凱迪努爾·買買提,鄭淑美,杜若桑（首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院,北京 100069）

偏頭痛是以頭痛為主癥的一種疾病，其疼痛多位于顳部，也可發(fā)生在前額、巔頂、枕項或全頭等部位；可伴有惡心、嘔吐、畏光等癥狀。其起病緩慢，反復(fù)發(fā)作，病程較長，是世界上第二大致殘的病因[1]。近年來，因不良生活習(xí)慣、工作學(xué)習(xí)壓力造成的作息不規(guī)律、不良情緒等因素導(dǎo)致偏頭痛的發(fā)病率日益上升。

對于偏頭痛的治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采取藥物對癥治療。而針灸對偏頭痛療效確定且無副作用，作為一種體外療法避免了藥物治療的禁忌證和不良反應(yīng)。研究表明，針刺治療可以改善腦血液循環(huán)，提升血氧飽和度，刺激神經(jīng)肽及神經(jīng)遞質(zhì)降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）、內(nèi)皮素（ET）、鎂離子（Mg2+）等改善血管擴張和收縮功能，發(fā)揮止痛作用[2-4]。本文通過分析近3年針刺治療偏頭痛的臨床研究文獻(xiàn)，對針刺治療偏頭痛特點及臨床對照試驗中存在的問題進(jìn)行總結(jié)歸納，以期進(jìn)一步規(guī)范臨床研究和應(yīng)用。

1 方法

1.1文獻(xiàn)檢索

1.1.1檢索范圍 中國知網(wǎng)（CNKI）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方中文期刊數(shù)據(jù)庫、PubMed數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（CBM）自2018年1月1日-2021年12月31日發(fā)表的針灸治療偏頭痛的臨床研究文獻(xiàn)。

1.1.2檢索方法 ①定義用于檢索干預(yù)方法的關(guān)鍵詞：針刺（Acupuncture）、手針（Hand needle）、電針（Electroacupuncture）、頭針（Scalp acupuncture）、耳針（Ear acupuncture）、腹針（Abdominal acupuncture）。②定義用于檢索疾病名稱的關(guān)鍵詞：偏頭痛、偏頭疼（Migraine、Cephalagra）。③將干預(yù)方法和疾病名稱兩種關(guān)鍵詞組成檢索式進(jìn)行檢索。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①文獻(xiàn)類型：針刺治療偏頭痛的對照試驗。②研究對象：偏頭痛患者。③干預(yù)方法：治療組以針刺或電針為主。④對照分組：治療組和對照組有明確可比性、對照組無針灸療法。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①綜述、病例觀察、個案報道、臨床體會、個人總結(jié)分析類。②偏頭痛機制分析類。③動物實驗類文獻(xiàn)。④只有摘要，無法閱讀全文的文獻(xiàn)。重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)只保留資料較全的1篇。

1.4歸納分析 利用EXCEL表格，對納入文獻(xiàn)的分組情況、樣本量及患者特點、診斷依據(jù)、辨證特點及分型、針灸干預(yù)方法、選穴特點、對照干預(yù)方法、治療頻次和周期、療效評價、安全性評價、隨訪情況等信息進(jìn)行采集并歸納分析。

2 結(jié)果

2.1入選文獻(xiàn)概述 共檢索出中文文獻(xiàn)593篇，英文文獻(xiàn)11篇。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入40篇[5-44]合格文獻(xiàn)。納入文獻(xiàn)中，只有15篇文獻(xiàn)說明通過了臨床試驗倫理審查，只有1篇[44]研究進(jìn)行了臨床注冊。

