趙勇 田樹元

顱腦損傷的致死率居于全身各部位損傷的首位，即使能得到及時救治，其致死率仍然高于40%[1]。重型顱腦損傷臨床治療多根據(jù)患者病情采取不同治療方案，可手術治療，也可非手術治療，其中手術是最主要臨床治療方案[2]。腦室內(nèi)置管實時監(jiān)測顱內(nèi)壓較其他體外顱內(nèi)壓監(jiān)測技術具有更可靠、更有效的臨床效果，通常被譽為重型顱腦損傷患者手術治療中顱內(nèi)壓監(jiān)測的“金標準”，其臨床應用效果已有眾多研究報道證實[3-4]。但由于重型顱腦損傷大都為暴力所致，腦室組織腫脹受壓會導致腦室移位、形態(tài)改變、腦室間距改變等，使傳統(tǒng)顱內(nèi)壓監(jiān)測術中的穿刺成功率大大降低，因此如何準確穿刺進而有效監(jiān)測顱內(nèi)壓一直是臨床關注的熱點問題[5]。超聲造影不僅為重型顱腦損傷患者術中顱內(nèi)壓監(jiān)測術應用提供了技術支持，也可實時觀察腦室移位、形態(tài)改變、腦室間距改變等，為腦室手術提供支持。筆者將超聲造影聯(lián)合顱內(nèi)壓檢測技術應用于重型顱腦損傷患者手術，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年3月至2019年3月諸暨市中心醫(yī)院與浙江省立同德醫(yī)院收治的重度顱腦損傷患者85例（諸暨市中心醫(yī)院7例，浙江省立同德醫(yī)院78例）。納入標準：（1）年齡18～60歲，術前均經(jīng)頭部CT檢查確診為重度顱腦損傷并行開顱手術治療；（2）手術進展順利，術中未死亡；（3）所有家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）術后10 d內(nèi)轉院、終止治療；（2）既往有顱腦損傷、癲癇等神經(jīng)相關病史；（3）入院時已經(jīng)出現(xiàn)腦疝表現(xiàn)；（4）存在肝、腎等重要器官功能障礙者；（5）術后隨訪時間不足12個月。按術中是否應用超聲造影分為傳統(tǒng)顱內(nèi)壓檢測技術輔助顱腦手術組38例（傳統(tǒng)對照組）和超聲造影聯(lián)合顱內(nèi)壓檢測技術輔助顱腦手術組47例（超聲觀察組）。兩組患者年齡、性別、術前格拉斯昏迷量表（Glasgow coma scale,GCS）評分、損傷原因、損傷類型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)諸暨市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 治療方法 兩組患者均行預防脫水、預防癲癇、營養(yǎng)支持等基礎液體治療及開顱手術治療。傳統(tǒng)對照組：術中行傳統(tǒng)顱內(nèi)壓檢測技術輔助下的開顱手術，即穿刺方向及角度根據(jù)術者經(jīng)驗及術前影像學表現(xiàn)判斷，穿刺進針后觀察到有腦脊液流出，證明穿刺成功；如穿刺后未見腦脊液流出，調(diào)整角度再次進行穿刺。穿刺成功后采用腦室型導管測壓法，置入腦室型顱內(nèi)壓傳感器于側腦室內(nèi)，連接腦室外引流裝置，傳感器連接顱內(nèi)壓監(jiān)護儀進行顱內(nèi)壓檢測，根據(jù)腦壓情況決定是否去骨瓣后行開顱手術。超聲觀察組：應用超聲造影聯(lián)合顱內(nèi)壓檢測技術輔助下的開顱手術，采用術中實時超聲引導下腦室穿刺術，穿刺方向及角度由術者根據(jù)術中超聲影像決定。穿刺有突破感后，拔出針芯，觀察到有腦脊液流出后，再置入腦室型顱內(nèi)壓傳感器于側腦室內(nèi)，連接顱內(nèi)壓監(jiān)護儀進行顱內(nèi)壓檢測。術中超聲分型不明確及邊界顯示不清的病灶行術中超聲造影檢查，經(jīng)股靜脈或肘靜脈注射對比劑（5 ml/次），隨后注入0.9%氯化鈉注射液10 ml，動態(tài)監(jiān)測2 min，觀察病灶的血流灌注情況及增強特點；并與造影前的術中超聲圖像對比，觀察病灶邊界及范圍。超聲造影完成后，在達到峰值強度的幀頻中測量病灶的面積，與造影前常規(guī)超聲及術前CT檢查結果相同切面的測量值進行對比；并在圖像內(nèi)確定感興趣區(qū)，分析時間強度曲線獲取造影定量參數(shù)。分析不同區(qū)域內(nèi)的造影增強模式，比較不同類型腦病灶的超聲造影絕對峰值強度。將超聲造影檢查信息及時反饋給術者，提示術者及時調(diào)整手術方式。關顱時，再次行超聲檢查，根據(jù)檢查結果結束手術。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者手術結果指標、近期療效、遠期預后及并發(fā)癥發(fā)生率情況。手術結果指標包括一次成功穿刺率、病灶定位準確率（開顱前超聲病灶定位與術中病灶定位符合率）、術后甘露醇用量、術后甘露醇使用時間、術后住院時間、術后3 d顱內(nèi)壓（術后3 d內(nèi)每24 h記錄1次）等。近期療效于術后7 d評價，參照GCS評分標準[6]制定：恢復良好（5分），指意識清楚，僅遺留輕度神經(jīng)功能障礙；恢復尚可（4分），指意識清楚，但遺留中度殘疾；恢復不佳（3分），指意識清楚，但遺留重度殘疾；植物人狀態(tài)（2分），指意識不清楚；死亡（1分）。GCS評分≥4分屬于治療有效，GCS評分有效率=GCS≥4分例數(shù)/GCS＜4分例數(shù)×100%；遠期預后指術后1年預后情況，分為死亡、植物人、重度殘疾、中度殘疾、恢復良好5個等級，并將前三者作為預后不良，后兩者作為預后良好。并發(fā)癥包括電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)血腫、腦梗死、腦疝、肺部感染、腎功能衰竭等。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術結果指標的比較 超聲觀察組術中一次成功穿刺率、病灶定位準確率均高于傳統(tǒng)對照組，術后甘露醇用量、術后甘露醇使用時間、術后住院時間、術后3 d顱內(nèi)壓均低于傳統(tǒng)對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 傳統(tǒng)對照組和超聲觀察組的手術結果相關指標比較

