胡祥陽（江西省崇義縣中醫(yī)醫(yī)院,江西 贛州 341300）

上消化道出血是臨床常見的急癥，多是由于屈式韌帶上面的胃、食管、十二指腸、胰管、膽管發(fā)生病變引發(fā)的急性出血，臨床癥狀為嘔血、柏油樣便、黑便等。病情嚴(yán)重者在短期間會(huì)持續(xù)大量嘔血，還會(huì)伴有出血性休克，可危及生命[1-4]。近年來，上消化道出血的發(fā)病率持續(xù)增高，受到了臨床的廣泛關(guān)注。我院的實(shí)踐表明，泮托拉唑聯(lián)合白眉蛇毒血凝酶用于上消化道出血治療具有效果，可以保護(hù)胃黏膜，改善凝血功能，促進(jìn)血小板聚集，以抑制出血癥狀。但是治療效果會(huì)受到不同病因的影響，一些患者存在治療無效現(xiàn)象，不僅難以控制出血量，還會(huì)加重病情，所以針對(duì)消化道出血探索影響泮托拉唑聯(lián)合白眉蛇毒血凝酶治療效果的關(guān)鍵因素，對(duì)于改善治療方法具有重要意義。本文分析了泮托拉唑聯(lián)合白眉蛇毒血凝酶治療上消化道出血效果的影響因素，內(nèi)容如下。

1 基本資料與實(shí)施方法

1.1資料情況 回顧性分析在醫(yī)院接受泮托拉唑聯(lián)合白眉蛇毒血凝酶治療的80例上消化道出血患者的臨床資料。發(fā)病原因：十二指腸潰瘍23例，胃潰瘍12例，肝硬化靜脈曲張破裂15例，出血性胃炎13例，上消化道腫瘤8例，賁門黏膜撕裂6例，其他3例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者癥狀符合《上消化道出血診治指南》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；不同程度的嘔血、柏油樣便、黑便等；患者體征平穩(wěn)；未服用過影響凝血功能藥物，治療資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在凝血功能障礙；合并惡性腫瘤；嚴(yán)重腹腔感染；合并消化道梗阻；既往有消化道手術(shù)史；下消化道出血；因食物或藥物導(dǎo)致的黑便；病歷資料不全者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2實(shí)施方法 所有患者入院確診后靜脈滴注泮托拉唑，80mg/次，1次/d；靜脈推注白眉蛇毒血凝酶，1KU/次，2次/d。72h后評(píng)估止血效果：顯效：24h內(nèi)止血成功，血壓平穩(wěn)，血紅蛋白恢復(fù)正常；有效：24-72h內(nèi)控制出血量，血壓較為穩(wěn)定，血紅蛋白無降低；無效：出血仍未控制或依然增多，血壓、血紅蛋白降低。顯效、有效計(jì)入治療有效組，無效患者計(jì)入治療無效組。

設(shè)計(jì)基線資料調(diào)查表，詳細(xì)統(tǒng)計(jì)兩組患者的基線資料，包括：①一般資料：性別（男、女）、年齡、飲酒史（有、無）、消化性潰瘍（有、無）、幽門螺桿菌（Hp）感染（有、無，通過胃鏡采樣檢查判斷）、體重指數(shù)、首次出血（是、否）、門靜脈內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑。②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查方法：治療前，取患者的空腹靜脈血3mL，常規(guī)肝素抗凝，分離上層血清，采用mindray BS-620全自動(dòng)血液生化分析儀測(cè)定尿素氮（BUN）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、白蛋白（ALB）、肌酐（Scr）、血紅蛋白（Hb）、凝血酶原時(shí)間。

1.3數(shù)據(jù)分析方法 數(shù)據(jù)分析選擇統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS23.0，計(jì)量資料正態(tài)性情況采用Shapiro-Wilk進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用%與n表示，檢驗(yàn)采用χ2；采用（±s）對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料加以表達(dá)，組間檢驗(yàn)以獨(dú)立樣本t進(jìn)行，泮托拉唑聯(lián)合白眉蛇毒血凝酶治療上消化道出血效果存在的影響因素，通過Logistic回歸分析進(jìn)行檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1治療后的效果 80例上消化道出血患者，采用泮托拉唑聯(lián)合白眉蛇毒血凝酶治療后，顯效23例，有效30例，無效27例；有效組53例，占66.25%（53/80），無效組27例，占33.75%（27/80）。

2.2有效組與無效組患者的一般資料對(duì)比 對(duì)比有效組與無效組患者的一般資料，其中Hp感染、尿素氮（BUN）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、白蛋白（ALB）、肌酐（Scr）、血紅蛋白（Hb）、凝血酶原時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間其他資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 有效組與無效組患者的一般資料對(duì)比[(±s),n(%)]

