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        甲狀腺癌切除術中甲狀腺背側(cè)支血管定位喉返神經(jīng)的臨床效果

        2022-09-01 08:52:40于華杰陳亮彭泉鄭玉陳旭張明金
        中國腫瘤外科雜志 2022年4期
        關鍵詞:手術研究

        于華杰, 陳亮, 彭泉, 鄭玉, 陳旭, 張明金

        甲狀腺癌是臨床上常見的甲狀腺疾病[1]。甲狀腺切除術是治療甲狀腺癌的主要方式,其能有效控制患者的病情進展,明顯改善預后[2-3]。喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術的常見并發(fā)癥之一,其發(fā)生概率在腺葉切除術中較高,特別是甲狀腺癌患者的腫瘤細胞具有侵襲性,大多數(shù)需要行全甲狀腺切除術治療,手術范圍較大,常易導致喉返神經(jīng)受損[4-5]。臨床研究證實,一旦發(fā)生喉返神經(jīng)損傷,可導致患者出現(xiàn)聲帶麻痹、呼吸抑制、失音、嗆食、誤吸、聲音嘶啞甚至窒息等多種并發(fā)癥,嚴重時可危及患者的生命安全[6]。術中牽拉、誤傷是導致喉返神經(jīng)損傷的常見原因,充分暴露、快速準確定位喉返神經(jīng)并予以保護,以便最大限度避免或減少損傷是手術醫(yī)師重點關注的問題[7]。既往有關喉返神經(jīng)的研究主要集中于甲狀腺上下動脈與甲狀腺上下極的位置關系[8]。事實上喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的二、三級分支的關系最復雜,臨床上最易發(fā)生喉返神經(jīng)損傷的部位是喉返神經(jīng)接近入喉區(qū)域,但有關喉返神經(jīng)接近入喉區(qū)域定位該神經(jīng)的研究卻鮮見報道。本課題組根據(jù)長期臨床實踐將喉返神經(jīng)入喉附近的甲狀腺背側(cè)支血管作為甲狀腺癌切除術中喉返神經(jīng)的定位標志,能明顯降低術中喉返神經(jīng)損傷率,報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 采用便利抽樣法收集2018年10月至2022年3月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九○一醫(yī)院收治的86例擬行甲狀腺切除術治療的甲狀腺癌患者,根據(jù)不同喉返神經(jīng)定位方式將患者分為研究組43例、對照組43例。納入標準:①臨床高度懷疑或經(jīng)穿刺確診為甲狀腺癌且需要進行甲狀腺切除術治療;②年齡在18歲以上;③對本研究知情同意。排除標準:①有嚴重精神疾病,溝通障礙,依從性較差;②既往有甲狀腺手術史;③既往有聲音嘶啞、失音等病史;④有嚴重心、肝、腎等重要器官功能不全;⑤同時參與其他臨床試驗研究。兩組患者性別、年齡及病變部位分布差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,表1),具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準(批準號:201809001)。

        表1 兩組患者基線資料對比

        1.2 定位方法 兩組患者術前均予以常規(guī)禁食、禁飲,均采用氣管插管進行全身麻醉,麻醉滿意后行甲狀腺切除術,在胸骨上窩約2橫指處做一弧形的橫向切口,切開皮膚及皮下組織,充分游離皮瓣后,縱行切開頸白線;然后將頸前肌群向頸側(cè)方牽拉,并將甲狀腺被膜打開,使甲狀腺的腺體能夠充分顯露,探查病灶的位置及大小,確定擬切除的甲狀腺腺體及周圍組織范圍,定位并保護喉返神經(jīng),切除病變組織。

        研究組患者通過確定甲狀腺背側(cè)支血管對喉返神經(jīng)的位置進行定位:逐層切開并充分暴露甲狀腺腺體后,將甲狀腺的腺葉沿著甲狀腺葉的側(cè)面向內(nèi)側(cè)掀起,此時能看到氣管食管溝附近由疏松結(jié)締組織組成的筋膜層,白色發(fā)亮且菲薄,然后在喉返神經(jīng)向喉延伸的附近探查深入甲狀腺內(nèi)的背側(cè)支血管,將血管輕柔分離暴露后,即可見緊貼血管的喉返神經(jīng),沿喉返神經(jīng)走形分離暴露,并予以保護。

        對照組患者通過充分暴露甲狀腺背側(cè)面尋找喉返神經(jīng):逐層切開充分暴露甲狀腺腺體后,繼續(xù)分離甲狀腺真假被膜,在甲狀腺上下極附近將甲狀腺上動脈及甲狀腺下動脈進行結(jié)扎離斷;然后于甲狀腺腺葉外側(cè)結(jié)締組織及血管鈍性分離后,向內(nèi)側(cè)翻起甲狀腺腺葉,并且在分離甲狀腺被背膜的過程中邊分離邊查找喉返神經(jīng),找到后沿喉返神經(jīng)走形分離暴露,并予以保護。

        1.3 觀察指標與評價標準 ①觀察研究組患者甲狀腺背側(cè)支定位血管與喉返神經(jīng)的位置關系。②兩組患者手術切除范圍、手術時間及術中出血量。③兩組患者電刀灼傷、分離挫傷、鉗夾損傷、遲發(fā)性聲音嘶啞等喉返神經(jīng)損傷情況。

        2 結(jié)果

        2.1 研究組患者定位血管于喉返神經(jīng)解剖位置分析 研究組中43例患者均順利找到甲狀腺背側(cè)支定位血管,血管直徑2~3 mm,平均(2.46±0.25) mm;血管距離甲狀腺軟骨下角0.5~2.0 mm,平均(1.28±0.37) cm。43例患者以靜脈形式出現(xiàn)者8例(18.60%)、以動脈形式出現(xiàn)者35例(81.40%);喉返神經(jīng)位于甲狀腺背側(cè)支定位血管深面者39例(90.70%)、位于甲狀腺背側(cè)支定位血管淺面者4例(9.30%);喉返神經(jīng)與甲狀腺背側(cè)支定位血管呈垂直關系者40例(93.02%)、呈平行關系者3例(6.98%)。

