王茜,焦婷（.江西省兒童醫(yī)院,江西 南昌 330000;.廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,廣東 廣州 50000）

體外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO）主要為重癥心肺功能衰竭患者提供持續(xù)的體外呼吸與循環(huán)，以維持患者生命。體外膜肺氧合（ECMO）的核心部分是膜肺（人工肺）和血泵（人工心臟），可以對(duì)重癥心肺功能衰竭患者進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間心肺支持，為危重癥的搶救贏得寶貴的時(shí)間。ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)，血液從靜脈引出，通過(guò)膜肺氧合，排出二氧化碳，氧合血可回輸靜脈（V-V轉(zhuǎn)流），也可回輸動(dòng)脈（V-A轉(zhuǎn)流）。通過(guò)總結(jié)1例復(fù)雜先天性心臟病新生兒術(shù)后應(yīng)用ECMO輔助的觀察與護(hù)理，鞏固ECMO相關(guān)知識(shí)及先心術(shù)后的護(hù)理知識(shí)。

1 臨床資料

患兒，女性，年齡5個(gè)月。主訴：口唇及四肢末梢發(fā)紺5月余。出生后至今安靜時(shí)有口唇及四肢末梢發(fā)紺，哭鬧時(shí)發(fā)紺明顯伴暈厥，有氣促，吃奶少，目前奶量為60ml/4小時(shí)喂養(yǎng)，偶有嗆奶，伴生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，無(wú)反復(fù)呼吸道感染病史，無(wú)多汗等不適。2021年3月21日為進(jìn)一步治療，門(mén)診診斷為：①肺動(dòng)脈閉鎖；②室間隔缺損；③房間隔缺損；④主動(dòng)脈騎跨；⑤動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，隨后該患兒收入CICU?；純?021年3月21日入院后完善相關(guān)檢查，經(jīng)全科討論診斷明確后于2021年3月22日在全麻體外循環(huán)下行“PA-RV外管道連接+VSD修補(bǔ)+PDA切斷縫合+ECMO輔助術(shù)”，術(shù)程順利、術(shù)后予呼吸機(jī)輔助通氣，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管及抗感染等對(duì)癥支持治療，于2021年3月29日撤離ECMO機(jī)，2021年4月3日順利撤離呼吸機(jī)，復(fù)查心臟彩超提示心功能正常，實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)滿意，現(xiàn)患兒呼吸平順，無(wú)氣促、發(fā)紺，無(wú)咳嗽、發(fā)熱，傷口I/甲愈合，一般情況良好，4月27日辦理帶藥出院。

2 護(hù)理

2.1循環(huán)護(hù)理

2.1.1預(yù)防早期心輸出量減少 患兒在體外循環(huán)下開(kāi)胸直視手術(shù)，手術(shù)過(guò)程中對(duì)冠脈的損傷、牽拉會(huì)產(chǎn)生手術(shù)相關(guān)的心肌功能損傷，在啟用ECMO輔助后，心臟后負(fù)荷增大，術(shù)后傷口敷料持續(xù)滲血，以上均可導(dǎo)致患兒早期心輸出量減少。為預(yù)防患兒出現(xiàn)心輸出量減少，CICU醫(yī)護(hù)人員要提前做好交接手術(shù)患兒的準(zhǔn)備：跟麻醉師及手術(shù)護(hù)士認(rèn)真交接，詳細(xì)了解患兒術(shù)中情況；術(shù)后嚴(yán)密觀察患兒的生命體征變化，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)的出入量；在ECMO期間血管活性藥劑量需要低劑量維持，保證心臟得到充分的休息，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

2.1.2密切觀察病情，保證患兒血容量充足，心功能穩(wěn)定 該患兒傷口敷料滲血較多，血壓未見(jiàn)波形，ECMO控制面屏顯示流量下降，HCT下降，遵醫(yī)囑給予輸紅懸一個(gè)單位，血漿50ml。術(shù)后嚴(yán)格觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，每小時(shí)由近心端向遠(yuǎn)心端擠壓引流管預(yù)防引流的堵塞及心包填塞。術(shù)后患兒flacc評(píng)分5分，給予咪達(dá)唑侖+芬太尼持續(xù)泵入，保持良好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛管理，防止患兒躁動(dòng)引起ECMO血流減少，同時(shí)降低患兒氧耗；每2-4小時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯⒁馑釅A平衡，若患兒出現(xiàn)持續(xù)低鉀低鈣，則給予氯化鉀及鈣劑靜脈滴注，及時(shí)糾正電解質(zhì)失衡；患兒術(shù)后第一天水腫明顯，速尿注射劑持續(xù)泵入，精確控制入液量和記錄出入量。該患兒術(shù)后3小時(shí)后，血壓出現(xiàn)波形，全身水腫術(shù)后第3天逐漸消退，心功能穩(wěn)定后，于術(shù)后7天撤離ECMO。

