王玉潔,李賽春（南華大學(xué)附屬長(zhǎng)沙中心醫(yī)院,湖南 長(zhǎng)沙 410000﹚

甲狀腺癌是常見的惡性腫瘤，其中分化型甲狀腺癌（DTC）占95%以上，主要包括乳頭狀癌和濾泡狀癌，絕大多數(shù)預(yù)后較好，經(jīng)規(guī)范化綜合治療后可達(dá)到臨床無瘤狀態(tài)[1]。131I治療是大多數(shù)DTC患者主要治療措施之一，但該方式會(huì)引起患者唾液腺損傷。目前關(guān)于131I治療對(duì)唾液腺功能的影響報(bào)道不一，筆者運(yùn)用唾液腺顯像評(píng)估131I對(duì)DTC患者治療前后唾液腺功能變化情況，以期真實(shí)地了解131I治療對(duì)唾液腺功能的損傷情況，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對(duì)象均系我院2021年1月-8月收治的分化型甲狀腺癌欲行第一次131I治療的患者40例，其中男性11例，女性29例，年齡22-66歲，平均年齡40.3歲，乳頭狀癌經(jīng)典型38例、濾泡亞型2例，根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）與國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）聯(lián)合制定的第8版TNM分期，Ⅰ期35例，Ⅱ期5例，根據(jù)2015版ATA指南復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層，其中低?；颊?例，中?；颊?3例，高?；颊?例。均滿足以下條件：①甲狀腺全切或近全切；②術(shù)后首次接受131I治療；③無頭頸部外放療史、無干燥綜合征，近期未服用影響唾液功能的藥物，如抗膽堿藥、抗焦慮等藥物。

1.2患者準(zhǔn)備及處理 患者131I治療前停用左甲狀腺素鈉片并低碘飲食3-4周，入院后完善血生化檢查、心電圖、頸部B超、腹部B超、胸片（必要時(shí)胸部CT平掃）、唾液腺顯像、甲狀腺顯像等檢查，其中滿足TSH＞30IU/ml的治療標(biāo)準(zhǔn)?；颊呖崭?h后口服131I，劑量3.7-5.55GBq（100-150mCI），服131I后禁食2h，并使用醋酸潑尼松片、雷貝拉唑鈉腸溶膠囊、乳果糖等以減輕頸部組織水腫、胃腸道損傷。囑咐患者每天飲水1500-2000ml促進(jìn)131I排出體外及減輕膀胱刺激。服131I第二天開始予以維生素0.2g tId×15d含服，并嚼口香糖及食用話梅以減輕唾液腺損傷。所有患者131I治療后均行6個(gè)月時(shí)間隨訪，詢問是否出現(xiàn)唾液腺損傷癥狀，如唾液腺腫脹、味覺改變、口干等。

1.3儀器和顯像方法 儀器為GE公司的NM630 SPECT，采用低能高分辨準(zhǔn)直器，矩陣128×128，能峰140KeV，窗寬20%，放大倍數(shù)2.0。顯像方法：患者取仰臥位，頭略后仰，探頭視野包括雙側(cè)腮腺及頜下腺，肘靜脈“彈丸”式注射99mTc04-370MBq（10 mCI）后即刻連續(xù)采集腮腺、頜下腺的動(dòng)態(tài)圖像，以2s/幀連續(xù)采集1mIn，以顯示唾液腺血流灌注；之后以1mIn／幀，連續(xù)采集25mIn，在采集到20mIn時(shí)，予以300mg維生素C粉末含服，以刺激唾液腺分泌。

