賀炬,劉水根（湖南省湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院,湖南 湘潭 411400）

膽總管伴膽囊結石為肝膽外科常見、多發(fā)疾病，發(fā)病率約為8%-16%[1]，該病發(fā)病機制種類繁雜[2]，經多年臨床研究發(fā)現，該病的發(fā)生可能與膽道梗阻、膽道感染、日常生活習慣以及營養(yǎng)攝入等因素有關，目前醫(yī)學尚不能完全確定。因該病進展速度快，若不及時對其進行有效的治療，極有可能造成梗阻性化膿性膽管炎以及急性胰腺炎等，嚴重的甚至會引起癌變，給患者平日生活造成嚴重影響[3]。近年來，由于人們的生活水平日益提高，飲食習慣也隨之改變，社會人口老齡化程度日益加深，致使該病的發(fā)病率呈逐步提升趨勢[4]。臨床對于膽總管伴膽囊結石的主要治療方式為開腹或腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開取石以及T管引流術。這幾種治療方式主要優(yōu)勢為適應證廣、療效確切，能夠有效去除結石，但同時也伴隨創(chuàng)傷大、恢復時間長等問題[5]。隨著醫(yī)療技術的不斷進步，在腹腔鏡膽囊切除基礎上聯合內鏡逆行胰膽管造影術進行治療時則可有效清除結石[6]，同時減少創(chuàng)傷，縮短治療時間。為有效提升患者疾病的治療效果，現選取我院收治的膽總管伴膽囊結石患者展開研究，對比不同治療方式的效果。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2020年12月-2021年10月我院收治的94例膽總管伴膽囊結石患者作為研究對象，隨機分為兩組。對照組47例，男20例，女27例，年齡27-67歲，平均年齡（41.68±1.57）歲，結石直徑0.50-1.56cm，平均結石直徑（1.12±0.29）cm，病程6-95個月，平均病程（19.64±1.20）個月；研究組47例，男22例，女25例，年齡26-68歲，平均年齡（41.72±1.60）歲，結石直徑0.51-1.58cm，平均結石直徑（1.17±0.31）cm，病程7-94個月，平均病程（19.50±1.18）個月，基礎信息無差異（P＞0.05）。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批通過。

納入標準：①所有研究對象經影像學檢查均確診為膽囊結石合并膽總管結石；②患者膽管結石直徑＜2cm；③對手術無禁忌；④知情本次研究，并簽署知情同意書。排除標準：①伴有壞疽性膽囊炎患者；②伴有急性化膿性壞死患者；③伴有其他惡性腫瘤患者；④有精神病史或認知功能障礙患者；⑤不支持本研究或中途退出者。

1.2方法 對照組采用LCBDE治療，主要通過三孔法入腹，同時建立CO2氣腹，氣壓應保持12-15mmHg。要求患者保持全身麻醉呈仰臥位，在臍正上方位置行10mm的切口，然后插入氣腹針，壓力提升至12-14mmHg之后適當移除氣腹針。在右肋下緣2指、劍突下方、鎖骨中線位置做5mm和10mm切口，使用套管針通過切口觀察腹部實際狀況，并對膽囊行左右牽拉，使三角區(qū)及肝門結構能夠有效地展露出來，采用電凝鉤對其進行處理，最后對膽囊進行切除。針刺證實后切開膽總管，膽道鏡確認取出膽總管內全部結石，一期縫合膽總管或留置T管。

研究組采用ERCP聯合LC治療?；颊哽o脈全身麻醉后取其俯臥位，患者右側使用軟被或枕頭墊起，高度保持在30°左右且面向施術者。將十二指腸鏡插入到十二指腸，然后通過造影劑顯影對患者結石的位置、數量以及大小進行確定，當結石的直徑在≤10mm時，則行十二指腸乳頭肌切開術（EST），若患者自身狀況不支持對其進行EST，則采用柱狀氣囊乳頭擴張術，然后采用取石籃或球囊對結石進行套??；若結石的直徑范圍＞10mm，需要先采用碎石籃進行碎石，然后再對其進行取石；在完成取石的3-5d以后對其實施LC手術，其具體操作為：引導患者取仰臥位，在臍正上方位置行10mm的切口，同時建立CO2氣腹，氣壓應保持在12-15mmHg，最后進行穿刺，并將管道鏡置入其中，將膽囊動脈以及膽囊管在管道鏡下進行分離并結扎，最后將膽囊切除。

