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        CT與超聲在甲狀腺乳頭狀癌患者術(shù)前淋巴結(jié)評(píng)估中的價(jià)值比較

        2022-09-01 08:44:34蔡小威韓宜廷楊冬李穎穎袁瑩
        中國(guó)腫瘤外科雜志 2022年4期

        蔡小威, 韓宜廷, 楊冬, 李穎穎, 袁瑩

        近年來(lái),全球范圍內(nèi)甲狀腺癌的發(fā)病率逐年增高,我國(guó)的甲狀腺癌發(fā)病率以每年20%的速度持續(xù)增長(zhǎng)[1]。在甲狀腺癌中,甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid cancer,PTC)是最常見(jiàn)的惡性腫瘤,雖然PTC的預(yù)后很好,病死率通常低于10%,但容易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[2-5]。外科醫(yī)生在手術(shù)時(shí)通常需要將轉(zhuǎn)移性的淋巴結(jié)清除,因此頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影像學(xué)檢查在手術(shù)范圍的確定中起著至關(guān)重要的作用。以往的一些研究肯定了CT和超聲在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面的診斷效能,但均沒(méi)有考慮PTC原發(fā)灶的大小[6-8]。本研究選取PTC患者209例,并根據(jù)原發(fā)腫瘤的大小分為3類(lèi),比較CT、超聲及CT聯(lián)合超聲檢查在PTC患者術(shù)前頸部淋巴結(jié)情況評(píng)估中的診斷效能。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取2017年1月至2021年1月宿遷市第一人民醫(yī)院收治的經(jīng)病理學(xué)檢驗(yàn)證實(shí)為PTC的患者209例,其中男52例,女157例,年齡18~71(45.0±5.8)歲,其中行甲狀腺全切或近全切術(shù)132例(63.2%),行單側(cè)腺葉或單側(cè)腺葉+峽部切除術(shù)77例(36.8%)。行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃141例(67.5%),行中央?yún)^(qū)及頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃56例(26.8%),未行淋巴結(jié)清掃12例(5.8%)。根據(jù)甲狀腺內(nèi)原發(fā)腫瘤的大小分成3組:腫瘤直徑<1 cm組99例(47.4%);1~2 cm組68例(32.5%);>2 cm組42例(20.1%)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào):20200089)。

        1.2 檢查方法

        1.2.1 CT檢查 采用西門(mén)子雙源CT機(jī)對(duì)所有患者進(jìn)行掃描:患者取仰臥位,充分暴露患者頸部,并告知患者在檢查過(guò)程中不可做吞咽或說(shuō)話動(dòng)作,掃描范圍從下頜角開(kāi)始至主動(dòng)脈弓下緣結(jié)束。設(shè)置參數(shù):電壓120 kV,電流120 mA,層厚3 mm,螺距0.8。增強(qiáng)掃描:平掃完成后靜脈注射造影劑碘佛醇,總量80~100 ml,注射速度3.0~3.5 ml/s,最后靜脈注射40 ml生理鹽水,注射速度3.0 ml/s,于注射結(jié)束后的第25秒、60秒進(jìn)行增強(qiáng)掃描。將圖像于后處理工作站Syngo.Via上進(jìn)行冠狀位及矢狀位重建。

        1.2.2 超聲檢查 由1~2位經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師完成,探頭頻率設(shè)置為7~12 mHz,檢查時(shí)告知患者取仰臥位,頸部墊軟枕,盡可能使甲狀腺區(qū)域充分暴露;檢查范圍包括甲狀腺雙葉及頸部淋巴結(jié)。

        1.3 圖像分析與評(píng)價(jià)

