胡祥陽(江西省崇義縣中醫(yī)醫(yī)院,江西 贛州 341300)
上消化道出血是臨床常見的急癥,多是由于屈式韌帶上面的胃、食管、十二指腸、胰管、膽管發(fā)生病變引發(fā)的急性出血,臨床癥狀為嘔血、柏油樣便、黑便等。病情嚴(yán)重者在短期間會(huì)持續(xù)大量嘔血,還會(huì)伴有出血性休克,可危及生命[1-4]。近年來,上消化道出血的發(fā)病率持續(xù)增高,受到了臨床的廣泛關(guān)注。我院的實(shí)踐表明,泮托拉唑聯(lián)合白眉蛇毒血凝酶用于上消化道出血治療具有效果,可以保護(hù)胃黏膜,改善凝血功能,促進(jìn)血小板聚集,以抑制出血癥狀。但是治療效果會(huì)受到不同病因的影響,一些患者存在治療無效現(xiàn)象,不僅難以控制出血量,還會(huì)加重病情,所以針對(duì)消化道出血探索影響泮托拉唑聯(lián)合白眉蛇毒血凝酶治療效果的關(guān)鍵因素,對(duì)于改善治療方法具有重要意義。本文分析了泮托拉唑聯(lián)合白眉蛇毒血凝酶治療上消化道出血效果的影響因素,內(nèi)容如下。
1.1資料情況 回顧性分析在醫(yī)院接受泮托拉唑聯(lián)合白眉蛇毒血凝酶治療的80例上消化道出血患者的臨床資料。發(fā)病原因:十二指腸潰瘍23例,胃潰瘍12例,肝硬化靜脈曲張破裂15例,出血性胃炎13例,上消化道腫瘤8例,賁門黏膜撕裂6例,其他3例。
納入標(biāo)準(zhǔn):患者癥狀符合《上消化道出血診治指南》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn);不同程度的嘔血、柏油樣便、黑便等;患者體征平穩(wěn);未服用過影響凝血功能藥物,治療資料完整。
排除標(biāo)準(zhǔn):存在凝血功能障礙;合并惡性腫瘤;嚴(yán)重腹腔感染;合并消化道梗阻;既往有消化道手術(shù)史;下消化道出血;因食物或藥物導(dǎo)致的黑便;病歷資料不全者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。
1.2實(shí)施方法 所有患者入院確診后靜脈滴注泮托拉唑,80mg/次,1次/d;靜脈推注白眉蛇毒血凝酶,1KU/次,2次/d。72h后評(píng)估止血效果:顯效:24h內(nèi)止血成功,血壓平穩(wěn),血紅蛋白恢復(fù)正常;有效:24-72h內(nèi)控制出血量,血壓較為穩(wěn)定,血紅蛋白無降低;無效:出血仍未控制或依然增多,血壓、血紅蛋白降低。顯效、有效計(jì)入治療有效組,無效患者計(jì)入治療無效組。
設(shè)計(jì)基線資料調(diào)查表,詳細(xì)統(tǒng)計(jì)兩組患者的基線資料,包括:①一般資料:性別(男、女)、年齡、飲酒史(有、無)、消化性潰瘍(有、無)、幽門螺桿菌(Hp)感染(有、無,通過胃鏡采樣檢查判斷)、體重指數(shù)、首次出血(是、否)、門靜脈內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑。②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查方法:治療前,取患者的空腹靜脈血3mL,常規(guī)肝素抗凝,分離上層血清,采用mindray BS-620全自動(dòng)血液生化分析儀測定尿素氮(BUN)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、白蛋白(ALB)、肌酐(Scr)、血紅蛋白(Hb)、凝血酶原時(shí)間。
1.3數(shù)據(jù)分析方法 數(shù)據(jù)分析選擇統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS23.0,計(jì)量資料正態(tài)性情況采用Shapiro-Wilk進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用%與n表示,檢驗(yàn)采用χ2;采用(±s)對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料加以表達(dá),組間檢驗(yàn)以獨(dú)立樣本t進(jìn)行,泮托拉唑聯(lián)合白眉蛇毒血凝酶治療上消化道出血效果存在的影響因素,通過Logistic回歸分析進(jìn)行檢驗(yàn);P<0.05表示差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1治療后的效果 80例上消化道出血患者,采用泮托拉唑聯(lián)合白眉蛇毒血凝酶治療后,顯效23例,有效30例,無效27例;有效組53例,占66.25%(53/80),無效組27例,占33.75%(27/80)。
2.2有效組與無效組患者的一般資料對(duì)比 對(duì)比有效組與無效組患者的一般資料,其中Hp感染、尿素氮(BUN)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、白蛋白(ALB)、肌酐(Scr)、血紅蛋白(Hb)、凝血酶原時(shí)間,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);組間其他資料相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。
表1 有效組與無效組患者的一般資料對(duì)比[(±s),n(%)]