1.3觀察指標 ①臨床指標變化情況比較。臨床指標主要包括：胃腸功能恢復時間、手術使用時間、術后第一次進食時間、術中出血量、住院時間。②對比患者臨床治療總有效率。其中治愈：患者并無結石殘留，胃腸功能逐步恢復至正常狀態(tài)；顯效：患者結石取出但腸道輕微不適；無效：患者治療后發(fā)現依然有結石殘留?？傆行剩剑ㄖ斡龜?顯效例數）/總例數×100%。③對比患者并發(fā)癥發(fā)生率，包括膽管炎、胰腺炎、感染、膽瘺等。

1.4統(tǒng)計學方法 用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件處理數據，以χ2檢驗計數資料[n(%)]，以t檢驗計量資料（±s），P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1臨床指標變化情況比較 研究組術中出血量以及術后第一次進食時間等指標均低于對照組，手術使用時間長于對照組，差異較大（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床指標變化情況比較(±s)

表1 兩組臨床指標變化情況比較(±s)

組別 例數 胃腸功能恢復時間（h）術后第一次進食時間（h）手術使用時間（min） 術中出血量（ml） 住院時間（d）對照組 47 42.19±7.16 67.50±5.24 105.30±11.25 110.29±18.72 10.80±2.64研究組 47 28.64±5.22 28.90±4.19 135.87±8.61 56.30±9.56 6.24±1.36 t - 10.484 39.442 14.794 17.609 10.527 P - 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2總有效率對比 研究組臨床治療總有效率明顯高于對照組，差異較大（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床治療總有效率對比[n(%)]

2.3患者并發(fā)癥發(fā)生率 研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異較大（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

膽總管伴膽囊結石為常見膽道結石疾病，對于此種疾病主要采用LCBDE進行治療，但隨著治療技術發(fā)展，也有研究提出ERCP聯合LC治療，此種方式可有效減少創(chuàng)傷，縮短治療時間[7]。

本次研究要求患者入院之后即接受ERCP評估病情、治療后再實施LC，選取此種治療方式主要優(yōu)勢為可避免膽總管切開，留置T管，減少創(chuàng)傷。術前接受內鏡檢查時不僅可清晰顯示結石情況同時也可顯示膽管大小、位置以及膽管自身病變，有效了解膽管走向、變異情況，為患者術后留置鼻膽管則可保證膽管引流，進而有效確定膽總管位置，防止腹腔鏡手術時膽總管被誤傷，進一步減少膽瘺、誤結扎問題[8-9]。對各種情況綜合分析可知進行ERCP效果更好，但何時進行腹腔鏡手術會受到多種因素影響，多數情況主要為術后2-5d，此時患者血淀粉酶基本恢復正常且無腹痛問題，但此時進行手術也有自身問題，主要表現為顯著延長患者住院時間、增加治療費用，同時也會因為留置鼻膽管引發(fā)膽管炎等問題[10-11]。具體何時進行手術，主要依據醫(yī)院、患者、醫(yī)生自身情況選擇。對聯合治療方式進行分析時發(fā)現，其治療過程中痛苦小、恢復快、重復性好、死亡率低，且不會受到膽管周圍粘連、老年體弱問題限制，可使得約80%的膽總管結石順利取出[12-13]。

對不同治療方式的臨床指標對比時發(fā)現，研究組患者術中出血量等指標更優(yōu)，但術中手術時間更長（P＜0.05）。聯合治療的主要優(yōu)勢在于提前觀察結石情況同時也可反復取石，由于觀察更為仔細因此可有效減少術中出血量，降低麻醉風險，幫助患者臨床指標改善。由于聯合兩種治療方式因此操作時間相對較長，進而使得手術時間長于對照組。

對疾病治療效果對比分析時發(fā)現，研究組治療總有效率更高（P＜0.05）。出現此種情況主要原因為兩種治療方式聯合之后使得操作精準度提升，可有效緩解膽總管末端乳頭狹窄，同時也可有效促進膽汁引流，避免麻醉風險，幫助患者胃腸道功能恢復。對于疑似結石殘留或者膽道梗阻患者則留置鼻膽管，通過此種方式可有效減少結石殘留以及疾病復發(fā)，提升治療總有效率[14]。

對治療后并發(fā)癥發(fā)生率進行分析發(fā)現，主要問題為膽管炎、感染、膽瘺。雖然這兩種手術方式均十分安全，但其屬于有創(chuàng)操作，因此依然會使得患者受到一定程度的影響，操作不當時會出現感染或者膽瘺等問題。本次研究發(fā)現，研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）?；颊呦冉邮蹺RCP，之后依據患者情況進行LC手術，通過此種方式進行治療時雖然流程較為復雜，但可有效去除結石，且對手術風險控制效果更好，因此患者出現感染、膽瘺等問題的幾率更低，住院周期更短，手術痛苦更小[15]。

綜上所述，為膽總管伴膽囊結石患者采用ERCP聯合LC治療時不僅可提升總有效率，還可改善臨床觀察指標，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。