沈文曉 居海紅 葉海飛 方曉明 鄧德昌

缺血性結(jié)腸炎是一組多種原因引起的結(jié)腸缺血、缺氧的臨床疾病[1]。該病在老年人群中較為多見，目前有年輕化趨勢(shì)[2-3]。缺血性結(jié)腸炎臨床分型不同，治療方案不同，轉(zhuǎn)歸也不同。本文對(duì)79例缺血性結(jié)腸炎患者進(jìn)行內(nèi)鏡和螺旋CT檢查，并結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行臨床分型，以指導(dǎo)治療，現(xiàn)將診治經(jīng)過報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況 2011年7月至2020年11月海寧市第二人民醫(yī)院收治缺血性腸炎患者79例，所有患者入院24 h內(nèi)完成內(nèi)鏡和螺旋CT檢查。其中男19例，女60例；年齡16～91（63±15）歲；病程＜3 d 69例，3 d～5例，＞7 d 5例；臨床表現(xiàn)為腹痛77例，便血75例，腹瀉71例；實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)顯示D-二聚體升高66例；合并高血壓31例，冠心病2例，糖尿病6例，便秘1例，腦梗死2例，血小板增多癥1例，腫瘤3例；內(nèi)鏡表現(xiàn)為斑片狀充血9例，縱行系膜側(cè)糜爛或潰瘍71例，淤斑4例；病變部位在直腸+乙狀結(jié)腸2例，降結(jié)腸+乙狀結(jié)腸10例，乙狀結(jié)腸65例，降結(jié)腸2例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過，所有患者知情同意。

1.2 臨床分型 根據(jù)臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡表現(xiàn)和螺旋CT表現(xiàn)分為4種臨床分型[4]，本組患者為一過型70例（占88.6%），環(huán)周型4例（占5.0%），透壁型3例（占3.8%），壞疽型2例（占2.5%），見表1。

表1 79例缺血性結(jié)腸炎的臨床分型

1.3 治療與轉(zhuǎn)歸 所有患者予抗凝治療：對(duì)于一過型、環(huán)周型和D-二聚體不升高的患者，予阿司匹林腸溶片（規(guī)格：0.1 g/片，批號(hào)：J20130078，德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司）0.1 g/次、1次/d口服14 d。對(duì)于環(huán)周型、透壁型和D-二聚體升高的患者，予低分子肝素鈉注射液（規(guī)格：0.4 ml/支，批號(hào)：H20090248，意大利阿爾法西格瑪股份有限公司）每12 h皮下注射0.4 μg、2次/d皮下注射14 d。此外，對(duì)于透壁型、壞疽型患者，加用吸氧、低分子右旋糖酐針、曲美他嗪；密切觀察壞疽型患者治療效果，必要時(shí)采取全麻下壞死腸段切除術(shù)治療。對(duì)于環(huán)周型、透壁型、壞疽型和D-二聚體升高的患者，同時(shí)使用抗生素治療。治療14 d后，治愈67例，好轉(zhuǎn)10例，手術(shù)2例，無死亡。其中一過型患者治愈64例，好轉(zhuǎn)6例；環(huán)周型患者治愈2例，好轉(zhuǎn)2例；透壁型患者治愈1例，好轉(zhuǎn)2例；壞疽型患者無效2例，轉(zhuǎn)手術(shù)治療后痊愈。

2 討論

缺血性結(jié)腸炎是各種因素導(dǎo)致腸道缺血、缺氧，黏膜糜爛、潰瘍，嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)腸壁壞死、穿孔，危及生命。由于原因不一，患者的臨床表現(xiàn)和預(yù)后也不一。多數(shù)患者表現(xiàn)為一過性缺血，以乙狀結(jié)腸多見[3]；本組患者病變部位也多在乙狀結(jié)腸。目前臨床上對(duì)缺血性結(jié)腸炎的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和必要的影像學(xué)檢查、血生化檢測(cè)等[4-5]。

