王莉， 周靜， 邵晨

(南通市中醫(yī)院 兒科輸液室，江蘇 南通，226001)

靜脈輸液具有藥物起效快、給藥速度可控等優(yōu)勢，是臨床主要藥物治療手段之一。然而，兒科靜脈用藥需根據(jù)患兒的年齡、體重、體表面積等因素個體化調(diào)整劑量，藥物配置難度較高，加之兒童的肝腎功能發(fā)育尚不完全，一旦藥物調(diào)配不當，極有可能影響用藥安全性，甚至對患兒的生長發(fā)育造成嚴重影響[1]。醫(yī)療失效模式及效應分析(HFMEA)是一種預測醫(yī)療風險事件并執(zhí)行預見性策略的質(zhì)量管理模式，已被廣泛應用于醫(yī)療設備故障的預防、高危患者并發(fā)癥的防控及靜脈用藥調(diào)配中心的管理[2-3]。基于此，本研究旨在探究兒科輸液室應用HFMEA的臨床價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經(jīng)南通市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準后開展，選取2019年1月至2021年2月本院于南通市中醫(yī)院兒科輸液室接受靜脈輸液治療的150例患兒作為研究對象。2019年1月至2020年1月兒科輸液室開展常規(guī)管理，期間就診的75例患兒納入對照組；2020年2月至2021年2月開展HFMEA模式，期間就診的75例患兒納入觀察組。納入標準：① 年齡≤14歲；② 臨床資料完整。排除標準：① 患兒或家屬拒絕參與研究。2019年1月至2020年1月兒科輸液室共配置靜脈用藥 32 319次，潔凈區(qū)或物品沉降菌檢查75次；2020年2月至2021年2月兒科輸液室共配置靜脈用藥33 078次，潔凈區(qū)或物品沉降菌檢查81次。對照組和觀察組患兒的年齡、性別、輸液原因和家屬文化程度均未見統(tǒng)計學差異(P均>0.05)，見表1。

表1 2組患兒基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)管理 2組患兒在入院后均遵醫(yī)囑接受靜脈輸液治療，均由同一組護理人員實施操作，對照組患兒接受常規(guī)管理，直至其出院。護理人員按照護理管理制度、靜脈輸液操作規(guī)范接受培訓和考核，靜脈輸液時完善三查八對制度，嚴格按照科室管理制度登記用藥錯誤。定期對兒科輸液室內(nèi)空氣、生物安全柜、操作人員手部的沉降菌進行檢測，記錄沉降菌檢查情況。

1.2.2 HFMEA 在常規(guī)管理的基礎上，觀察組患兒開展HFMEA，直至其出院。① 確定主題：確定HFMEA的主題為提高兒科輸液室靜脈用藥配置質(zhì)量、降低差錯發(fā)生率，以及提高感染管理效率。② 完善靜脈用藥調(diào)配流程：設計兒科輸液室靜脈用藥調(diào)配流程，包括藥師審方、貼簽排藥、混合調(diào)配，以及成品輸液發(fā)放。藥師審方流程強調(diào)藥品遴選、藥品名稱、規(guī)格、用法、用量、相互作用、配伍禁忌，以及溶媒、載體科學性、適宜性的審核，審核完畢后按照患兒的個體情況分標簽確定輸液批次。護理人員根據(jù)標簽及輸液批次完成倉外排藥，準確選擇、擺放藥物，并將藥物送入傳遞窗。負責調(diào)配的護理人員再次核對藥物種類、數(shù)量，確認與標簽一致后進行藥物調(diào)配，并在調(diào)配期間進一步核實藥物用法用量、配伍是否合理。成品輸液發(fā)放前再次核實輸液調(diào)配、標簽的正確性，并觀察藥物是否存在異?；蚱茡p，確認完畢后發(fā)放輸液。③ 確定失效模式：根據(jù)既往經(jīng)驗及相關文獻，列舉兒科輸液室常見的失效模式，如藥物劑量或溶媒存在配伍禁忌、藥品歸位不當、液體標簽與液體種類或數(shù)量不符、藥液內(nèi)存在異物等。根據(jù)失效模式的嚴重程度、發(fā)生頻次和不易探測度確定其優(yōu)先風險數(shù)，優(yōu)先風險數(shù)>20分即判定為該失效模式需得到優(yōu)先解決。④ 效應分析：基于失效模式設定控制方案及效應分析方法。針對藥物配伍禁忌，建立兒科輸液室用藥攔截系統(tǒng)，確保不合理藥物配伍醫(yī)囑在系統(tǒng)內(nèi)即被攔截。完善醫(yī)囑核對流程，確保藥師審方≥2次、護理人員審方≥2次。定期開展科室內(nèi)藥物配伍培訓，強調(diào)高危藥物、血液制品的重點審核，效應分析方法包括不合理醫(yī)囑登記與公式、針對審方結果開展考核、提高兒科輸液室藥師準入標準等；針對藥品歸位錯誤，一方面完善藥品歸位位置的擺放標準、增加歸位庫，另一方面進一步完善藥品歸位流程，包括名稱、規(guī)格、效期和批號的核對等，效應分析方法包括歸位錯誤記錄、定期開展藥品歸位培訓及考核等；針對液體/藥品與標簽不符，重點強調(diào)貼簽核對工作流程的完善，實現(xiàn)雙人復核，效應分析方法包括制定質(zhì)量控制手冊，嚴格登記錯誤記錄，并基于差錯情況開展考核等；針對藥液內(nèi)異物，強調(diào)空針的規(guī)范使用、腸外營養(yǎng)液的科學配制，并定期檢查藥液過期、沉淀、變色情況，效應分析方法包括監(jiān)控監(jiān)督、績效考核等。