1.4圖像處理及分析 由2名以上有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)醫(yī)生共同閱片，手動(dòng)勾畫雙側(cè)腮腺、 雙側(cè)頜下腺感興趣區(qū)，計(jì)算機(jī)自動(dòng)生成雙側(cè)腮腺、頜下腺的時(shí)間放射性曲線（TAC），并對(duì)圖像及曲線進(jìn)行分析：（1）定性分析：觀察雙側(cè)腮腺、頜下腺及口腔顯影的動(dòng)態(tài)變化過程，了解唾液腺攝取及排泌情況。（2）半定量分析：由TAC得到以下功能參數(shù)：①攝取峰值（PU）=腺體最高放射性計(jì)數(shù)（Counts/s），來反映腺體的攝取功能；②酸刺激后腺體排泌分?jǐn)?shù)（SR）=（含服維生素C前腺體最高放射性計(jì)數(shù)-含服維生素C后腺體最低放射性計(jì)數(shù)）／含服維生素C前腺體最高放射性計(jì)數(shù)×100%，用來反映腺體的排泌功能。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，各腺體131I治療前后PU水平的比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25,P75)表示，各腺體131I治療前后SR水平的比較采用WIlcoxon配對(duì)樣本秩和檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

右腮腺131I治療前后PU分別為（113.66±29.14）、（92.58±21.29），兩組PU總體均數(shù)存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=14.18，P=0.001），左腮腺131I治療前后PU分別為（112.33±27.27）、（88.94±18.64），兩組PU總體均數(shù)存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=12.7，P=0.001），右頜下腺131I治療前后PU分別為（85.31±28.09）、（83.17±23.27），兩組PU總體均數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=1.19，P=0.240），左頜下腺131I治療前后PU分別為（83.96±28.23）、（84.01±23.78），兩組PU總體均數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=－0.03，P=0.979）。見表1。

表1 131I治療前后唾液腺PU評(píng)分比較(±s)

表1 131I治療前后唾液腺PU評(píng)分比較(±s)

唾液腺PU 分組 均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差 差值95%CI 配對(duì)樣本t檢驗(yàn)t P右腮腺PU 治療前 113.66±29.14 18.1-24.1 14.18 0.001治療后 92.58±21.29左腮腺PU 治療前 112.33±27.27 19.7-27.1 12.70 0.001治療后 88.94±18.64右頜下腺PU 治療前 85.31±28.09 1.5-5.8 1.19 0.240治療后 83.17±23.27左頜下腺PU 治療前 83.96±28.23 3.7-3.6 0.03 0.979治療后 84.01±23.78

右腮腺131I治療前后SR中位數(shù)分別為53.65（48.70,61.15）、50.45（45.53,54.85），兩組總體SR分布存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Z=－5.43，P=0.001），左腮腺131I治療前后SR中位數(shù)分別為53.20（49.40,61.63）、47.10（43.90,55.05），兩組總體SR分布存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Z=－5.51，P=0.001），右頜下腺131I治療前后SR中位數(shù)分別為41.20（35.83,51.03）、40.85（35.73,49.40），兩組總體SR分布存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Z=-3.29，P=0.001），左頜下腺131I治療前后SR中位數(shù)分別為40.15（35.30,48.73）、39.25（34.65,46.35），兩組總體SR分布存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Z=-3.40，P=0.001）。見表2。

表2 131I治療前后唾液腺SR評(píng)分比較(M(P25,P75))

所有患者均進(jìn)行6個(gè)月時(shí)間隨訪，有2例患者在131I治療第2-3天出現(xiàn)了腮腺腫脹、疼痛，有3例患者在131I治療后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)了味覺改變，上述癥狀均在1-3周時(shí)間內(nèi)緩解消失，隨訪6個(gè)月內(nèi)所有患者均未出現(xiàn)明顯口干癥狀。

3 討論

分化型甲狀腺癌的治療方式主要有手術(shù)，131I治療及TSH抑制治療。131I治療根據(jù)治療目的可分為清甲治療，輔助治療和清灶治療，治療劑量分別為1.11-3.7GBq（30-100mCI）、3.7-5.55GBq（100-150mCI）、5.55-7.4GBq（150-200mCI）[1]。除甲狀腺及轉(zhuǎn)移灶攝取131I外，唾液腺同樣攝取131I。唾液腺攝取131I的機(jī)制是：唾液腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞膜上存在鈉/碘同向轉(zhuǎn)運(yùn)體（NIS），131I被唾液腺主動(dòng)攝取濃聚在小葉間導(dǎo)管上皮細(xì)胞內(nèi)，之后分泌至小管管腔，進(jìn)而隨唾液分泌進(jìn)入口腔，唾液腺中的碘濃度為血清中的30-40倍[2-3]，所以唾液腺損傷是DTC患者131I治療常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為涎腺炎、味覺改變、口干等，嚴(yán)重時(shí)可影響患者生活質(zhì)量。