2.2 兩組患者近期療效的比較 術后7 d，超聲觀察組GCS評分有效率（87.2%）優(yōu)于傳統(tǒng)對照組（68.4%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后7 d GCS評分比較

2.3 兩組患者遠期臨床預后的比較 兩組患者均順利完成手術治療，術后隨訪時間12～16（13.7±0.4）個月。術后1年預后情況：傳統(tǒng)對照組預后良好率為84.2%。超聲觀察組預后良好率為95.7%。超聲觀察組遠期臨床預后良好率優(yōu)于傳統(tǒng)對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者遠期臨床預后的比較

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 與傳統(tǒng)對照組比較，超聲觀察組術后發(fā)生包括電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)血腫、腦梗死、腦疝、肺部感染、腎功能衰竭的總體并發(fā)癥發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

3 討論

重型顱腦損傷是一種常見的神經(jīng)外科疾病，其發(fā)病機制相對簡單，通常是因外傷或高壓力撞擊造成的顱腦神經(jīng)損傷，常由交通事故、高空墜物和爆炸撞擊等引起[7]。顱內(nèi)壓是重型顱腦損傷臨床治療中的一項重要指標，可快速反映重型顱腦損傷患者顱內(nèi)病變情況，既能明確術前、術中顱內(nèi)壓指導臨床手術又能通過引流腦脊液進而降低顱內(nèi)壓，因此顱內(nèi)壓監(jiān)測在重型顱腦損傷手術治療中可起到積極作用[8]。傳統(tǒng)顱內(nèi)壓監(jiān)測技術應用效果取決于穿刺成功率，大多選取側腦室額角穿刺，且一般認為最佳穿刺點為發(fā)際內(nèi)或冠狀縫前[9]。有研究顯示，確保側腦室額角穿刺成功的最優(yōu)偏開角在6.07°～17.67°[10]。但由于傳統(tǒng)腦室額角穿刺針對正常腦室，且多根據(jù)醫(yī)師臨床經(jīng)驗和體表測距而進行盲穿，穿刺成功率與術者空間感覺、操作精細度密切相關。然而對于重型顱腦損傷患者來說，暴力損傷導致的繼發(fā)腦挫傷、水腫、血腫等極易導致腦室偏移，例如彌漫性腦腫脹會出現(xiàn)腦室受壓變窄、裂隙型腦室等現(xiàn)象，這些均為腦室穿刺帶來了難度[11]。有學者報道了超聲檢查在顱內(nèi)壓監(jiān)測技術中應用效果，其通過超聲造影對重型顱腦損傷患者的病灶進行定位，判斷腦室移位、形態(tài)改變情況，并將其用于臨床指導側腦室額角穿刺[12]。但是由于當時超聲探頭較大而操作困難度，且超聲成像清晰度較差，導致超聲技術在顱內(nèi)壓監(jiān)測技術中的應用受到限制[13]。隨著神經(jīng)外科手術超聲專用5～7.5 MHz探頭開發(fā)，超聲造影技術指導顱內(nèi)壓監(jiān)測的側腦室額角穿刺已成為可能，同時實時超聲技術也可為術中病灶定位提供影像學支持，使得超聲造影聯(lián)合顱內(nèi)壓檢測技術在重型顱腦損傷患者手術中得到應用。常規(guī)超聲檢查顱內(nèi)損傷時，顱內(nèi)出血病灶可見清晰邊界，但腦挫裂傷、腦水腫表現(xiàn)為不規(guī)則的高回聲，且其內(nèi)部回聲不均勻；較嚴重的中線移位，雙側腦室不對稱性改變常提示存在損傷灶。然而，常規(guī)超聲對病灶的范圍、邊界大小、內(nèi)部情況評估仍不能指導選擇手術的方式及其范圍，對于這類病灶行超聲造影后，正常腦組織顯示為造影信號增強，而缺少血供及壞死的腦組織顯示無增強或低信號，超聲造影后的血腫邊界顯示更加清晰，這對于手術方案的選擇具有重要意義。

