簡利鵬 駱鵬任 駱超 殷實 金立德 周帥

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)占全部腦出血類型的70%～80%，其病死率和致殘率居各類卒中的首位[1-2]，該疾病好發(fā)于老年人，近年來其發(fā)病呈年輕化趨勢[3]。腦靜脈竇血栓形成(cerebral vein sinus thrombosis，CVST)是一種特殊類型的腦血管病，患病率占所有腦血管病的0.5%～1.0%，尤其多見于口服避孕藥及圍產(chǎn)期女性[4]。作者使用“高血壓”“腦出血”“靜脈竇血栓”和“hypertension”“cerebral hemorrhage”“cerebral vein sinus thrombosis”作為關(guān)鍵詞分別在中國知網(wǎng)和PubMed數(shù)據(jù)庫進行文獻檢索，尚未發(fā)現(xiàn)HICH治療過程中發(fā)生CVST的相關(guān)文獻報道。本文報道1例HICH治療過程中出現(xiàn)CVST的診療經(jīng)過，以期為此種疾病的診療提供參考。

患者女，46歲，因“突發(fā)頭痛5 d”于2020年12月14日由普洱市人民醫(yī)院轉(zhuǎn)入云南省第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科就診?；颊呷朐呵? d運動后感全頭部悶痛，口服“安乃近”休息后感頭痛好轉(zhuǎn)，發(fā)病第2天頭痛加劇，急診就診于普洱市人民醫(yī)院，當(dāng)時體格檢查：血壓182/92 mmHg；意識清楚，對答切題；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，對光反射靈敏；四肢可遵囑活動，四肢肌力、肌張力均正常；頭部CT示“右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血”。予靜脈持續(xù)泵入烏拉地爾控制血壓(收縮壓控制在130～140 mmHg)、靜脈滴注甘露醇(250 ml/次，1次/8 h)脫水；靜脈滴注氨甲環(huán)酸(1.0 g/次，1次/d)止血等對癥支持治療。在普洱市人民醫(yī)院住院治療4 d，患者頭痛無明顯緩解，遂以“右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血”轉(zhuǎn)入云南省第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科?；颊咴?019年11月行右側(cè)大腦中動脈動脈瘤介入栓塞術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好；高血壓病史3個月，期間最高血壓150/81 mmHg，未就診；無特殊感染史、藥物史及血栓病史。入院體格檢查：血壓143/76 mmHg；嗜睡，格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分13分；雙側(cè)瞳孔等大等圓，瞳孔直徑3.0 mm，對光反射存在；四肢可遵囑活動，左側(cè)肢體肌力Ⅳ級，右側(cè)肢體肌力Ⅴ級，肌張力均正常。頭部CT示右側(cè)顳葉、島葉大片狀高密度影，周圍見片狀低密度水腫帶，鄰近腦實質(zhì)及右側(cè)側(cè)腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)向左側(cè)偏移(圖1a)，動脈瘤栓塞術(shù)后放射狀高密度影(圖1b)。頭頸部CT血管成像(CTA)示右側(cè)大腦中動脈分叉處結(jié)節(jié)狀致密影，可清楚顯示載瘤動脈與栓塞體關(guān)系，未見動脈瘤復(fù)發(fā)征象，余血管影像未見明顯異常(圖1c)。實驗室檢查：D-二聚體1 370 μg/L(免疫比濁法測定正常值：0～1 000 μg/L)，活化部分凝血活酶時間31.8 s(磁珠法測定正常值：28.0～43.5 s),凝血酶原時間13.7 s(磁珠法測定正常值：11.0～15.0 s),血細胞比容0.46(正常值：0.35～0.45)，血小板計數(shù)210×109/L[正常值：(125～350)×109/L]。入院后予口服硝苯地平緩釋片(30 mg/次，1次/d；國藥集團廣東環(huán)球制藥有限公司)控制血壓，靜脈滴注氨甲環(huán)酸(1.0 g/次，1次/d；重慶萊美藥業(yè)股份有限公司)止血，靜脈滴注20%甘露醇(250 ml/次，1次/8 h；中國大冢制藥有限公司)降顱壓等對癥支持治療。入院3 d后，患者頭痛好轉(zhuǎn)，意識狀態(tài)由嗜睡轉(zhuǎn)為清醒，GCS評分15分，止血藥物使用5 d后停用。入院第6天，患者頭痛加重，伴惡心嘔吐，煩躁不安，并出現(xiàn)意識障礙，逐漸昏迷，GCS評分6分，24 h總?cè)肓? 350 ml，總出量2 200 ml；再次行頭部CT示血腫較前吸收，腦組織較前明顯腫脹，腦溝、腦池變淺，腦室受壓變窄，腦干受壓明顯(圖1d～1f)；活化部分凝血活酶時間28.9 s，凝血酶原時間14.7 s，D-二聚體4 810 μg/L，血細胞比容0.67，血小板計數(shù)450×109/L。予呋塞米(20 mg/次，1次/12 h；天津金耀藥業(yè)有限公司)加強脫水，患者病情未緩解。入院第8天，患者意識障礙加重，24 h總?cè)肓? 500 ml，總出量4 400 ml；體格檢查：昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，瞳孔直徑約3.5 mm，對光反射消失，四肢刺痛無反應(yīng)。頭頸部磁共振靜脈成像(MRV)示左側(cè)靜脈竇引流優(yōu)勢且左側(cè)橫竇充盈缺損，提示橫竇血栓形成(圖1g，1h)；D-二聚體11 810 μg/L?；颊呷X腫脹，脫水治療無效，D-二聚體進行性升高，結(jié)合頭頸部MRV檢查結(jié)果，考慮CVST，血液回流障礙，導(dǎo)致全腦腫脹。予低分子肝素皮下注射(5 000 U/次，2次/d；齊魯制藥有限公司)，靜脈滴注血栓通注射液[200 mg/次，1次/d；廣西梧州制藥(集團)股份有限公司]抗凝治療。入院后第10天，患者意識障礙逐步改善，呼之能應(yīng)，四肢可遵囑活動，雙側(cè)瞳孔等大等圓，瞳孔直徑2.5 mm，對光反射遲鈍，左側(cè)肢體肌力Ⅴ-級，右側(cè)肢體肌力Ⅴ級；D-二聚體3 170 μg/L；頭部CT示血腫較前明顯吸收，腦溝、腦池顯影，腦水腫緩解(圖1i，1j)。確診并治療2周后復(fù)查頭部MRV，示各靜脈竇顯影清楚，無明顯充盈缺損(圖1k)，患者一般情況可，意識清楚，可自主活動，加強康復(fù)鍛煉后病情好轉(zhuǎn)出院。出院后半年電話隨訪，患者恢復(fù)良好，無神經(jīng)功能缺損，無腦出血及CVST復(fù)發(fā)。