2.2出血與抗凝護(hù)理

2.2.1血栓和出血是目前ECMO運(yùn)行過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是最主要的死亡因素[1]。ECMO運(yùn)行過(guò)程中出血和血栓的原因是復(fù)雜、多因素的：血液和非內(nèi)皮細(xì)胞表面管路接觸，使得機(jī)體的凝血-抗凝平衡狀態(tài)轉(zhuǎn)為促凝狀態(tài)及促炎狀態(tài)，隨后血小板活化及凝血瀑布被激活，消耗凝血因子和血小板，產(chǎn)生凝血的同時(shí)纖溶系統(tǒng)被激活，最終導(dǎo)致嚴(yán)重的凝血功能紊亂，導(dǎo)致血栓、出血、及纖溶亢進(jìn)。

2.2.2最近關(guān)于兒童和成人ECMO患者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)均缺乏標(biāo)準(zhǔn)管理方案[2]。所以不能單從一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果來(lái)調(diào)節(jié)肝素的走量，應(yīng)該綜合分析ACT、APTT、抗Xa、血栓彈力圖以及AT活性來(lái)調(diào)節(jié)肝素的走量[3]。該患兒體外循環(huán)手術(shù)及ECMO持續(xù)使用肝素抗凝，術(shù)后傷口敷料持續(xù)滲血。待生命體征平穩(wěn)后，嚴(yán)格按照規(guī)定時(shí)間復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)，術(shù)后回CICU第一個(gè)凝血酶原時(shí)間30.5s，纖維蛋白原0.91g/L，活化部分凝血活酶時(shí)間大于180s，按醫(yī)囑給予血漿、血小板輸注。因ECMO管道大量消耗血液中的抗凝血因子，醫(yī)護(hù)溝通后使用肝素持續(xù)3-20u/kg/h泵入，無(wú)活動(dòng)性出血ACT維持在180-200s，有活動(dòng)性出血維持在160-180s。

2.2.3原則上禁止所有動(dòng)靜脈穿刺，已設(shè)置的動(dòng)靜脈管路發(fā)生堵塞，也暫時(shí)不要拔管。避免插入鼻腔吸引以防止出血，鼻腔有分泌物或者血液流出時(shí)，可酌情使用吸引連接管直接在鼻孔吸引，負(fù)壓應(yīng)小于120mmHg。密切關(guān)注患兒神志瞳孔，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦出血。密切監(jiān)測(cè)指脈氧飽和度，及SVO2、SAO2，對(duì)比ECMO膜前膜后壓，并對(duì)比氧合血液顏色和氧合前靜脈血顏色。每班交接時(shí)檢查患者全身皮膚、肢體顏色、膚溫、及活動(dòng)度。管路護(hù)士每小時(shí)密切觀察管路血栓情況，和醫(yī)生一起及時(shí)評(píng)估管路情況及病人情況，盡早撤機(jī)。該患兒傷口滲血于術(shù)后8小時(shí)止住?；純篍CMO輔助期間未發(fā)生其他部位出血，3月25日，該ECMO管道可見(jiàn)兩處明顯血栓，于3月29日撤離ECMO，整個(gè)治療過(guò)程未發(fā)生血栓栓塞。

2.3感染護(hù)理

2.3.1長(zhǎng)時(shí)間ECMO支持，創(chuàng)傷大、管道粗、要定時(shí)查ACT，因此侵入性操作頻繁，而且患者抵抗力低，易繼發(fā)感染[4]。預(yù)防需使用抗生素，因有ECMO管路存在，使用抗生素的過(guò)程中嚴(yán)格按照培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)合理選擇抗生素。同時(shí)，注意是否有菌群失調(diào)的情況[5]。