        分別由影像科及超聲科2位診斷醫(yī)師在不知患者病情的前提下回顧性分析圖像并評(píng)價(jià)頸部淋巴結(jié)情況,意見(jiàn)不一致時(shí)共同討論后決定。參照2020年美國(guó)頭頸外科協(xié)會(huì)的頸部淋巴結(jié)分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)[9-10],將頸部淋巴結(jié)分為7區(qū),以最終淋巴結(jié)病理學(xué)檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn),判斷淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移,并與影像圖對(duì)照。CT檢查中至少滿足以下任一標(biāo)準(zhǔn),才可判定為淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移[11]:無(wú)淋巴門(mén)強(qiáng)化的異常強(qiáng)化;不均勻強(qiáng)化;鈣化;囊性變或壞死;淋巴結(jié)的良性反應(yīng)通常表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化,并伴有淋巴門(mén)血管強(qiáng)化。超聲診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)是[11]:灶性或彌漫性高回聲,有微小鈣化,囊性變,內(nèi)部血供豐富或呈圓形(長(zhǎng)徑/橫徑比<1.5)。為了評(píng)估CT和超聲聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確度,只要滿足超聲或CT二者中任意一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)就認(rèn)為存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        數(shù)據(jù)使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,采用McNemar檢驗(yàn)比較CT、超聲及CT聯(lián)合超聲診斷頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        所有患者術(shù)前均行CT和超聲檢查,典型病例見(jiàn)圖1。結(jié)果顯示,CT檢查判斷患者頸部中央?yún)^(qū)、頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分別為77例(36.8%)、82例(39.2%);超聲檢查判斷患者頸部中央?yún)^(qū)、頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分別為59例(28.2%)、66例(31.5%);CT聯(lián)合超聲檢查判斷患者頸部中央?yún)^(qū)、頸側(cè)區(qū)淋巴轉(zhuǎn)分別為94例(45.0%)、105例(50.2%);經(jīng)病理檢查證實(shí),中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者142例(67.9%),頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者53例(25.4%)。與單獨(dú)CT相比,CT聯(lián)合超聲診斷頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度及準(zhǔn)確度較高、特異度較低,對(duì)頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷特異度也較低。超聲診斷頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異度及準(zhǔn)確度較高,但對(duì)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)診斷的敏感度及準(zhǔn)確度較低。

        A~C分別為CT動(dòng)脈期軸位、冠狀位、矢狀位圖像;D為超聲圖像

        當(dāng)PTC較小(腫瘤直徑<1 cm)時(shí),與CT相比,CT聯(lián)合超聲對(duì)頸部中央?yún)^(qū)和頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷具有較高的敏感度,但特異度較低。與CT檢查相比,超聲對(duì)頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷具有較高的特異度和準(zhǔn)確度。

        當(dāng)PTC較大(腫瘤直徑>2 cm)時(shí),與CT相比,CT聯(lián)合超聲對(duì)頸部中央?yún)^(qū)和頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷有較高的敏感度。與CT相比,超聲診斷中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確度較低。

        當(dāng)PTC原發(fā)灶直徑1~2 cm時(shí),與CT相比,CT聯(lián)合超聲對(duì)頸部中央?yún)^(qū)和頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷具有較高的敏感度,但特異度低;無(wú)論是中央?yún)^(qū)或頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié),CT聯(lián)合超聲診斷都表現(xiàn)出較高的敏感度和準(zhǔn)確度,但是特異度均較低。與CT相比,超聲對(duì)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷敏感度及準(zhǔn)確度均較低,而對(duì)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷具有較高的特異度和準(zhǔn)確度。詳見(jiàn)表1。

        表1 CT、超聲、CT聯(lián)合超聲對(duì)PTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能比較

        3 討論

        PTC的發(fā)病率逐年增高,常伴發(fā)頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移,PTC的治療首選外科手術(shù)切除,因此頸部淋巴結(jié)清掃范圍在手術(shù)方案制定過(guò)程中尤為重要。

        隨著現(xiàn)代影像學(xué)的快速發(fā)展,術(shù)前淋巴結(jié)的影像學(xué)評(píng)估具有不可替代的作用。高分辨率超聲檢查是一種靈敏度較高的診斷方法,可發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌患者直徑2~3 mm的局部轉(zhuǎn)移性病灶。既往研究發(fā)現(xiàn),超聲診斷PTC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度不穩(wěn)定,但特異度非常高[7]。Wu等[8]認(rèn)為超聲對(duì)于PTC患者術(shù)前淋巴結(jié)分期是一種有效的檢查方法,同時(shí)有助于發(fā)現(xiàn)頸側(cè)區(qū)的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。對(duì)頭頸部腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行評(píng)估時(shí),CT常被作為一種標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)方式。在評(píng)估PTC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的診斷方式中,超聲聯(lián)合CT檢查明顯優(yōu)于單獨(dú)超聲檢查,但單獨(dú)超聲與單獨(dú)CT檢查無(wú)明顯差異[12]。以往的一些研究在沒(méi)有考慮PTC原發(fā)灶大小情況下,肯定了CT和超聲在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面的診斷效能[13-16]。