在臨床實(shí)踐中，結(jié)合缺血性結(jié)腸炎臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查和CT檢查結(jié)果進(jìn)行臨床分型是可行的[1]。1996年Marston分型標(biāo)準(zhǔn)將缺血性結(jié)腸炎臨床分型分為3型，即一過型、狹窄型和壞疽型[6-7]，臨床上按照該分型指導(dǎo)診療與判斷預(yù)后。在Marston分型中，一過型患者病情具有自限性傾向，經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委熀蠡謴?fù)良好；而壞疽型患者預(yù)后往往較差，需要全力救治或急診手術(shù)治療；狹窄型患者往往在治療失敗后出現(xiàn)腸內(nèi)容物通過障礙時(shí)發(fā)現(xiàn)，需要采取手術(shù)治療。由于缺血性結(jié)腸炎病變部位以乙狀結(jié)腸多見[8]，而乙狀結(jié)腸作為最狹窄的結(jié)腸段，在病情急性期和亞急性期因腸壁充血、水腫、糜爛、潰瘍等導(dǎo)致腸腔狹窄，而此時(shí)的狹窄是腸壁缺血、水腫的表現(xiàn)，并非真正意義上的纖維性狹窄，臨床表現(xiàn)并無腸內(nèi)容物通過障礙或梗阻。因此，缺血性結(jié)腸炎的急性期或亞急性期分型，單憑腸腔狹窄判斷并不妥當(dāng)，此時(shí)內(nèi)鏡下可見腸壁黏膜環(huán)周損害，CT表現(xiàn)為腸壁增厚，雙圈征或牛眼征，實(shí)為透壁損傷，臨床分型應(yīng)為透壁型。有學(xué)者根據(jù)缺血性結(jié)腸炎臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡表現(xiàn)和螺旋CT表現(xiàn)，將臨床分型改良為4種分型，即一過型、環(huán)周型、透壁型、壞疽型[4]。其中一過型患者的病變僅在黏膜，存在缺血、出血、腺體破壞、毛細(xì)血管血栓、炎性細(xì)胞浸潤等表現(xiàn)，肉眼可見結(jié)腸黏膜斑片狀水腫增厚、糜爛、毛細(xì)血管擴(kuò)張、微靜脈血栓、黏膜不規(guī)則的褐色淤斑、黏膜脫落，可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、便血等臨床癥狀；在內(nèi)鏡下僅見（局限性）系膜側(cè)縱形充血、紅斑，尚未形成環(huán)周表現(xiàn)，CT檢查并無明顯變化。環(huán)周型由局部向著環(huán)周發(fā)展，累及結(jié)腸黏膜環(huán)周及黏膜下層，但尚未涉及固有肌層，缺血未累及腸壁全層；內(nèi)鏡下可見黏膜不規(guī)則充血、紅斑進(jìn)展為環(huán)周的糜爛、潰瘍，尤其是黏膜下層水腫，可導(dǎo)致腸腔狹窄；CT檢查可見腸壁增厚、分層明顯，或腸系膜改變，呈雙暈征或靶樣增厚。透壁型為環(huán)周型的進(jìn)一步發(fā)展，內(nèi)鏡下可見明顯的潰瘍、糜爛，腸壁增厚、僵硬、有瘀斑，蠕動(dòng)不明顯，腸腔狹窄；CT檢查可見腸壁明顯增厚、分層明顯，呈雙暈征、牛眼征等[4]，腸壁全層改變明顯，相應(yīng)的系膜缺血，血管累及，CT血管造影檢查或可發(fā)現(xiàn)血栓部位。壞疽型患者的腸壁進(jìn)一步缺血、壞死，血管通透性明顯改變，可見積氣，提示病變嚴(yán)重；可有腹膜炎表現(xiàn)或休克、膿毒血癥等全身表現(xiàn)。其中一過型、環(huán)周型為疾病的同一期，病變均在黏膜及黏膜下，不同的是涉及范圍不一；而透壁型累及固有肌層，有壞疽的趨勢(shì)，必須全力救治，阻止其發(fā)展；對(duì)于壞疽型患者，需采取外科手術(shù)治療，而圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較大。本研究采取分型治療，療程14 d，對(duì)于一過型、環(huán)周型患者，予中西醫(yī)結(jié)合活血化瘀、低分子肝素抗凝治療；對(duì)于透壁型患者，全力救治，予低分子肝素抗凝、吸氧、疏通微循環(huán)等綜合治療。其中2例壞疽型患者采取手術(shù)治療后痊愈。本組患者均治愈，未發(fā)現(xiàn)出血病例。

綜上所述，缺血性結(jié)腸炎臨床表現(xiàn)結(jié)合內(nèi)鏡表現(xiàn)、螺旋CT表現(xiàn)進(jìn)行臨床分型有助于指導(dǎo)治療。