近年來，眾多研究者通過唾液腺顯像來定性、定量檢測(cè)131I治療前后唾液腺功能的變化情況。楊文定[4]等人認(rèn)為DTC術(shù)后首次大劑量（3.7GBq）131I清甲治療后3個(gè)月唾液腺攝取功能正常，排泄功能明顯受損。譚麗玲[5]等人認(rèn)為131I清甲治療（2.96-3.7GBq）3個(gè)月后唾液腺功能未見明顯受損，131I清灶治療（5.55-7.4GBq）唾液腺的攝取分?jǐn)?shù)、排泄分?jǐn)?shù)均降低，認(rèn)為唾液腺功能受損與131I治療劑量有關(guān)。文靜[6]等人認(rèn)為DTC患者在131I治療后大多數(shù)患者自主排泌功能下降，雙側(cè)腮腺和頜下腺攝取和排泌功能均降低。還有一些研究者嘗試采用不同的方法來保護(hù)唾液腺，如服用維生素C片增加唾液的排出，使用細(xì)胞保護(hù)劑氨磷汀、抗氧化劑維生素E等來保護(hù)唾液腺[7-8]。

筆者發(fā)現(xiàn)40例患者首次經(jīng)過100-150mcI（3.7-5.55GBq）131I治療后，雙側(cè)腮腺PU、SR及頜下腺SR治療均有下降，雙側(cè)頜下腺PU無明顯下降，其中以雙側(cè)腮腺PU下降最為顯著，雙側(cè)腮腺SR較雙側(cè)頜下腺SR下降得更多，與吳菊清[9]等人的研究131I清甲治療以引起腮腺功能受損為主，且以攝取功能受損為主一致。形成這種結(jié)果的原因可能是：①頜下腺存在生理性的自主分泌，131I在腮腺中停留的時(shí)間較頜下腺長(zhǎng)，對(duì)腮腺的影響更為顯著[10]。②腮腺腺泡由漿液性細(xì)胞組成，頜下腺腺泡則由漿液腺和黏液性細(xì)胞組成，漿液性細(xì)胞對(duì)射線最為敏感，黏液性細(xì)胞次之，所以腮腺損傷較頜下腺更為嚴(yán)重[11]。雙側(cè)腮腺及頜下腺SR131I治療后均有下降，但程度較輕（Z：5.51-3.29），所有患者隨訪中僅少數(shù)出現(xiàn)一過性腮腺腫脹、疼痛及味覺改變癥狀，均未出現(xiàn)明顯口干癥狀，說明唾液腺SR雖然有所下降，但唾液腺排泌量減少并未引起明顯口干癥狀。筆者還觀察到有肺轉(zhuǎn)移的患者在多次131I治療后表現(xiàn)為腮腺受損嚴(yán)重，PU及SR均明顯降低，并且出現(xiàn)口干癥狀，由此可以推測(cè)出隨著131I治療次數(shù)增多，131I治療劑量的增加，唾液腺損傷會(huì)更加嚴(yán)重。本研究不足之處：①病例數(shù)較少，還需進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)進(jìn)行研究；②隨訪時(shí)間短，遠(yuǎn)期唾液腺損傷是否進(jìn)一步引發(fā)口干癥狀有待深入研究。

總之，唾液腺顯像作為一種安全、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的檢查方法，可以很好地評(píng)估131I治療后唾液腺功能的變化情況，為DTC患者的治療決策提供有效的依據(jù)，值得臨床推廣應(yīng)用。