基線資料 有效組(n=53) 無效組(n=27) χ2/t P年齡(歲) 54.25±4.17 54.74±4.11 0.378 0.706性別 男 38(71.70) 18(66.67) 0.108 0.742女15(28.30) 9(33.33)體重指數(shù)超標(biāo) 19(35.85) 10(37.04) 0.346 0.587飲酒史 11(20.75) 6(22.22) 1.045 0.606消化性潰瘍 27(50.94) 14(51.85) 0.169 0.918幽門螺桿菌感染 18(33.96) 22(81.48) 8.201 0.004首次出血 37(69.81) 19(70.37) 0.115 0.756門靜脈內(nèi)徑(cm) 1.12±0.18 1.38±0.2l 1.969 0.514脾靜脈內(nèi)徑(cm) 0.87±0.14 1.07±0.18 11.415 0.524實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)尿素氮(BUN)mmol/L 19.24±4.54 24.58±6.81 10.786 0.001天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)U/L 96.1±20.5 247.9±29.4 22.231 0.001白蛋白(ALB)mmol/L 29.61±7.19 30.1±6.49 0.732 0.043肌酐(Scr)mmol/L 763.84±14.31 893.51±16.89 12.591 0.001血紅蛋白(Hb)g/L 73.41±7.84 86.78±9.71 14.396 0.001凝血酶原時(shí)間(s) 12.73±0.97 16.04±4.52 9.234 0.047
2.3泮托拉唑聯(lián)合白眉蛇毒血凝酶治療上消化道出血效果的多因素分析 將表1中比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的作為自變量,經(jīng)Logistic回歸分析顯示,Hp感染、尿素氮(BUN)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、白蛋白(ALB)、肌酐(Scr)、血紅蛋白(Hb)、凝血酶原時(shí)間是導(dǎo)致泮托拉唑聯(lián)合白眉蛇毒血凝酶治療上消化道出血無效的影響因素(OR>1,P<0.05),見表2。
表2 多因素分析
消化道出血是臨床常見的嚴(yán)重疾病。一般是指屈氏韌帶以上包括食道、胃、十二指腸及膽道等消化道的出血,以及胃空腸吻合術(shù)后的上段空腸等部位病變引起的出血。其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和黑便。上消化道出血是內(nèi)科常見病、多發(fā)病,約占內(nèi)科住院病人的2%左右,男女發(fā)病率相似,秋冬季為發(fā)病高發(fā)季節(jié),發(fā)病對(duì)象以中青年居多,老年病例則以消化道腫瘤出血者多[5-8]。
本次研究表明,患者發(fā)生上消化道出血后預(yù)后差,并且復(fù)發(fā)率高,雖然當(dāng)前有多種治療藥物可以有效控制出血量,減少發(fā)生再出血的風(fēng)險(xiǎn),但是一些患者的治療效果比較差。因此,確定影響上消化道出血治療效果的主要因素是提升臨床療效的基礎(chǔ)。本次研究結(jié)果表明,納入的80例上消化道出血患者,治療無效率33.75%,表明泮托拉唑聯(lián)合巴曲酶治療上消化道出血效果還有提升空間。為了確定相關(guān)影響因素,通過Logistic回歸分析表明Hp感染、尿素氮(BUN)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、白蛋白(ALB)、肌酐(Scr)、血紅蛋白(Hb)、凝血酶原時(shí)間異常是影響泮托拉唑聯(lián)合白眉蛇毒血凝酶治療上消化道出血無效的直接因素。分析其中的原因如下:①Hp感染是發(fā)生胃潰瘍、慢性胃炎等疾病的首要因素,Hp含有一定比例的尿素酶,可以激發(fā)尿素發(fā)生水解生成氨,這導(dǎo)致了胃黏膜屏障原有的功能受到了影響,還弱化了胃黏膜抗酸能力,導(dǎo)致胃潰瘍等病情不斷加重,增加了康復(fù)的難度[9-12]。Hp感染還會(huì)激發(fā)基礎(chǔ)胃酸量,刺激胃酸更多的分泌,會(huì)導(dǎo)致胃與十二指腸黏膜進(jìn)一步損傷,會(huì)發(fā)生出血病情,治療效果受到影響。因此,治療上消化道出血需要采取有效方法清除Hp,以保證止血效果。②本次研究中,尿素氮(BUN)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、白蛋白(ALB)、肌酐(Scr)、血紅蛋白(Hb)、凝血酶原時(shí)間水平高于未出血組。這些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)血清炎性標(biāo)明了因子水平異常升高,可以反映消化道的受感染情況。
當(dāng)消化道遭受打擊時(shí),細(xì)胞膜功能受損,通透性會(huì)增大,胞漿內(nèi)AST通過增大的細(xì)胞膜流入血漿,使得外周轉(zhuǎn)氨酶含量升高。上消化道受到嚴(yán)重應(yīng)激時(shí),流入血漿的尿素氮(BUN)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、白蛋白(ALB)、肌酐(Scr)、血紅蛋白(Hb)含量較多,并且影響到凝血酶原時(shí)間延長。促進(jìn)炎性因子和黏附分子水平持續(xù)升高,進(jìn)而推動(dòng)血管炎癥反應(yīng)進(jìn)展,加重上消化道出血病情,影響治療效果。因此加強(qiáng)抗炎治療,抑制炎癥水平是改善止血效果的關(guān)鍵。
綜上所述,Hp感染、尿素氮(BUN)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、白蛋白(ALB)、肌酐(Scr)、血紅蛋白(Hb)、凝血酶原時(shí)間是導(dǎo)致泮托拉唑聯(lián)合巴曲酶治療上消化道出血無效的影響因素。