羅遠(yuǎn)志， 趙雷， 耿弘， 籍強(qiáng)， 左坤， 周鍇， 何庚戌

肺癌是目前發(fā)病率和死亡率第一的腫瘤[1]，非小細(xì)胞肺癌首選治療方案是以手術(shù)為主的綜合治療。隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)胸腔鏡肺癌根治術(shù)已成為胸外科常規(guī)手術(shù)方式，極大地減輕患者創(chuàng)傷和縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[2]。而胸腔鏡下手術(shù)后胸腔引流管拔出的時(shí)機(jī)是影響患者術(shù)后快速康復(fù)(enhanced recovery after surgery,ERAS)的重要因素[3]。臨床實(shí)踐顯示早期拔出胸腔引流管能有效減輕患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者快速康復(fù)，但是過(guò)早拔出胸腔引流管可能會(huì)帶來(lái)胸腔積液、積氣，肺不張等并發(fā)癥，甚至需要行胸腔穿刺術(shù)治療[4-5]。因此，胸腔引流管拔出的時(shí)機(jī)一直是胸外科醫(yī)師研究熱點(diǎn)之一，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估早期安全有效拔出胸腔引流管，本文就胸腔鏡肺葉切除患者術(shù)后引流液性質(zhì)的動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行分析并探索早期安全有效拔除胸腔引流管時(shí)機(jī)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月1日至2021年12月31日在河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院胸心血管外科行胸腔鏡肺葉切除患者58例，經(jīng)篩選最終納入43例患者。本研究方案通過(guò)河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審批批準(zhǔn)(審批編號(hào)：K2022031)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①行胸腔鏡肺葉切除術(shù)或胸腔鏡肺葉袖式切除術(shù)；②年齡18～80歲；③所有入組患者均告知所得試驗(yàn)結(jié)果用于臨床研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胸腔鏡肺段切除術(shù)、胸腔鏡一側(cè)全肺切除術(shù)、胸腔鏡楔形切除術(shù)、中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)患者；②胸膜廣泛粘連并在術(shù)中行胸膜粘連松解術(shù)；③術(shù)后胸腔引流長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)漏氣；④?chē)中g(shù)期發(fā)生氣胸、膿胸、血胸、乳糜胸；⑤肺結(jié)核及結(jié)核性胸膜炎；⑥二次胸腔手術(shù)；⑦臨床資料不完善；⑧心、肺、肝、腎功能不全，凝血功能異常，免疫性血管炎等疾病。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)步驟 由高年資麻醉醫(yī)師術(shù)前麻醉評(píng)估后，行全身麻醉，麻醉滿(mǎn)意后行雙腔氣管插管?；颊呷〗?cè)臥位固定于手術(shù)臺(tái)上，術(shù)野常規(guī)消毒，所有患者采用單操作孔胸腔鏡肺葉切除手術(shù)。操作孔的選擇一般上葉取腋前線(xiàn)第4肋間，中、下葉采用腋前線(xiàn)第5肋間切口，長(zhǎng)約3 cm。觀察孔取腋中線(xiàn)第8肋間。首先經(jīng)操作孔置入切口保護(hù)套，囑麻醉師健側(cè)單肺通氣，然后經(jīng)腋中線(xiàn)第8肋間置入trocar為胸腔鏡觀察孔，超聲刀游離肺靜脈、肺動(dòng)脈、肺裂、支氣管，使用腔鏡切割縫合器進(jìn)行處理，切除肺葉以一次性標(biāo)本袋裝入并經(jīng)操作孔取出，然后予肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)清掃，術(shù)畢經(jīng)觀察孔放置 24號(hào)胸腔引流管1根接水封瓶并固定，逐層縫合操作孔，一次性皮膚縫合器釘合皮膚，無(wú)菌敷料包扎固定。

1.2.2 觀測(cè)指標(biāo) 記錄患者年齡、性別、術(shù)式、術(shù)后病理結(jié)果及臨床分期；檢測(cè)并記錄術(shù)后一周胸水常規(guī)、胸水生化、胸腔引流液量。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 基本特征

表1 胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者基本特征統(tǒng)計(jì)表

2.2 胸腔引流液量

胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者術(shù)后胸腔引流液量逐日呈遞減趨勢(shì)，前三天引流液量減少較快，第4天引流液量減少趨勢(shì)開(kāi)始逐漸減緩，術(shù)后第3天平均引流液量為(250.81±77.19)ml，術(shù)后第4天平均引流液量為(203.95±72.68)ml，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3 胸水常規(guī)相關(guān)指標(biāo)

胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者術(shù)后胸腔引流液中單核細(xì)胞數(shù)量和多核細(xì)胞數(shù)量呈下降趨勢(shì)，但是前三天多核細(xì)胞數(shù)量下降趨勢(shì)較快，在術(shù)后第3天多核細(xì)胞數(shù)量開(kāi)始小于單核細(xì)胞數(shù)量。同樣，單核細(xì)胞百分比與多核細(xì)胞百分比在術(shù)后第3天與第4天占比發(fā)生轉(zhuǎn)變，由術(shù)后前三天多核細(xì)胞百分比占優(yōu)到術(shù)后第4天轉(zhuǎn)變?yōu)橛蓡魏思?xì)胞百分比占優(yōu)。第3天單核細(xì)胞計(jì)數(shù)為(444.79±141.23)ml、第4天單核細(xì)胞計(jì)數(shù)為(492.77±152.50)ml，兩者比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，第3天多核細(xì)胞計(jì)數(shù)為(553.52±132.26)ml，第4天多核細(xì)胞計(jì)數(shù)為(293.37±106.26)ml，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；第3天單核細(xì)胞占比為(44.22±9.09)%、多核細(xì)胞占比為(55.78±9.09)%，第4天單核細(xì)胞占比為(62.44±11.65)%、多核細(xì)胞占比為(37.56±11.65)%，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見(jiàn)圖1。

圖1 胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者術(shù)后胸水常規(guī)變化趨勢(shì)

2.4 胸水生化相關(guān)指標(biāo)

胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者術(shù)后胸腔引流液中氯離子濃度和葡萄糖濃度前3 d呈上升趨勢(shì)，后4 d呈下降趨勢(shì)，第3天氯離子濃度為(111.04±6.06)mmol/L，第4天氯離子濃度為(110.63±7.49)mmol/L，兩者比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，第3天葡萄糖濃度為(6.71±2.38)mmol/L，第4天葡萄糖濃度為(6.17±2.03)mmol/L，兩者比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。胸腔引流液蛋白濃度和腺苷脫氨酶濃度在術(shù)后前3 d呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，術(shù)后第4天開(kāi)始呈逐步上升趨勢(shì)，第3天蛋白濃度為(29.33±6.71)mmol/L，第4天蛋白濃度為(33.90±7.30)mmol/L，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，第3天腺苷脫氨酶濃度為(10.19±2.05)mmol/L，第4天腺苷脫氨酶濃度為(11.43±2.02)mmol/L，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見(jiàn)圖2。

圖2 胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者術(shù)后胸水生化變化趨勢(shì)

3 討論

胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者術(shù)后引流管早期拔管是胸外科快速康復(fù)外科重要措施之一，但是目前臨床上對(duì)于拔管時(shí)機(jī)、拔管標(biāo)準(zhǔn)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前傳統(tǒng)拔管指征有：①胸腔引流無(wú)持續(xù)漏氣；②連續(xù)3 d胸腔引流量<100 ml；③無(wú)血胸、膿胸、乳糜胸等；④影像學(xué)檢查(胸部X片、胸部CT)無(wú)肺不張、中大量胸腔積液、積氣等。胸腔鏡手術(shù)由于其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，在臨床上得到廣泛的應(yīng)用，但按照傳統(tǒng)拔管指征，術(shù)后胸腔引流管保留時(shí)間較長(zhǎng)，患者平均住院時(shí)間較長(zhǎng)，增加患者住院費(fèi)用，且保留胸腔引流管增加患者術(shù)后疼痛率發(fā)生，和肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[6]，進(jìn)而延緩患者術(shù)后快速康復(fù)。隨著快速康復(fù)外科理念在胸外科的應(yīng)用發(fā)展，胸腔引流管拔出的時(shí)機(jī)成為促進(jìn)患者早日康復(fù)的重要環(huán)節(jié)之一。

長(zhǎng)期以來(lái)，胸腔引流液量一直是引流管拔除的主要指征，而可接受的引流管拔除時(shí)引流液的量從250～500 ml/d不等[7-11]，卻忽略了對(duì)胸腔引流液性質(zhì)變化的研究。Olga等[12]研究顯示胸腔引流液蛋白濃度降至血漿蛋白濃度一半時(shí)可以成為早期拔出胸腔引流管指征，明顯縮短患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間而且并沒(méi)有明顯增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。2017年中國(guó)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)發(fā)布的《肺葉切除術(shù)患者術(shù)后胸管管理的臨床實(shí)踐指南》也推薦參考胸腔引流液蛋白濃度降至血漿蛋白濃度一半時(shí)也可以成為早期拔出胸腔引流管指征之一[13]。有研究表明理論上正常成年男性胸膜淋巴系統(tǒng)一天最高可以重吸收約700 ml胸腔積液，由此可見(jiàn)，胸腔引流液量的多少不是限制早期拔出胸腔引流管主要因素[14]。

在本研究的胸水常規(guī)結(jié)果分析中，胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者術(shù)后胸腔引流液中單核細(xì)胞數(shù)量和多核細(xì)胞數(shù)量在術(shù)后第4天發(fā)生逆轉(zhuǎn)，由多核細(xì)胞數(shù)量占優(yōu)轉(zhuǎn)變?yōu)閱魏思?xì)胞占優(yōu)。同樣，單核細(xì)胞百分比與多核細(xì)胞百分比在術(shù)后第4天發(fā)生轉(zhuǎn)變，由多核細(xì)胞百分比占優(yōu)轉(zhuǎn)變?yōu)橛蓡魏思?xì)胞百分比占優(yōu)。多核細(xì)胞主要為中性粒細(xì)胞，單核細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞，單核細(xì)胞和多核細(xì)胞數(shù)量和百分比在術(shù)后第4天發(fā)生轉(zhuǎn)變表明了胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者術(shù)后胸膜腔在術(shù)后第4天由急性炎性反應(yīng)階段轉(zhuǎn)變?yōu)槊庖叻磻?yīng)階段。