2.2隨機、分配隱藏、盲法情況 納入的文獻(xiàn)僅有1篇是非隨機對照試驗，其余均采用了隨機對照的臨床研究方法（randomized controlled trial，RCT）。其中采用隨機數(shù)字表法14篇（14/40，35.00%）、信封法12篇（12/40，30.00%）、未說明分組方法12篇（12/40，30.00%）、SAS系統(tǒng)隨機分組1篇[31]。非隨機對照試驗的1篇[16]，分組依據(jù)為就診先后順序。11篇[5,7,11-12,15,17,18,26,37,43,44]文獻(xiàn)實施分配隱藏。7篇[5,8,11,16,17,25,43]文獻(xiàn)實施單盲法；4篇[12,18,26,37]文獻(xiàn)實施雙盲法，它們除了對患者施盲，還對統(tǒng)計分析人員、療效評定人員、研究者等施盲。

2.3樣本量及患者特點 40篇研究共納入的受試者3176例，其中脫落68例，實際參與臨床研究的受試者共3108例，樣本量最大者為178例[24]。納入的文獻(xiàn)中有34篇表明受試者納入標(biāo)準(zhǔn)（34/40，85.00%）。納入患者年齡特點在18周歲和65周歲之間最多，共10篇。有1篇[40]研究人群為青少年；只納入偏頭痛發(fā)作期患者的研究有5篇[6,9,21,24,28]。

2.4診斷依據(jù) 納入文獻(xiàn)中有34篇明確寫出診斷依據(jù)（34/40，85.00%）。采用最多的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷依據(jù)是參照國際頭痛協(xié)會（ISH）2013年制定的《國際頭痛疾患分類第3版（ICHD-3）》，共有14篇[5-7,11,15,18-20,24,26,27,31,37,44]文獻(xiàn)（14/40，35.00%）。其次是參照國際頭痛學(xué)會（IHS）2004年制定的《頭痛疾患的國際分類（ICHD-2）》，共有6篇[9,14,16,21,25,28]文獻(xiàn)（6/40，15.00%）。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用最多的是參照1994年和2012年國家中醫(yī)藥管理局批準(zhǔn)發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。

2.5辨證特點及分型 納入的40篇文獻(xiàn)中采用辨證論治的共有13篇（13/40，32.50%），其中采用分經(jīng)辨證的有3篇[16,26,38]（3/40，7.50%），循經(jīng)辨證取穴把頭痛歸為太陽頭痛、陽明頭痛、厥陰頭痛、少陽頭痛。其他辨證方法有氣血津液辨證、臟腑辨證、病因辨證，其中出現(xiàn)3次以上的證型有肝陽上亢[5,9,12,32,33,36,40,43,44]、痰濁上擾[5,9,12,32,33]、血瘀[5,9,33,36,44]、氣血不足[32,36,44]。其余的證型還有風(fēng)寒頭痛、風(fēng)熱頭痛、風(fēng)濕頭痛、血虛頭痛、腎虛頭痛、熱證頭痛、氣滯血瘀、肝腎陰虛、肝膽火旺、痰濕中阻、氣陰不足、外感頭痛、虛陽上擾、風(fēng)邪襲絡(luò)、瘀血阻滯、風(fēng)痰阻絡(luò)。

2.6針灸干預(yù)方法 納入文獻(xiàn)中治療組采用普通針刺療法的文獻(xiàn)有33篇（33/40,82.50%），治療組采用電針療法的有5篇[12,22,25,28,41]（5/40，12.50%）。

采用普通針刺的研究中用平補平瀉針刺手法有18篇；瀉法4篇[15,27,31,33]。其他出現(xiàn)的針刺手法有平衡針法[37,39]、調(diào)神針刺法[31]、朱璉針灸抑制Ⅱ型手法[5]、提插補法[32]、捻轉(zhuǎn)補法[32]、輕雀啄手法[32]。13篇沒有說明針刺手法。

應(yīng)用電針的研究中有3篇[12,25,28]說明了電針頻率或波形分別為2/100Hz、直流2.5Hz、疏密波100Hz。1篇[12]說明了電流強度為0.1-1mA之間。2篇[22,41]未說明電流強度和頻率。