討論卒中是全球致死、致殘最重要的原因之一，其中出血性卒中占所有卒中類型的20%，發(fā)病率達159/10萬，約80%的出血性卒中為HICH[5]。HICH是由于高血壓病所致的非創(chuàng)傷性腦組織內(nèi)出血，中老年人是高發(fā)病群體，發(fā)病患者常伴有神經(jīng)功能障礙，如偏癱、失語等，且多數(shù)患者發(fā)病后生活不能自理，給家庭及社會造成巨大的負(fù)擔(dān)[6]。本例有明確的高血壓病史，平素未控制血壓，出血灶位于右側(cè)顳葉、島葉，原栓塞復(fù)合體周圍無出血，未見蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)，進一步CTA顯示既往動脈瘤栓塞致密，無動脈瘤復(fù)發(fā)征象，因此首先考慮HICH。入院后經(jīng)止血、脫水等治療，患者癥狀逐步改善。

入院后第6天，患者出現(xiàn)頭痛加劇、惡心嘔吐癥狀，伴有意識障礙進行性加重，頭部CT示彌漫性腦水腫，予甘露醇、呋塞米加強脫水治療后，患者意識狀態(tài)未見好轉(zhuǎn)，MRV示左側(cè)橫竇充盈缺損，提示CVST。腦水腫是HICH的常見并發(fā)癥，如治療過程中患者頭痛加重，甚至出現(xiàn)意識障礙，臨床醫(yī)師往往首先考慮腦水腫加重，這對CVST早期識別具有一定的迷惑性。加之目前國內(nèi)外尚未見HICH治療過程中發(fā)生CVST的相關(guān)報道，因此容易造成誤診或漏診。

