謝晨， 丁潔， 劉仁紅

(太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州，215400)

俯臥位通氣治療在重癥醫(yī)學(xué)科中屬于常見(jiàn)的輔助治療手段，此措施對(duì)于改善患者的氧合狀態(tài)和糾正其低氧血癥具有積極意義[1]。在落實(shí)機(jī)械通氣治療的同時(shí)，采取俯臥位可有效改善患者的肺不張情況，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)肺內(nèi)氣體重新分布，有助于增加組織通氣量，促進(jìn)氣道中的分泌物盡早排出，對(duì)于改善通氣血流比例和降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)具有積極意義[2]。但是患者在接受俯臥位通氣治療期間可能會(huì)發(fā)生壓力性損傷，在前額、下頜、肩部和膝部等多個(gè)部位均有可能發(fā)生，且體位的轉(zhuǎn)變會(huì)直接影響到患者的肺胸總順應(yīng)性和血流動(dòng)力學(xué)，為此在俯臥位通氣治療期間做好護(hù)理干預(yù)非常重要[3]。改良俯臥位可增加患者的皮膚受壓面積，降低局部皮膚的受壓強(qiáng)度，還可有效保護(hù)患者的皮膚組織，以及降低壓力性損傷等不良事件發(fā)生率[4]。本研究對(duì)在太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科行俯臥位機(jī)械通氣治療的患者施以改良俯臥位，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2020年1月至2021年9月于太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科接受俯臥位機(jī)械通氣治療的83例患者作為研究對(duì)象，研究的開(kāi)展經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 具有重癥急性呼吸窘迫綜合征體征和臨床癥狀[5]；② 自愿接受俯臥位機(jī)械通氣治療；③ 治療前未發(fā)生壓力性損傷；④ 研究遵循患者或其家屬知情同意的原則；⑤ 對(duì)俯臥位通氣治療耐受。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 皮膚存在損傷；② 在俯臥位通氣治療期間發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重心律失常、氣管導(dǎo)管移位或氧合指數(shù)進(jìn)行性下降；③ 合并胸部或顱腦損傷。將所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法劃分為對(duì)照組(42例)和觀察組(41例)。將2組的性別、急性生理和慢性健康狀況Ⅱ(APACHE Ⅱ)評(píng)分、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)及預(yù)計(jì)俯臥位時(shí)間進(jìn)行比較，均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組臨床資料比較

1.2 方法

患者入院后，對(duì)其采取機(jī)械通氣治療，治療參數(shù)按照下列要求調(diào)整：平臺(tái)壓控制在30～35 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，小潮氣量調(diào)整至6～8 mL/kg，高水平呼氣末正壓≥5 cmH2O。在落實(shí)患者具體治療措施的同時(shí)，實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略，護(hù)理人員遵醫(yī)囑給予其鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等對(duì)應(yīng)的處理措施，保證其Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分[6]維持在-4～-3分。

對(duì)照組患者在機(jī)械通氣治療期間采取傳統(tǒng)俯臥位，持續(xù)護(hù)理1周，具體方法如下。護(hù)理人員幫助患者取水平俯臥位(持續(xù)時(shí)間控制于4 h以上)，協(xié)助其將頭部偏向一側(cè)，并將軟墊放置于患者的雙肩、下腹部、前額和膝蓋等部位。護(hù)理人員幫助患者向上翻起兩側(cè)手掌，并自然放置于身體兩側(cè)，囑患者下肢自然分開(kāi)擺放，該姿勢(shì)每隔30 min變動(dòng)1次。護(hù)理人員于患者治療期間定期觀察其是否發(fā)生胸部壓迫。

觀察組患者在機(jī)械通氣治療期間采取改良式俯臥位，持續(xù)護(hù)理1周，主要護(hù)理內(nèi)容如下。首先，患者取俯臥位，護(hù)理人員將患者的頭部?jī)A斜于一側(cè)，于患者的前額、雙肩、膝蓋和下腹部等部位放置軟墊，以免其出現(xiàn)胸部受壓的情況。其次，當(dāng)患者調(diào)整為俯臥位后，將高度可調(diào)節(jié)的硅膠俯臥枕放置于患者的頭部及面部；及時(shí)為患者調(diào)整多功能病床的高度，促使其頭部、面部適當(dāng)抬高，抬高的角度為10°～15°，以避免對(duì)耳郭、眼睛、鼻尖和人工氣道造成壓迫。最后，于患者的肩部下方、小腿前方和骨盆下方等位置放置可調(diào)節(jié)的充氣枕頭墊，以患者的具體需求為依據(jù)調(diào)整充氣枕頭高度和軟硬度，避免壓迫其陰囊、胸部和腳趾等。在患者治療期間確保其腹部懸空，避免發(fā)生腹主動(dòng)脈受壓和靜脈回流受阻等情況。此外，協(xié)助患者將兩側(cè)上肢調(diào)整為半彎曲狀態(tài)，囑其將手掌放于頭部?jī)蓚?cè)，下肢自然分開(kāi)擺放，幫助其將一側(cè)下肢調(diào)整為向上、向外的彎曲狀態(tài)。在患者膝下放置軟枕，護(hù)理人員協(xié)助其保持游泳姿勢(shì)，每隔1～2 h對(duì)充氣枕頭進(jìn)行充氣、放氣各1次。充氣、放氣結(jié)束后，幫助患者將頭部、軀干傾斜于一側(cè)，每隔1～2 h調(diào)整為傾斜于另一側(cè)，可達(dá)到依次減壓的目的，并有效減少因俯臥位發(fā)生的壓瘡。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 不良事件發(fā)生率 于護(hù)理1周后，統(tǒng)計(jì)2組患者的不良事件(非計(jì)劃拔管、角膜損傷、低血壓和誤吸)發(fā)生率。