        2.2 兩組患者手術相關指標比較 兩組患者手術切除范圍分布情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);研究組患者手術時間、術中出血量均少于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,表2)。

        表2 兩組患者手術相關指標比較

        2.3 兩組患者喉返神經(jīng)損傷情況比較 研究組患者喉返神經(jīng)損傷率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

        表3 兩組患者喉返神經(jīng)損傷情況比較

        3 討論

        喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺切除術后常見的并發(fā)癥,主要有單、雙側(cè)損傷兩種類型,單側(cè)損傷可導致患者出現(xiàn)聲音嘶啞,而雙側(cè)損傷可導致患者出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息等[9]。近年來,隨著甲狀腺外科手術醫(yī)師的專業(yè)水平不斷提高,因燒灼、鉗夾、誤斷、縫扎等造成的喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率已明顯降低,但視覺上完整而實際上已經(jīng)致使喉返神經(jīng)受損的發(fā)生率明顯高于視覺上可判定的喉返神經(jīng)發(fā)生率,故牽拉作為喉返神經(jīng)暫時性損傷80%的危險因素仍很難避免[10-11]。有研究發(fā)現(xiàn),充分顯露喉返神經(jīng)可有效減少燒灼、鉗夾等直接性喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率[12]。但另有研究認為,過度暴露喉返神經(jīng)可因滋養(yǎng)血管損害而間接導致喉返神經(jīng)受損[13]。

        目前臨床上有關喉返神經(jīng)解剖的手術方式較多,但不同術式各有利弊,目前尚無固定術式。如通過甲狀腺下動脈查找并對喉返神經(jīng)進行解剖,雖然甲狀腺下極分離較容易,但缺乏明確的解剖定位標志,而且喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的位置關系變異性較大,甲狀腺下動脈走行在喉返神經(jīng)中的臨床意義無規(guī)律可循,無法找到神經(jīng)的情況時常發(fā)生[14]。林佳偉等[15]研究指出,喉返神經(jīng)入喉附近是常見的喉返神經(jīng)損傷部位,且喉返神經(jīng)入喉附近與甲狀軟骨下角的距離相對恒定,比較容易定位喉返神經(jīng);Staubitz等[16]研究發(fā)現(xiàn),通過喉返神經(jīng)入喉附近定位喉返神經(jīng),可明顯減少對下極甲狀旁腺血液循環(huán)的影響,還可減少喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生風險。本研究統(tǒng)計分析了喉返神經(jīng)延伸入喉附近甲狀腺背側(cè)支血管與喉返神經(jīng)的位置關系,結(jié)果顯示,將甲狀腺腺葉向內(nèi)側(cè)掀起后,即可看到緊貼氣管食管溝的喉返神經(jīng)延伸入喉附近處有直徑2~3 mm的甲狀腺背側(cè)支血管,且血管距離甲狀腺軟骨下角(1.28±0.37)cm,以靜脈形式出現(xiàn)者占18.60%、以動脈形式出現(xiàn)者占81.40%,喉返神經(jīng)位于甲狀腺背側(cè)支定位血管深面者占90.70%、位于甲狀腺背側(cè)支定位血管淺面者占9.30%,喉返神經(jīng)與甲狀腺背側(cè)支定位血管呈垂直關系者占93.02%、呈平行關系者占6.98%,與田野等[17]研究結(jié)果基本一致。可見甲狀腺背側(cè)支血管位置基本恒定,且出現(xiàn)率較高,對提高喉返神經(jīng)解剖成功率,最大程度降低喉返神經(jīng)損傷風險具有重要意義。以靜脈形式出現(xiàn)的甲狀腺背側(cè)支血管目前尚無具體命名,筆者考慮其可能是甲狀腺下動脈二級分支的伴行靜脈,有待進一步研究予以驗證。本研究將甲狀腺背側(cè)支血管作為喉返神經(jīng)的定位血管,與通過充分暴露甲狀腺背側(cè)面尋找喉返神經(jīng)進行手術的對照組對比其臨床應用效果,結(jié)果顯示研究組的喉返神經(jīng)損傷率、手術時間及術中出血量均明顯小于對照組。對照組通過充分暴露甲狀腺背側(cè)面尋找喉返神經(jīng)進行手術時,為了避免損傷喉返神經(jīng),在術中分離時會過分謹慎,進而造成手術時間較長[18]。而研究組通過甲狀腺背側(cè)支血管定位并解剖喉返神經(jīng),在甲狀腺切除過程中,未見到該定位血管之前能夠快速分離周圍組織,達到縮短手術時間的目的[19]。見到該定位血管并安全結(jié)扎后,僅需在其附近認真分離即可迅速找到喉返神經(jīng),予以輕柔解剖可減少術區(qū)意外出血,明顯降低因盲目止血造成的喉返神經(jīng)損傷率[20]。

        綜上所述,喉返神經(jīng)入喉附近甲狀腺背側(cè)支血管出現(xiàn)率較高,且與喉返神經(jīng)位置相對恒定,行甲狀腺癌切除術中采用甲狀腺背側(cè)支血管對喉返神經(jīng)進行定位,能夠明顯提高喉返神經(jīng)解剖成功率,最大程度降低喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生風險,且可明顯減少術中出血量,顯著縮短手術時間,對定位并且保護喉返神經(jīng)具有重要意義,效果確切,臨床應用價值較高。

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