2.7選穴特點 納入的所有文獻(xiàn)中針灸治療偏頭痛的穴位總數(shù)有72個，其中定位在四肢32個，頭頸部30個，胸腹3個和背部7個。使用頻次5次以上的有風(fēng)池（26/40，65.00%）、百會（21/40，52.50%）、率谷（20/40，50.00%）、太沖（18/40，45.00%）、太陽（18/40，45.00%）、外關(guān)（12/40，30.00%）、頭維（12/40，30.00%）、太溪（11/40，27.50%）、三陰交（11/40，27.50%）、合谷（10/40,25.00%）、陽陵泉（10/40，25.00%）、行間（8/40，20.00%）、豐隆（8/40，20.00%）、足三里（8/40，20.00%）、血海（7/40，17.50%）、神庭（7/40，17.50%）、丘墟（7/40，17.50%）、足臨泣（6/40，15.00%）。

穴位經(jīng)脈歸屬從多到少依次為足少陽膽經(jīng)（19個穴位），督脈（10個穴位），足太陽膀光經(jīng)（8個穴位），手少陽三焦經(jīng)（7個穴位），足陽明胃經(jīng)（4個穴位）。任脈、足厥陰肝經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)分別各取3個穴位。手太陽小腸經(jīng)、手太陰肺經(jīng)、手少陰心經(jīng)各取1個。經(jīng)外奇穴2個分別是太陽和四神聰。

2.8對照干預(yù)方法 納入文獻(xiàn)中對照組使用西藥治療最多，共26篇占65.00%，西藥組使用藥物出現(xiàn)頻率從高到低依次為鹽酸氟桂利嗪膠囊（西比靈）（15篇），卡馬西平片（2篇[29,42]），布洛芬片（2篇[8,15]），苯甲酸利扎曲普坦片（1篇[6]），托吡酯片（1篇[33]），尼莫地平（1篇[41]），鹽酸舍曲林片合鹽酸帕羅西汀片（1篇[25]），咖啡因片采合氟桂利嗪（1篇[35]），鹽酸氟桂利嗪膠囊合尼莫地平片（1篇[40]），未說明對照組使用具體藥物的有2篇[36,44]。使用中醫(yī)方藥作為對照的研究有1篇[30]，采用了小柴胡湯加減方。

采用安慰針刺作為對照的研究共13篇。其中4篇[11,23,24,26]研究采用非經(jīng)非穴淺刺，9篇研究非經(jīng)非穴正常針刺；非經(jīng)非穴取穴在遠(yuǎn)離穴位的非經(jīng)非穴四肢部位共7篇[8,11,17,18,20,22,23]，臨近穴位的非經(jīng)非穴點取穴3篇[14,24,34]，取頭痛穴相對應(yīng)的非穴位處取穴2[37,39]篇，取頸肩部非經(jīng)非穴點取穴1篇[26]。

2.9治療頻次和周期 每日治療1次的研究最多，為25篇；隔日治療1次，11篇；2篇[12,44]根據(jù)療程改變頻次；2篇[8,30]文獻(xiàn)未說明治療頻次。27篇文獻(xiàn)的每次治療時間為30min；4篇[6,13,31,35]每次治療時間為20min；2篇[37,39]治療時間為3-5s；5篇治療時間分別為15min、25min、15-30min、20-30min、25-30min。治療周期最常見的是4周或30天，另外還有20天、6周、14天、12周、10天等。還有3篇文獻(xiàn)未說明治療周期。

2.10療效評價 所有納入的文獻(xiàn)均表明針灸治療偏頭痛療效高于對照組。根據(jù)出現(xiàn)頻率由高到低，納入文獻(xiàn)中療效評價指標(biāo)大致可分為疼痛量表，心理量表，理化指標(biāo)，影像學(xué)指標(biāo)和其他。