1.3.2 壓力性損傷等級(jí) 于護(hù)理1周后，對(duì)2組患者的壓力性損傷等級(jí)進(jìn)行評(píng)估。Ⅰ級(jí)判定標(biāo)準(zhǔn)為患者出現(xiàn)指壓不變白的紅斑，Ⅱ級(jí)判定標(biāo)準(zhǔn)為患者部分皮層呈破損狀態(tài)，Ⅲ級(jí)判定標(biāo)準(zhǔn)為患者全層皮膚均有所破損，Ⅳ級(jí)判定標(biāo)準(zhǔn)為患者全層皮膚組織受損[7]。

1.3.3 壓力性損傷發(fā)生部位 于護(hù)理1周后，比較2組患者壓力性損傷發(fā)生部位(面部、髖部、胸部等)的分布情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組不良事件發(fā)生率比較

2組的不良事件總發(fā)生率經(jīng)比較后發(fā)現(xiàn)，觀察組更低(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組不良事件發(fā)生率比較 [例(%)]

2.2 2組壓力性損傷等級(jí)比較

觀察組未發(fā)生壓力性損傷的構(gòu)成比明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組壓力性損傷等級(jí)比較 [例(%)]

2.3 2組壓力性損傷發(fā)生部位比較

觀察組的壓力性損傷發(fā)生部位明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組壓力性損傷發(fā)生部位比較 [例(%)]

3 討論

重癥醫(yī)學(xué)科收治的患者大多病情嚴(yán)重，生命體征變化較快，機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，具有較高的病死率，因此在患者接受治療的過(guò)程中改善其通氣狀況具有重要意義[8]。俯臥位通氣治療屬于目前臨床上常用的機(jī)械通氣治療手段，患者接受該通氣治療方法可有效改善其氧合狀況[9]。重癥醫(yī)學(xué)科患者的皮膚狀況比較差，在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物的作用下影響了其對(duì)壓力的感知能力，在一定程度上增加了其發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)[10]。如果患者在俯臥位通氣治療期間未得到有效的護(hù)理，則可能會(huì)給其帶來(lái)二次傷害，加重其病情，為此在臨床上需對(duì)俯臥位通氣治療的護(hù)理模式不斷進(jìn)行改善，以促進(jìn)患者盡早恢復(fù)，降低病死率[11]。

本研究觀察了重癥醫(yī)學(xué)科患者在俯臥位通氣治療期間應(yīng)用改良俯臥位所取得的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組的不良事件總發(fā)生率為7.32%，低于對(duì)照組的26.19%(P<0.05)。究其原因，改良俯臥位可改善患者的肺部血流情況，提高呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性，促使更多的氣體流向肺部，使患者正常通氣，有助于改善其通氣功能，減輕其軀體不適感，全面改善了其身心狀況和生活質(zhì)量[12]。改良式俯臥位還有助于幫助患者調(diào)整氧合指標(biāo)，促使機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定，能夠有效降低肺損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。改良式俯臥位于護(hù)理期間可以促進(jìn)分泌物引流，改善血流灌注情況，進(jìn)而使患者肺部、心臟和縱膈所受到的壓迫減輕，對(duì)于預(yù)防壓力性損傷、低血壓等不良事件具有積極意義[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組未發(fā)生壓力性損傷的構(gòu)成比明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。究其原因，改良式俯臥位根據(jù)患者的實(shí)際情況應(yīng)用硅膠材質(zhì)的軟墊，此軟墊依照患者的臉部、骨骼設(shè)計(jì)而成，于使用過(guò)程中可以隨時(shí)調(diào)節(jié)高度，避免對(duì)患者鼻尖、人工氣道和耳郭等部位產(chǎn)生壓迫。此外，在護(hù)理期間根據(jù)患者的需求調(diào)整充氣枕的高度和軟硬度，可在減少不良反應(yīng)發(fā)生的同時(shí)減少壓力性損傷的發(fā)生。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組的壓力性損傷發(fā)生部位明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。分析原因如下，與傳統(tǒng)俯臥位進(jìn)行比較，改良式俯臥位可以減少胸部、頭部的受壓時(shí)間，使患者局部皮膚壓力和剪切力減小，進(jìn)而減少對(duì)皮膚的損傷。改良式俯臥位在變換體位的同時(shí)增加了護(hù)理人員觀察皮膚狀況的頻率，護(hù)理人員能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的皮膚受損情況，盡早采取干預(yù)措施，且定期更換體位，可有效減少壓力性損傷的發(fā)生部位。

綜上所述，在重癥醫(yī)學(xué)科患者俯臥位通氣治療期間采取改良俯臥位取得的效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)俯臥位，對(duì)于預(yù)防不良事件的發(fā)生、降低壓力性損傷等級(jí)和減少壓力性損傷發(fā)生部位具有積極意義，具有較高的借鑒和推廣價(jià)值。本研究的不足之處主要在于病例數(shù)偏少，所得統(tǒng)計(jì)結(jié)果存在偏倚，故還需擴(kuò)充病例數(shù)進(jìn)行深入研究。