        本研究中共有197例患者行頸部淋巴結(jié)清掃,其中141例只行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃,56例行中央?yún)^(qū)+頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌患者的管理指南》中推薦對(duì)PTC患者應(yīng)常規(guī)行頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃[17],然而在2015年修訂的美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)(ATA)發(fā)布的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌的治療指南》中指出[9],對(duì)于晚期的原發(fā)灶(T3或T4)或累積頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)(cN1b)而臨床上未發(fā)現(xiàn)頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)受侵(cN0)的PTC患者,應(yīng)該考慮行預(yù)防性中央?yún)^(qū)(同側(cè)或雙側(cè))淋巴結(jié)清掃,對(duì)于需要進(jìn)一步治療的患者,也要考慮行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。本研究顯示CT聯(lián)合超聲檢查對(duì)頸部淋巴結(jié)(中央?yún)^(qū)和頸側(cè)區(qū))診斷的敏感度(中央?yún)^(qū)59%,頸側(cè)區(qū)89.6%)明顯高于單獨(dú)超聲檢查(中央?yún)^(qū)37%,頸側(cè)區(qū)84.4%),與其他研究結(jié)果一致[7]。Ahn等[18]研究發(fā)現(xiàn),CT檢查用于術(shù)前評(píng)估整個(gè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度高于超聲。本研究也發(fā)現(xiàn),當(dāng)PTC原發(fā)灶直徑≥1 cm時(shí),對(duì)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷,CT比超聲具有更高的敏感度和準(zhǔn)確度,但無(wú)論原發(fā)病灶的大小如何,超聲診斷頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異度、準(zhǔn)確度(88.0%)明顯高于CT(81.2%)及CT聯(lián)合超聲(71.5%),本研究結(jié)果顯示CT聯(lián)合超聲對(duì)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的準(zhǔn)確度高于超聲,可能是因?yàn)榧?xì)針穿刺抽吸很容易實(shí)施,從而提高了超聲對(duì)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)診斷的特異度和準(zhǔn)確度。

        本研究依據(jù)腫瘤原發(fā)灶大小來(lái)探討CT和超聲對(duì)PTC患者轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷效能。根據(jù)腫瘤原發(fā)灶的直徑分為3組(<1 cm組、1~2 cm組和>2 cm組),在所有分組中,CT聯(lián)合超聲檢查對(duì)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)診斷的敏感度明顯高于超聲。在<1 cm組中,CT聯(lián)合超聲對(duì)頸部所有轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)診斷的特異度明顯降低,對(duì)頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的特異度更低;對(duì)于頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷,超聲的特異度和準(zhǔn)確度明顯高于CT。當(dāng)腫瘤直徑≥1 cm時(shí),CT聯(lián)合超聲比單獨(dú)超聲診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有更高的敏感度;對(duì)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)診斷的準(zhǔn)確度更高。當(dāng)原發(fā)腫瘤較小時(shí),單獨(dú)超聲在評(píng)價(jià)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面還存在不足。Lee等[19]研究表明,與PTC病灶直徑<1 cm相比,當(dāng)病灶直徑≥1 cm時(shí),CT聯(lián)合超聲檢查對(duì)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)具有較高的診斷效能,但對(duì)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)的診斷效能無(wú)明顯差異,與本研究一致。當(dāng)腫瘤較小時(shí),超聲與CT聯(lián)合超聲檢查對(duì)頸部淋巴結(jié)診斷的敏感度無(wú)明顯差異。超聲診斷中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的敏感度被低估,CT冠狀位及矢狀位成像可以增加敏感度。

        本研究也存在不足之處:一是本研究對(duì)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分析是依據(jù)頸部淋巴結(jié)區(qū)域劃分,而不是逐個(gè)淋巴結(jié)分析,所以不能完全確定CT或超聲檢查上可疑的淋巴結(jié)是否與病理結(jié)果完全吻合。但這反映了實(shí)際的臨床意義,因?yàn)閰^(qū)域(中央?yún)^(qū)/頸側(cè)區(qū))的概念在甲狀腺乳頭狀癌患者的手術(shù)范圍確定方面更重要,因此筆者認(rèn)為這種局限性不會(huì)顯著影響CT或超聲的診斷效能。二是超聲檢查由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)生完成,但初學(xué)者與專(zhuān)家之間也存在一些差異。

        綜上所述,對(duì)于術(shù)前PTC病灶直徑≥1 cm的患者,CT檢查在發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面優(yōu)于超聲。但當(dāng)原發(fā)灶較小時(shí)(直徑<1 cm),CT聯(lián)合超聲檢查在診斷頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面并沒(méi)有任何優(yōu)勢(shì)。

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