在胸水生化結(jié)果分析中，胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者術(shù)后胸腔引流液胸水生化中氯離子濃度和葡萄糖濃度在術(shù)后前三天呈緩慢上升，術(shù)后第4天開(kāi)始下降趨勢(shì)，可能前三天胸膜腔內(nèi)發(fā)生炎性反應(yīng)，氯離子和葡萄糖由血漿滲出到胸腔積液中較多。胸水蛋白濃度和腺苷脫氨酶濃度在術(shù)后前三天呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，并在第3天降至最低值，在術(shù)后第4天開(kāi)始逐步上升至一個(gè)較高水平?？紤]患者術(shù)后前三天胸膜腔為急性炎性反應(yīng)階段，主要為中性粒細(xì)胞穿過(guò)血管壁進(jìn)入胸腔發(fā)生炎性反應(yīng)階段；而從術(shù)后第4天患者胸膜腔轉(zhuǎn)變?yōu)槊庖叻磻?yīng)階段，主要由于淋巴細(xì)胞在這一階段進(jìn)入胸膜腔開(kāi)始產(chǎn)生大量免疫球蛋白等蛋白物質(zhì)提高胸水蛋白含量，從而使胸水蛋白濃度呈明顯上升趨勢(shì)。腺苷脫氨酶參與人體免疫反應(yīng)，大量研究表明腺苷脫氨酶在免疫系統(tǒng)的發(fā)育和功能中的關(guān)鍵作用，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)腺苷脫氨酶參與多種免疫細(xì)胞類(lèi)型的調(diào)節(jié)，包括巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞[15]。雖然相關(guān)機(jī)制尚不清楚，但是腺苷脫氨酶濃度的變化趨勢(shì)與胸膜腔內(nèi)由急性炎性反應(yīng)階段過(guò)渡到免疫反應(yīng)階段相一致，表明腺苷脫氨酶可能參與了這一過(guò)程并在其中發(fā)揮重要作用。

綜上所述，胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者胸膜腔在術(shù)后第4天由急性炎性反應(yīng)階段轉(zhuǎn)變?yōu)槊庖叻磻?yīng)階段，胸腔引流液的性質(zhì)隨之發(fā)生重大轉(zhuǎn)變，由滲出液轉(zhuǎn)變?yōu)槁┏鲆?。Zocchi等[16]研究表明胸膜腔重吸收胸腔積液具有強(qiáng)大儲(chǔ)備潛能，漏出性的胸腔積液可以逐漸被胸膜和淋巴系統(tǒng)重吸收。因此，在術(shù)后第4天可以不考慮胸腔引流液量多少，只要滿(mǎn)足以下標(biāo)準(zhǔn)則可以早期安全拔除胸腔引流管：①胸腔引流無(wú)持續(xù)漏氣；②無(wú)血胸、膿胸或乳糜胸；③影像學(xué)檢查無(wú)肺不張、大量胸腔積液、積氣等。歐洲胸外科協(xié)會(huì)2019年發(fā)布的《Guidelines for Enhanced Recovery after Lung Surgery: Recommendations of the Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)》明確指出即使在大量引流胸腔積液情況下，早期拔出胸腔引流管是安全可行的。Nakanishi等[17]研究也表明胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者術(shù)后可以不考慮胸腔引流液量多少，在無(wú)漏氣、引流液量增多、膿胸、血胸及肺不張等情況下，拔出胸腔引流管是安全可行的[18]。

胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者胸腔引流液量在術(shù)后第4天開(kāi)始下降減緩，引流液中單核細(xì)胞與多核細(xì)胞占比在術(shù)后第4天發(fā)生逆轉(zhuǎn)，以及引流液中蛋白濃度和ADA濃度在術(shù)后第4天開(kāi)始回升。以上現(xiàn)象表明患者胸膜腔術(shù)后前3天為急性炎性反應(yīng)階段，此時(shí)胸腔引流液以滲出液為主，引流液量較多，以多核細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞占優(yōu)；而在術(shù)后第4天左右患者胸膜腔過(guò)渡到免疫反應(yīng)階段，引流液量較少，此時(shí)胸腔引流液以漏出液為主，以單核細(xì)胞為主的免疫細(xì)胞占優(yōu)。因此，當(dāng)患者胸膜腔由急性炎癥階段轉(zhuǎn)變?yōu)槊庖叻磻?yīng)階段，在無(wú)持續(xù)漏氣、血胸、膿胸、乳糜胸及肺不張等情況下，胸腔引流液性質(zhì)的轉(zhuǎn)變較引流液量變化更具有生理意義，此時(shí)(術(shù)后第4天)可以不考慮胸腔引流液量多少，拔出胸腔引流管是安全可行的。