楊平，胡軍輝，羅珊珊，白傳威

[河南(鄭州)中匯心血管病醫(yī)院 心內(nèi)二科，河南 鄭州 450000]

目前心力衰竭急性發(fā)作期及慢性穩(wěn)定期的治療已有國際公認的治療指南，因心力衰竭死亡的患者在心血管疾病所導致的死亡患者中占比較大，因此，仍需改進治療方法以提高患者的生活質(zhì)量，改善預后。近年有研究表明，康復運動結合藥物治療可以提高心力衰竭患者的生活質(zhì)量，改善預后，降低患者的再入院率和病死率[1-3]。本研究選取60例心力衰竭患者作為研究對象，旨在觀察在一般治療的基礎上加用根據(jù)患者具體情況制定的心臟康復治療措施在慢性心力衰竭患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取河南(鄭州)中匯心血管病醫(yī)院心內(nèi)二科2019年2月至2021年9月收治的60例慢性心力衰竭患者作為研究對象?；颊呔?012年歐洲心臟病學會心力衰竭診斷和治療指南[4]。按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組30例。觀察組男18例，女12例；年齡45～72(60.73±4.55)歲；病程3～5(4.08±0.85)a；紐約心臟協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級Ⅱ級17例，Ⅲ級13例；第1 s用力呼氣容積/預測值為73%～85%(78.24±2.76)%。對照組男16例，女14例；年齡46～73(61.22±4.86)歲；病程3～6(4.12±0.97)a；NYHA心功能分級Ⅱ級19例，Ⅲ級11例；第1 s用力呼氣容積/預測值為71%～87%(78.33±2.82)%。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)河南(鄭州)中匯心血管病醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?。

1.2 選取標準(1)納入標準：①NYHA分級Ⅱ～Ⅲ級；②病情穩(wěn)定超過1個月；③認知及表達能力正常。(2)排除標準：①嚴重的心律失常、心肌梗死、心肌病、心包炎等其他心臟疾??；②其他器官存在嚴重功能障礙；③肺炎等感染性疾病。

1.3 治療方法

1.3.1基礎治療 按照2012年歐洲心臟病學會心力衰竭診斷和治療指南[4]，對照組和觀察組患者血壓控制在140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa)以內(nèi)，均接受低流量氧氣吸入、強心、利尿、改善心肌代謝等治療，療程為1個月。

1.3.2對照組 接受常規(guī)治療方案，藥物治療為主，其他一般治療為輔，包括指導患者進行自主訓練、規(guī)范自身飲食方式、保證充足睡眠、限制入水量等。

1.3.3觀察組 在對照組的基礎上增加心臟康復治療。(1)首先對患者進行心臟康復前評估，包括睡眠評估、二便評估、營養(yǎng)評估、煙草依賴評估、焦慮抑郁評估、生活質(zhì)量評估、運動風險篩查評估以及運動能力評估等，同時進行體外反搏禁忌證排查。(2)完善各項評估后，臨床醫(yī)生和康復治療師根據(jù)評估情況制定個體化康復治療方案，包括運動處方、營養(yǎng)處方、戒煙處方、心理處方(包括睡眠干預)、體外反搏治療及中醫(yī)中藥處方等。治療前后測量患者生命體征，維持其水電解質(zhì)的平衡，以保證康復治療的安全進行。其中運動方式由康復治療師結合患者年齡、性別、心肺運動功能狀態(tài)、運動器官功能水平以及患者日常運動習慣和興趣制定。主要包括常規(guī)有氧運動(慢走、臥式或立式自行車、八段錦、太極拳、康復健身操、彈力帶等)及適當抗阻運動(功率自行車、啞鈴等器械運動等)。(3)隨著患者心肺運動功能狀態(tài)好轉(zhuǎn)，康復治療師需及時調(diào)整治療方案，合理掌握運動的時長和強度。運動前，詳細講解運動的強度、方式、時間、注意事項、可能出現(xiàn)的意外和風險等。訓練時全程監(jiān)測患者生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)胸悶、胸痛、心悸、面色蒼白等異常表現(xiàn)，立即報告醫(yī)生處理。具體流程見表1。