出現(xiàn)頻率最高的疼痛量表是疼痛強度視覺模擬評分法（VAS）共25篇。心理量表（按頻率從高到低排序）有偏頭痛特異性生活質(zhì)量問卷（MSQ）10篇[5,7,9-11,24,26,28,33,37]，漢密爾頓抑郁表（HAMD）4篇[6,7,13,31]，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）2篇[7,13]，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）3篇[11,32,43]，焦慮評分（SAS）2篇[13,43]。其余的心理量表有抑郁評分（SDS）[13]、廣泛性焦慮障礙評分（GAD-7）[11]。

理化指標(biāo)包括血清相關(guān)5-羥色胺（5-HT）[5,14,19,29,40]、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）[5,8,14,23,40]、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）[5]、炎性因子TNF-ɑ、IL-1β含量測定[8]、血漿內(nèi)皮素（ET）[14]、血漿PPARβ/δ變化結(jié)果及血漿IL-6變化結(jié)果[17]。P物質(zhì)[40]SP[8]、NP測定[23]。

療效評價采用影像學(xué)指標(biāo)的研究有6篇[5,18,22,25,38,40]，觀察指標(biāo)分別為腦血流速度[5,25,38,40]，腦靜息態(tài)功能[18]，ACC功能連接網(wǎng)絡(luò)的動態(tài)調(diào)節(jié)分析[22]。其他的療效評價指標(biāo)包括中醫(yī)證候積分[29,32]、偏頭痛殘疾評定量表（MIDAS）[26,44]、用藥情況[20,33,44]、頭痛影響測定-6（HIT-6）[6]、現(xiàn)時疼痛強度PPI[16]、疼痛評級指數(shù)PRI[16]、偏頭痛評分量表（TSSM）[43]、偏頭痛天數(shù)、偏頭痛次數(shù)、頭痛持續(xù)時間等。

2.11安全性評價 納入文獻(xiàn)中有18篇[6,7,8,10,12,14,15,17,24-27,29,32-34,36,40]文獻(xiàn)進(jìn)行了安全性評價記錄，說明了治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。還有2篇[6,8]記錄說明不良反應(yīng)的同時觀測安全性指標(biāo)，安全性指標(biāo)包括實驗室檢查，影像學(xué)檢查以及一般狀況。

2.12隨訪 納入的所有研究中設(shè)計了隨訪的有13篇（13/40，32.50%），隨訪時間最長為1年[23]，最短為1個月[16,26,31,33,37,40]；其中3篇[12,41,44]隨訪時間為6個月，1篇[17]隨訪時間為3個月，1篇[7]隨訪時間為8周。1篇[36]沒有明確說明隨訪時間。

3 討論

根據(jù)中醫(yī)理論，偏頭痛可被歸納為“頭痛”“頭風(fēng)”。頭痛一證，首見于《素問·奇病論》：“帝曰：人有病頭痛以數(shù)歲不已，此安得之，名為何??？岐伯曰：當(dāng)有所犯大寒，內(nèi)至骨髓，髓者以腦為主，腦逆故令頭痛，齒亦痛，病名曰厥逆”。《素問·風(fēng)論》云“風(fēng)氣循風(fēng)府而上，則為腦風(fēng)”[45]。氣血失和，經(jīng)絡(luò)不通或腦絡(luò)失養(yǎng)都會導(dǎo)致偏頭痛的發(fā)生，“不通則痛”“不榮則痛”是偏頭痛的病機。如《靈樞·九針十二原》曰：“欲以微針，通其經(jīng)脈，調(diào)其血氣，營其逆順出入之會”。針刺能調(diào)和氣血、通絡(luò)止痛，達(dá)到“通則不痛”“榮則不痛”[46,47]。

