為3D腹腔鏡膽總管囊腫切除與肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。對照組采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理方案，給予患者院前、術(shù)前、術(shù)后常規(guī)護(hù)理措施。術(shù)前給予ERAS相關(guān)健康宣教，術(shù)前晚與術(shù)前應(yīng)用開塞露做好腸道準(zhǔn)備，術(shù)前禁食，術(shù)前2 h內(nèi)可飲用糖水或能量飲料。手術(shù)過程中，嚴(yán)格執(zhí)行保溫、液量管理、麻醉深度監(jiān)測、肌松以及肺保護(hù)性機械通氣等措施，嚴(yán)格控制吸入氧濃度。術(shù)后遵醫(yī)囑按時給予多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)行液體管理；留置腹腔引流管，術(shù)后2～4 d拔管，拔管前檢測引流液淀粉酶，拔管無特殊不適即可開始少量飲水，術(shù)后24 h可進(jìn)食流質(zhì)；術(shù)后第1天鼓勵患兒下床活動。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，給予患者ERAS理念下路徑式多元化健康教育。成立路徑式多元化健康教育小組，合理分工，明確責(zé)任。檢索查閱ERAS理念以及腹腔鏡膽總管囊腫切除的相關(guān)知識與注意事項，設(shè)立ERAS專職護(hù)士。小組成員就腹腔鏡膽總管囊腫切除圍手術(shù)期健康教育，展開集體討論、歸納并作出總結(jié)，依據(jù)院前-術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后1～5 d時間先后順序，設(shè)計路徑式多元化健康教育方案，并在實施過程中及時發(fā)現(xiàn)問題，及時調(diào)整完善多元化健康教育內(nèi)容。相關(guān)健康宣教內(nèi)容應(yīng)考量不同文化背景的理解不同，盡量做到通俗易懂，確保每位患者及家屬對于所宣教內(nèi)容都能夠明確掌握。圍手術(shù)期及康復(fù)過程中，對患兒家屬進(jìn)行健康宣教，每項內(nèi)容對應(yīng)三級評價等級(有掌握、了解、未了解)，ERAS 護(hù)士及時對患兒家屬做出評價，反復(fù)宣教至掌握為止。

1.4 觀察指標(biāo)(1)圍手術(shù)期指標(biāo)。記錄患兒手術(shù)進(jìn)行時間、手術(shù)過程中出血量、首次飲水時間、腹腔引流管拔除時間以及住院時間、住院費用。(2)患兒家屬負(fù)面情緒評價。于干預(yù)前后采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)與抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)評價患兒家屬負(fù)面情緒狀態(tài)。兩量表得分越高，提示負(fù)面情緒程度越嚴(yán)重。(3)并發(fā)癥情況。記錄患兒術(shù)后護(hù)理過程中并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)兩組患兒手術(shù)時間以及術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患兒首次飲水、引流拔管、術(shù)后住院時間短于對照組，住院費用少于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 家屬負(fù)面情緒干預(yù)前，兩組家屬SAS、SDS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后，兩組SAS、SDS評分下降(P<0.05)，且觀察組SAS、SDS評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒家屬負(fù)面情緒比較分)

2.3 并發(fā)癥情況觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

先天性膽道擴張癥好發(fā)于膽總管，目前病因還未明晰[7]。Ⅰ型(先天性膽總管囊腫)最為常見，兒童期發(fā)病較多[8]。該疾病可經(jīng)腹部B超、CT以及MRCP等檢查明確診斷，確診后應(yīng)盡早及時行手術(shù)治療，隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展與完善，腹腔鏡下膽總管囊腫切除術(shù)與肝腸Roux-en-Y吻合已經(jīng)成為先天性膽總管囊腫患兒臨床治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[9]。圍手術(shù)期護(hù)理健康教育則在促進(jìn)腹腔鏡膽總管術(shù)患兒術(shù)后康復(fù)、預(yù)后改善中起著關(guān)鍵性作用。

ERAS理念已在我國得到認(rèn)可，且發(fā)展迅速，已制定了成人胃腸、肝膽胰等外科領(lǐng)域的多項專家共識，然而，國內(nèi)ERAS理念應(yīng)用在小兒外科卻十分有限，尤其是膽總管囊腫外科領(lǐng)域，ERAS理念應(yīng)用極為匱乏[10]。如何全面理解ERAS內(nèi)涵，并將其貫徹應(yīng)用于小兒膽總管囊腫圍手術(shù)期，對促進(jìn)術(shù)后康復(fù)、縮短住院時間、改善患兒預(yù)后具有重要臨床意義及價值。本研究選取60例先天性膽總管囊腫患兒，探討ERAS理念下路徑式多元化健康教育應(yīng)用于腹腔鏡膽總管囊腫術(shù)圍手術(shù)期的臨床效果。研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時間以及術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但觀察組患兒首次飲水、引流拔管、術(shù)后住院時間短于對照組，住院費用少于對照組，且干預(yù)后觀察組患兒家屬負(fù)面情緒得分低于對照組，提示ERAS理念下路徑式多元化健康教育相較于常規(guī)圍手術(shù)期處理措施應(yīng)用于腹腔鏡膽總管囊腫術(shù)患兒圍手術(shù)期效果較好，能夠促進(jìn)患兒恢復(fù)，加快康復(fù)進(jìn)程，縮短住院時間，利于緩解家屬負(fù)面情緒，不但減少了患兒家庭治療費用，還可節(jié)省醫(yī)療成本。王文兒等[11]研究表明，膽總管囊腫腹腔鏡切除術(shù)較為復(fù)雜，ERAS在圍手術(shù)期應(yīng)用，能夠提前通過與家屬做好溝通與宣教，取得家屬對ERAS實施中各個細(xì)節(jié)的理解與配合，并建立起正確療效預(yù)期。另有研究發(fā)現(xiàn)，縮短禁食時間，術(shù)前2 h口服含能量飲料能夠緩解患兒饑餓感，患兒哭鬧情況有所緩解，更利于減輕家屬焦慮[12]。本研究觀察組實施ERAS理念下多元化健康教育方案，通過構(gòu)建路徑式護(hù)理健康教育，將宣教內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，確保護(hù)理人員宣教時內(nèi)容的完整性，并對宣教對象接受效果進(jìn)行評價，針對不同受教育程度患兒家屬，反復(fù)宣教至掌握為止，患兒家屬焦慮及抑郁等負(fù)面情緒能夠更好地得到緩解，同時在對疾病及恢復(fù)有足夠認(rèn)知前提下，患兒家屬能夠更好與護(hù)理人員相互配合，主動參與到患兒圍手術(shù)期恢復(fù)過程中，有利于提高患兒圍手術(shù)期生活質(zhì)量，進(jìn)而改善患兒預(yù)后。張英等[13]通過構(gòu)建ERAS理念下護(hù)理健康教育路徑，將其應(yīng)用于腹腔鏡肝葉切除圍手術(shù)期，發(fā)現(xiàn)能夠明顯降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，與上述研究結(jié)論較為一致，提示ERAS理念下路徑式多元化健康教育應(yīng)用于腹腔鏡膽總管囊腫術(shù)圍手術(shù)期，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上，ERAS理念下路徑式多元化健康教育應(yīng)用于腹腔鏡膽總管囊腫術(shù)圍手術(shù)期，可促進(jìn)患兒恢復(fù)，縮短住院時間，減少住院費用，在減少并發(fā)癥上有積極作用。