本研究結果顯示，超聲觀察組術中一次成功穿刺率、病灶定位準確率均高于傳統(tǒng)對照組，同時術后甘露醇用量及時間、術后住院時間、術后3 d顱內(nèi)壓均低于傳統(tǒng)對照組（均P＜0.05），提示與傳統(tǒng)顱內(nèi)壓檢測技術比較，超聲造影聯(lián)合顱內(nèi)壓檢測技術應用于重型顱腦損傷手術具有穿刺成功率高、病灶定位準確、利于術后康復的優(yōu)勢。另外本研究結果還顯示，超聲觀察組近期GCS評分有效率（87.2%）、遠期臨床預后良好率（95.7%）優(yōu)于傳統(tǒng)對照組（68.4%、84.2%）（P＜0.05）。超聲觀察組遠期術后并發(fā)癥發(fā)生率（10.6%）低于傳統(tǒng)對照組（31.6%）（P＜0.05），提示與傳統(tǒng)顱內(nèi)壓檢測技術輔助下開顱手術比較，超聲造影聯(lián)合顱內(nèi)壓檢測技術應用于重型顱腦損傷手術，不僅可提升臨床療效和臨床預后，而且可降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。尤其針對術中超聲分型不明確及邊界顯示不清的外傷病灶，雖可在術前利用CT檢查鑒別診斷不同重型顱腦損傷病因并根據(jù)病情制定病灶清除手術方案，但對于手術過程中突發(fā)病情進展惡化者，難以實時行CT檢查，如發(fā)生急性腦實質(zhì)膨出或組織移位，只能選擇經(jīng)驗性探查或是關顱終止手術后進行CT檢查。以上策略會延誤患者病情，嚴重影響患者治療效果及預后。超聲造影不僅可實現(xiàn)實時檢查監(jiān)測，同時與常規(guī)超聲比較，其診斷效能更高。例如常規(guī)超聲對腦水腫、腦挫裂傷等與正常腦組織難以區(qū)分，同時對損傷嚴重程度、出血灶的大小也等難以區(qū)分，從而易發(fā)生漏診甚至誤診。而超聲造影下正常腦組織表現(xiàn)為造影增強，喪失血供以及缺血壞死腦組織表現(xiàn)為無增強或低增強。術中實時進行超聲造影檢查，則可根據(jù)其檢查結果同步制定更新手術方式，尤其針對術中病情改變患者，可以造影結果為參考，根據(jù)血腫灶、水腫情況、腦組織壞死程度等制定血腫清除術、降低顱內(nèi)壓、清除壞死組織等治療方案[14-15]。徐曉彤等[16]認為，重型顱腦損傷患者的手術效果，很大程度上取決于術者對病灶的精確定位，而術中超聲造影可指導側腦室額角穿刺，這些均是超聲造影聯(lián)合顱內(nèi)壓檢測技術應用于重型顱腦損傷手術的優(yōu)勢，其在縮短手術時間和減少探查創(chuàng)傷方面具有不可替代的優(yōu)勢。而Colquhoun等[17]認為，相較于傳統(tǒng)腦室穿刺，同時超聲引導在提升穿刺成功率上有獨到的優(yōu)勢，將“盲穿”轉變?yōu)椤翱梢暣┐獭?，可減少腦室穿刺次數(shù)，避免了反復穿刺帶來的手術創(chuàng)傷和相關并發(fā)癥。

綜上所述，超聲造影聯(lián)合顱內(nèi)壓檢測技術對于重型顱腦損傷手術有重要的臨床意義，與傳統(tǒng)顱內(nèi)壓檢測技術比較，超聲造影聯(lián)合顱內(nèi)壓檢測技術應用于重型顱腦損傷手術，具有穿刺成功率高、病灶定位準確、臨床近期療效和遠期預后較佳，并發(fā)癥發(fā)生率較低的優(yōu)勢。但在實際應用過程中，必須注意以下問題：如超聲造影引導下的腦室穿刺，所需骨窗較常規(guī)腦室穿刺要大，因此在切口設計需考慮稍微擴大骨瓣[18]；需要神經(jīng)科醫(yī)師聯(lián)合超聲科醫(yī)師共同完成，對于工作銜接及操作有一定的臨床要求?？傊曉煊奥?lián)合顱內(nèi)壓檢測技術所體現(xiàn)出的臨床應用，值得在基層醫(yī)院推廣。