表1 慢性心力衰竭患者1個月心臟康復臨床流程

1.4 觀察指標

1.4.1心率變異性(heart rate variability，HRV) 治療前后，使用動態(tài)心電圖工作站(型號RAC-3003)進行HRV檢查。測量患者治療前后相鄰兩個竇性R-R間期差值大于50 ms的心搏數(shù)占比(percentage of adjacent NN intervals that differ from each other by more than 50 ms，PNN50)、相近竇性RR間期差值均方根(root mean square of successive differences，RMSSD)、24 h所有竇性RR間期標準差(the standard deviation of normal-to-nomal intervals，SDNN)、24 h內(nèi)5 min正常RR間期平均值標準差(the standard deviation of the average NN intervals calculated over short periods，SDANN)、高頻(high frequency，HF)、低頻(low frequency，LF)。

1.4.2心肺運動功能 治療前后參照文獻[5]進行心肺運動試驗，經(jīng)計算軟件得出無氧閾值(anaerobic threshold，AT)、峰值攝氧量(peak oxygen uptake，Peak VO2)、峰值功率(peak power，Peak WR)，計算PeakVO2與心率(heart rate，HR)比值(PeakVO2/HR)。

1.4.3并發(fā)癥 感染、心源性肝硬化、電解質(zhì)紊亂、下肢靜脈血栓形成等。

2 結果

2.1 治療前后的HRV參數(shù)治療前兩組HRV指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后兩組PNN50、RMSSD、SDNN、SDANN、HF、LF均高于治療前，且觀察組以上各參數(shù)均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后的HRV各參數(shù)比較

2.2 治療前后的心肺運動實驗參數(shù)治療前兩組患者心肺功能參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后兩組AT、Peak VO2、Peak VO2/HR高于治療前，且觀察組高于對照組；Peak WR低于治療前，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后的心肺運動實驗各參數(shù)比較

2.3 并發(fā)癥情況觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

慢性心力衰竭患者心臟泵血功能及生活質(zhì)量下降，后期急性心血管事件發(fā)生風險增加。近年來研究表明，康復治療可提高慢性心力衰竭患者運動耐量和生活質(zhì)量[6-8]，可能的機制是，心力衰竭患者運動耐量降低，骨骼肌血液循環(huán)變慢，康復運動可改善內(nèi)皮功能，使肌肉血流量增加，調(diào)節(jié)血管舒縮，提高患者運動耐量。

心力衰竭患者的早期癥狀多為乏力疲倦、精力不濟、記憶力下降、食欲下降和腹脹等，嚴重時出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難、下肢水腫等癥狀。結合患者實際情況制定相應的治療及康復方式對改善患者病情十分重要。本研究結果顯示，治療后觀察組PNN50、RMSSD、SDNN、SDANN、HF、LF、AT、Peak VO2、Peak VO2/HR高于對照組，Peak WR低于對照組，說明心臟康復治療影響心力衰竭患者運動心肺功能，能夠提升患者的心肌供氧量，改善心臟功能。分析原因，心臟康復治療包括運動療法、心臟健康生活教育、減輕壓力、幫助恢復活躍生活的咨詢等[9]。具體為針對心血管病的危險因素進行健康教育、糾正患者不良生活方式、減輕患者焦慮情緒、指導患者術后進行積極的行為訓練和社會活動訓練等以改善患者心境、提高活動耐力、改善心血管功能、提高生活質(zhì)量。

心臟康復治療中的八段錦、太極拳等有氧訓練，有利于調(diào)節(jié)心力衰竭患者的自主神經(jīng)功能，抑制心肌纖維化與心室重塑的進程，增加冠狀動脈血流量，提高心臟的儲備功能，進而有效保護心、肺[10]，具體機制為有氧訓練過程中，骨骼肌肌肉做功可增加機體對氧氣的需求與攝取，機體通過血液循環(huán)向各運動肌群、毛細血管運送氧氣，同時排出二氧化碳，消耗糖類、蛋白質(zhì)、脂肪等，有利于維持患者心、肺、運動肌群與神經(jīng)、血液等的配合，有效改善患者HRV和心肺功能[11]。欒春紅等[12]通過對心力衰竭患者實施心肺運動測試為指導的心臟康復治療，增加無氧閾氧耗量與二氧化碳的排出，提高患者活動耐量，改善患者心臟功能，與本研究結果一致。康復期間，患者參與心臟康復治療的積極性和主動性可直接影響心肺功能的變化。因此，在干預過程中應調(diào)動患者的積極性。本研究結果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明心臟康復治療安全性可。

綜上所述，心臟康復治療可影響慢性心力衰竭患者運動心肺功能，醫(yī)生可以根據(jù)患者的具體病情制定針對性且多樣化的康復治療方式以提高患者的心肺功能，改善患者的生存質(zhì)量。