基線資料 有效組（n=53） 無效組（n=27） χ2/t P年齡（歲） 54.25±4.17 54.74±4.11 0.378 0.706性別 男 38（71.70） 18（66.67） 0.108 0.742女15（28.30） 9（33.33）體重指數(shù)超標(biāo) 19（35.85） 10（37.04） 0.346 0.587飲酒史 11（20.75） 6（22.22） 1.045 0.606消化性潰瘍 27（50.94） 14（51.85） 0.169 0.918幽門螺桿菌感染 18（33.96） 22（81.48） 8.201 0.004首次出血 37（69.81） 19（70.37） 0.115 0.756門靜脈內(nèi)徑（cm） 1.12±0.18 1.38±0.2l 1.969 0.514脾靜脈內(nèi)徑（cm） 0.87±0.14 1.07±0.18 11.415 0.524實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)尿素氮（BUN）mmol/L 19.24±4.54 24.58±6.81 10.786 0.001天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）U/L 96.1±20.5 247.9±29.4 22.231 0.001白蛋白（ALB）mmol/L 29.61±7.19 30.1±6.49 0.732 0.043肌酐（Scr）mmol/L 763.84±14.31 893.51±16.89 12.591 0.001血紅蛋白（Hb）g/L 73.41±7.84 86.78±9.71 14.396 0.001凝血酶原時(shí)間（s） 12.73±0.97 16.04±4.52 9.234 0.047

2.3泮托拉唑聯(lián)合白眉蛇毒血凝酶治療上消化道出血效果的多因素分析 將表1中比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的作為自變量，經(jīng)Logistic回歸分析顯示，Hp感染、尿素氮（BUN）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、白蛋白（ALB）、肌酐（Scr）、血紅蛋白（Hb）、凝血酶原時(shí)間是導(dǎo)致泮托拉唑聯(lián)合白眉蛇毒血凝酶治療上消化道出血無效的影響因素（OR＞1，P＜0.05），見表2。

表2 多因素分析

3 討論

消化道出血是臨床常見的嚴(yán)重疾病。一般是指屈氏韌帶以上包括食道、胃、十二指腸及膽道等消化道的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的上段空腸等部位病變引起的出血。其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和黑便。上消化道出血是內(nèi)科常見病、多發(fā)病，約占內(nèi)科住院病人的2%左右，男女發(fā)病率相似，秋冬季為發(fā)病高發(fā)季節(jié)，發(fā)病對(duì)象以中青年居多，老年病例則以消化道腫瘤出血者多[5-8]。

本次研究表明，患者發(fā)生上消化道出血后預(yù)后差，并且復(fù)發(fā)率高，雖然當(dāng)前有多種治療藥物可以有效控制出血量，減少發(fā)生再出血的風(fēng)險(xiǎn)，但是一些患者的治療效果比較差。因此，確定影響上消化道出血治療效果的主要因素是提升臨床療效的基礎(chǔ)。本次研究結(jié)果表明，納入的80例上消化道出血患者，治療無效率33.75%，表明泮托拉唑聯(lián)合巴曲酶治療上消化道出血效果還有提升空間。為了確定相關(guān)影響因素，通過Logistic回歸分析表明Hp感染、尿素氮（BUN）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、白蛋白（ALB）、肌酐（Scr）、血紅蛋白（Hb）、凝血酶原時(shí)間異常是影響泮托拉唑聯(lián)合白眉蛇毒血凝酶治療上消化道出血無效的直接因素。分析其中的原因如下：①Hp感染是發(fā)生胃潰瘍、慢性胃炎等疾病的首要因素，Hp含有一定比例的尿素酶，可以激發(fā)尿素發(fā)生水解生成氨，這導(dǎo)致了胃黏膜屏障原有的功能受到了影響，還弱化了胃黏膜抗酸能力，導(dǎo)致胃潰瘍等病情不斷加重，增加了康復(fù)的難度[9-12]。Hp感染還會(huì)激發(fā)基礎(chǔ)胃酸量，刺激胃酸更多的分泌，會(huì)導(dǎo)致胃與十二指腸黏膜進(jìn)一步損傷，會(huì)發(fā)生出血病情，治療效果受到影響。因此，治療上消化道出血需要采取有效方法清除Hp，以保證止血效果。②本次研究中，尿素氮（BUN）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、白蛋白（ALB）、肌酐（Scr）、血紅蛋白（Hb）、凝血酶原時(shí)間水平高于未出血組。這些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)血清炎性標(biāo)明了因子水平異常升高，可以反映消化道的受感染情況。

當(dāng)消化道遭受打擊時(shí)，細(xì)胞膜功能受損，通透性會(huì)增大，胞漿內(nèi)AST通過增大的細(xì)胞膜流入血漿，使得外周轉(zhuǎn)氨酶含量升高。上消化道受到嚴(yán)重應(yīng)激時(shí)，流入血漿的尿素氮（BUN）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、白蛋白（ALB）、肌酐（Scr）、血紅蛋白（Hb）含量較多，并且影響到凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。促進(jìn)炎性因子和黏附分子水平持續(xù)升高，進(jìn)而推動(dòng)血管炎癥反應(yīng)進(jìn)展，加重上消化道出血病情，影響治療效果。因此加強(qiáng)抗炎治療，抑制炎癥水平是改善止血效果的關(guān)鍵。

綜上所述，Hp感染、尿素氮（BUN）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、白蛋白（ALB）、肌酐（Scr）、血紅蛋白（Hb）、凝血酶原時(shí)間是導(dǎo)致泮托拉唑聯(lián)合巴曲酶治療上消化道出血無效的影響因素。