本文研究發(fā)現(xiàn)，臨床上針刺已被廣泛應(yīng)用于治療偏頭痛。本研究符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共40篇，其中39篇均表明是隨機對照試驗，它們大部分采用了隨機數(shù)字表法進(jìn)行隨機。納入的文獻(xiàn)中采用辨證論治的有13篇（13/40，32.50%）。針刺手法中平補平瀉手法的應(yīng)用較為廣泛，針灸治療偏頭痛穴位中最常使用的穴位是風(fēng)池、百會、率谷、太沖、太陽、外關(guān)、頭維、太溪、三陰交、合谷、陽陵泉、行間、豐隆、足三里、血海、神庭、丘墟、足臨泣。取穴以足少陽膽經(jīng)和督脈上的穴位最為常見。對照組以西藥為主，占26篇（26/40，65.00%）；治療頻次多為每日1次，治療時間多為30min，治療周期多為4周。療效評價指標(biāo)多樣，大致分為疼痛量表、心理量表、理化指標(biāo)、影像學(xué)指標(biāo)等，其中VAS評分最為普遍。關(guān)于針灸安全性評價的文獻(xiàn)有18篇。12篇文獻(xiàn)有隨訪，最長隨訪時間為12個月。

在匯總歸納文獻(xiàn)時發(fā)現(xiàn)以下問題：①隨機方法：臨床隨機對照試驗中隨機方法是保證對照組和治療組受試者平衡性的關(guān)鍵。不正確運用隨機方法，受主客觀因素影響的隨機方法均會對研究結(jié)果產(chǎn)生影響：本研究發(fā)現(xiàn)所有納入的研究雖然均表明是RCT，但有1篇并未采用隨機方法，還有12篇未說明所運用的隨機方法。多數(shù)研究缺乏對具體方法的詳細(xì)描述，對于分配隱藏及盲法的提及更為稀少。上述這些因素是決定RCT研究質(zhì)量和試驗結(jié)果、結(jié)論可靠性的重要因素，應(yīng)引起研究者的重視。②倫理及注冊：納入文獻(xiàn)中只有15篇文獻(xiàn)說明臨床試驗經(jīng)倫理委員會審核通過，只有1篇研究進(jìn)行了臨床注冊。而倫理及注冊是針灸臨床研究所需的重要環(huán)節(jié)，是臨床規(guī)范性的重要體現(xiàn)。③辨證論治：納入的文獻(xiàn)只有32.50%應(yīng)用了辨證論治，而辨證施治是中醫(yī)學(xué)特點和優(yōu)勢之一，是保證較高臨床療效的前提。治療偏頭痛時不應(yīng)僅限于常用穴，要結(jié)合臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證等，辨證取穴、隨證施針，才能取得更好的鎮(zhèn)痛效果。④療效評價標(biāo)準(zhǔn)：運用最多的評價指標(biāo)是疼痛強度視覺模擬評分法（VAS），這是評估疼痛緩解程度的有效指標(biāo)，多個研究也結(jié)合了血液、影像等指標(biāo)，從客觀證據(jù)方面印證了針灸的有效性。但一些臨床關(guān)注度很高的指標(biāo)，如急性2h內(nèi)緩解率、治療24h內(nèi)發(fā)作頻率等很少應(yīng)用，使得現(xiàn)有療效評價方式略顯單薄，不能滿足臨床需求[48]。⑤隨訪：隨訪是評價治療方法遠(yuǎn)期療效的重要方法，為了全面客觀評價療效，研究者應(yīng)重視隨訪及客觀全面分析隨訪結(jié)果，而近3年的研究中隨訪較少。⑥安全性評價：納入的文獻(xiàn)中只有18篇文獻(xiàn)記錄不良事件，研究者應(yīng)重視不良事件的記錄，這有利于改進(jìn)治療方法。

通過本研究進(jìn)一步證實了針刺對偏頭痛的良好療效，但同時也發(fā)現(xiàn)了近3年針刺治療偏頭痛臨床研究中存在的問題。未來需要進(jìn)一步規(guī)范針灸臨床研究驗證，產(chǎn)出高質(zhì)量的臨床研究，以進(jìn)一步證實針刺對偏頭痛臨床療效和安全性。