2.3.2同時(shí)減少斷開(kāi)ECMO管路次數(shù)，保證系統(tǒng)密閉，建議管路僅用于輸注連續(xù)藥物，每次“接入”必須消毒（消毒-沖管-消毒-給藥-消毒-沖管）。加強(qiáng)手衛(wèi)生管理，診療用具專(zhuān)用：如聽(tīng)診器、血壓計(jì)袖帶等。觀察患兒手術(shù)切口及ECMO置管敷料，敷料污染或者松脫時(shí)及時(shí)更換；做好中心管道維護(hù)護(hù)理，透明敷料每7天更換，有卷邊、潮濕、松脫及時(shí)更換，更換敷料時(shí)觀察穿刺口及縫線口有無(wú)紅腫感染跡象，用葡萄糖醋酸氯己定消毒液進(jìn)行皮膚消毒，并做好管道固定。留置尿管期間每天2次進(jìn)行正確地會(huì)陰抹洗，使用0.1%安多福消毒液。患兒排便后及時(shí)清潔干凈，防止大便污染；每班予以1%洗必泰口腔護(hù)理，做好引流管的護(hù)理，保持管道的密閉性，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止逆行感染，按要求引流瓶必須低于引流切口平面60-100cm，防止液體逆流。3月26日復(fù)查，患兒血常規(guī)：CRP 17.02（mg/l）↑，WBC6.59（109/L）↑感染指標(biāo)較前降低；4月23日患兒手術(shù)切口I/甲愈合，期間未發(fā)生切口感染；沒(méi)有發(fā)生VAP、導(dǎo)管相關(guān)性感染。

2.4機(jī)械通氣護(hù)理 在ECMO輔助治療期間，理論上是可以撤離呼吸機(jī)的，但由于需要鎮(zhèn)靜和保持肺泡開(kāi)放，大部分應(yīng)用ECMO的患兒仍需要機(jī)械通氣。但是機(jī)械通氣的原則，一是讓肺得到休息，二是保持肺泡的開(kāi)放，減少肺損傷。PIP兒童＜25cmH2O，新生兒10-20cmH2O；PEEP兒童=5-15cmH2O，調(diào)定PEEP至保持肺復(fù)張和大氣道開(kāi)放，以利清理氣道分泌物，新生兒=5-10H2O。兒童設(shè)置較低的呼吸頻率，新生RR=10-20BPM；FIO2兒童＜50%，新生兒=21%-30%。該患兒設(shè)在SIMV+ABS模式，F(xiàn)：22次/min，F(xiàn)IO2：80%，PEEP：8cmH2O。充分鎮(zhèn)靜下，氧分壓滿意，呼吸機(jī)輔助呼吸過(guò)程中，未發(fā)生氣壓傷，于4月3日撤離呼吸機(jī)。

2.5管道護(hù)理 復(fù)雜先心術(shù)后病人管道較多，需妥善固定好各個(gè)管路。該患兒術(shù)后留置氣管插管、胃管、右頸CVC、左頸ECMO動(dòng)靜脈置管、右胸腔及縱隔引流管、左肱動(dòng)脈置管、尿管。保持該患兒充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，每個(gè)班次（約八小時(shí)）使用flacc評(píng)估表評(píng)估患兒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果和調(diào)整鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后規(guī)定時(shí)間的連續(xù)評(píng)估；每班交接時(shí)測(cè)量導(dǎo)管外露的刻度（如ECMO置管外露的刻度）；給予上肢約束以防止自行拔管及躁動(dòng)脫管；確保ECMO、輻射床、呼吸機(jī)車(chē)輪處于固定狀態(tài)，妥善固定好ECMO管道，貼醒目標(biāo)識(shí)；如需搬動(dòng)病人，務(wù)必多人操作，管理護(hù)士負(fù)責(zé)固定管道。

3 小結(jié)

ECMO是治療先心病術(shù)后心肺功能衰竭的有效治療手段。本例復(fù)雜先心病患兒術(shù)后應(yīng)用7天成功撤機(jī)，在整個(gè)過(guò)程中患兒經(jīng)歷了低心排、低容量、出血、水腫等并發(fā)癥。面對(duì)嬰兒各個(gè)臟器發(fā)育沒(méi)有相對(duì)完善，精確地計(jì)算液體出入量、合理使用抗生素、出血及血栓問(wèn)題均成為患兒康復(fù)的重要因素，因此需要護(hù)理人員充分掌握ECMO的護(hù)理要點(diǎn)，與團(tuán)隊(duì)中的其他成員一起幫助患兒恢復(fù)健康。