1.3 觀察指標

① 輸液室差錯發(fā)生情況：統(tǒng)計2種管理方式在實施期間兒科輸液室差錯的發(fā)生情況，包括配伍禁忌、藥品歸位錯誤和違反無菌操作原則等。② 沉降菌的檢出率：統(tǒng)計2種管理方式在實施期間潔凈區(qū)或物品沉降菌檢出情況，包括層流臺、生物安全柜和護理人員手部沉降菌的生存情況。③ 輸液及護理滿意率：采用自制的滿意度調(diào)查問卷評估2組患兒家屬對輸液和護理的滿意度，總分為100分，其中評分≥80分判定為滿意，滿意率=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 輸液室差錯發(fā)生情況

觀察組的兒科輸液室差錯總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組兒科輸液室差錯發(fā)生情況比較 [次(‰)]

2.2 沉降菌檢出情況

觀察組兒科輸液室護理人員手部的沉降菌檢出率低于對照組(P<0.05)，2組層流臺和生物安全柜的沉降菌檢出率未見統(tǒng)計學差異(P均>0.05)，見表3。

表3 2組兒科輸液室沉降菌檢出情況比較 [例(%)]

2.3 患兒家屬滿意率

觀察組患兒家屬的調(diào)查問卷評分≥80分73名，<80分 2名，滿意率為97.33%(73/75)；對照組患兒家屬的問卷評分≥80分65名，<80分10名，滿意率為86.67%(65/75)，觀察組較對照組高(χ2=5.797,P=0.016)。

3 討論

兒科輸液室是信息、藥品和人員高度集中的科室，確保靜脈用藥調(diào)配質(zhì)量不僅是保證藥品使用效果、安全性的重要前提，也是降低輸液室運行成本、維護醫(yī)患關系的關鍵手段[4]。相較于成人而言，兒科靜脈輸液配置難度更高，且一旦出現(xiàn)差錯，極有可能直接影響患兒的生長發(fā)育，甚至威脅其生命安全[5]。因此，優(yōu)化兒科輸液室用藥調(diào)配流程勢在必行。

HFMEA是一種開展具有前瞻性、預見性和系統(tǒng)性流程評估的方法，其強調(diào)問題的匯總、問題原因的分析、問題影響的評估，以及問題解決方法和應對方式的整理[6]。本研究將HFMEA應用于兒科輸液室靜脈用藥調(diào)配管理中，結果顯示，觀察組的差錯總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，與王穎等[7]的研究結果一致。分析其優(yōu)勢在于，HFMEA強調(diào)失效模式的總結及評估，繼而基于循證方法及長期經(jīng)驗，制定預防醫(yī)療失效的方案，并對方案執(zhí)行效果進行評估，確保方案的科學化、系統(tǒng)化和高效化。兒科輸液室護理人員的工作量大、任務重、壓力大，長期工作消耗大量的體力、精力，使其差錯風險升高，而HFMEA可最大限度地提高護理人員的工作效率，降低其工作疲乏感，從而確保其將有限的精力應用于關鍵環(huán)節(jié)，也是降低輸液室差錯發(fā)生率的關鍵所在[8-9]。兒科輸液室潔凈區(qū)或物品沉降菌生存是導致患兒發(fā)生院內(nèi)感染的主要原因[10]。HFMEA通過問題分析和流程優(yōu)化，強調(diào)問題的事先預防而非事后補救。本研究針對沉降菌問題，采取強調(diào)無菌操作落實、物品及器械定期消毒等策略，并通過定期考核實現(xiàn)獎優(yōu)懲劣，能夠發(fā)揮護理人員的主觀能動性[11]。本研究結果顯示，觀察組兒科輸液室護理人員手部的沉降菌檢出率低于對照組(P<0.05)。該結果表明，HFMEA能夠通過確定改進項目、優(yōu)化重點，實現(xiàn)隱患的量化分析和針對性解決，對于降低院內(nèi)感染風險也有著積極意義。隨著兒科輸液室差錯發(fā)生率的下降、護理人員手衛(wèi)生的改善，觀察組患兒家屬的滿意率高于對照組(P<0.05)。這不僅有助于患兒家屬以更為積極的心態(tài)配合治療，也能夠?qū)⒆o理人員從繁雜的醫(yī)患溝通任務中解脫，使其將更多精力放置于輸液流程的落實，從而形成良性循環(huán)，進一步促進護理質(zhì)量與護理效率的提高。

綜上所述，將HFMEA應用于兒科輸液室管理中，能夠降低差錯發(fā)生率，改善護理人員手部衛(wèi)生和提高患兒家屬滿意率，是確保兒科輸液室管理質(zhì)量及管理效果的有效方法。