控制顱內(nèi)壓是治療HICH患者的重要環(huán)節(jié)。顱內(nèi)出血和腦水腫會增加顱內(nèi)壓力，其中腦水腫是HICH后必然會出現(xiàn)的病理生理過程，是導(dǎo)致患者繼發(fā)性腦損傷的重要原因[7-8]。降顱內(nèi)壓藥物是治療腦水腫的有效藥物，但其可能導(dǎo)致患者血液濃縮，進而誘發(fā)血栓形成[9]。甘露醇作為臨床上最為常用的降顱內(nèi)壓藥物，應(yīng)用時需注意患者的腦灌注、內(nèi)環(huán)境和腎功能情況[10]。HICH后的腦水腫以出血部位為中心的局部腦水腫為主[11]，CVST的腦水腫則是由于血管內(nèi)血栓形成，顱內(nèi)靜脈血液回流障礙而致的全腦腫脹[12]。在治療上，二者也完全不同。HICH患者腦水腫治療以藥物脫水為主[11]，CVST患者則以抗凝溶栓、病因治療為主[13]。止血藥物可以防止HICH血腫進一步擴大，氨甲環(huán)酸可使纖維蛋白溶酶和纖維蛋白溶酶原構(gòu)象改變，使其活性喪失，發(fā)揮抗纖維蛋白溶解的作用，阻止血凝塊溶解[14]，用于治療HICH能有效限制血腫擴大，降低7 d病死率[15]，但為避免血栓形成，一般使用不超過5 d[16]。患者轉(zhuǎn)入我院時為嗜睡狀態(tài)，意識障礙較前加重，考慮腦出血量增加，因此繼續(xù)予止血治療。本例患者因HICH入院，治療的過程中發(fā)生CVST，可能的病因有：(1)在初期治療腦水腫過程中，共使用甘露醇10余天，可能導(dǎo)致血細胞比容升高，血液呈高凝狀態(tài)，引發(fā)了CVST[17]；(2)患者本次入院前后，止血藥物使用持續(xù)時間較長，可能是CVST的又一原因。

CVST首選抗凝治療，常規(guī)的治療方法是皮下注射肝素或低分子肝素，2次/d，常規(guī)使用2周，使活化部分凝血活酶時間延長2倍以上，同時服用華法林，目標(biāo)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值維持在2.0～3.0[18]。對于病因明確的CVST患者，華法林可使用3個月；病因不明者則可延長至6～12個月；復(fù)發(fā)性CVST患者需終身抗凝[18]。低分子肝素需根據(jù)患者體質(zhì)量確定藥物劑量，體質(zhì)量<50 kg者4 000 U/次；體質(zhì)量50～70 kg者6 250 U/次；體質(zhì)量>70 kg者10 000 U/次[19-20]。臨床上9%～13%的患者抗凝治療預(yù)后不佳，靜脈竇血栓未消失，全腦腫脹不緩解[21]。此時可考慮藥物靜脈溶栓、機械取栓或靜脈竇支架置入術(shù)等血管內(nèi)治療[22]。本例患者在HICH治療過程中發(fā)生CVST，若使用華法林抗凝，將增加顱內(nèi)再出血的風(fēng)險，因此制定了個體化抗凝方案：患者體質(zhì)量60 kg，予皮下注射低分子肝素標(biāo)準(zhǔn)劑量的80%，即5 000 U/次，2次/d，連續(xù)使用2周；靜脈滴注血栓通注射液200 mg/次，1次/d，連續(xù)使用2周；治療過程中避免使用華法林抗凝。經(jīng)上述方案治療后，患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，確診并治療2周后復(fù)查頭部MRV，示左側(cè)橫竇完全顯影，無充盈缺損，住院期間未見再出血。出院后連續(xù)3個月口服血栓通膠囊50 mg/次，3次/d，每2周復(fù)查凝血功能，結(jié)果均未見明顯異常。出院半年后電話隨訪，患者無HICH和CVST復(fù)發(fā)。

綜上所述，HICH雖為臨床上的常見疾病，但治療過程中發(fā)生CVST則較為罕見。在HICH治療過程中出現(xiàn)不明原因的頭痛加劇、惡心嘔吐、意識障礙加重時，需警惕CVST的可能。在HICH治療過程中，對于甘露醇等脫水藥物的使用，應(yīng)注意藥物劑量和使用療程，嚴(yán)密觀察患者出入量、血細胞比容及彌散性血管內(nèi)凝血指標(biāo)等，避免血液呈高凝狀態(tài)；另外還需注意止血藥物的應(yīng)用劑量及使用療程，避免過量使用導(dǎo)致CVST。HICH治療過程中發(fā)生CVST時，抗凝治療是有效的治療措施，需根據(jù)患者情況采取個體化用藥，避免增加再出血風(fēng)險。