謝晨， 丁潔， 劉仁紅

(太倉市第一人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，江蘇 蘇州，215400)

俯臥位通氣治療在重癥醫(yī)學科中屬于常見的輔助治療手段，此措施對于改善患者的氧合狀態(tài)和糾正其低氧血癥具有積極意義[1]。在落實機械通氣治療的同時，采取俯臥位可有效改善患者的肺不張情況，進而實現(xiàn)肺內(nèi)氣體重新分布，有助于增加組織通氣量，促進氣道中的分泌物盡早排出，對于改善通氣血流比例和降低肺部感染風險具有積極意義[2]。但是患者在接受俯臥位通氣治療期間可能會發(fā)生壓力性損傷，在前額、下頜、肩部和膝部等多個部位均有可能發(fā)生，且體位的轉變會直接影響到患者的肺胸總順應性和血流動力學，為此在俯臥位通氣治療期間做好護理干預非常重要[3]。改良俯臥位可增加患者的皮膚受壓面積，降低局部皮膚的受壓強度，還可有效保護患者的皮膚組織，以及降低壓力性損傷等不良事件發(fā)生率[4]。本研究對在太倉市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科行俯臥位機械通氣治療的患者施以改良俯臥位，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020年1月至2021年9月于太倉市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科接受俯臥位機械通氣治療的83例患者作為研究對象，研究的開展經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會的批準。納入標準：① 具有重癥急性呼吸窘迫綜合征體征和臨床癥狀[5]；② 自愿接受俯臥位機械通氣治療；③ 治療前未發(fā)生壓力性損傷；④ 研究遵循患者或其家屬知情同意的原則；⑤ 對俯臥位通氣治療耐受。排除標準：① 皮膚存在損傷；② 在俯臥位通氣治療期間發(fā)生血流動力學不穩(wěn)定、嚴重心律失常、氣管導管移位或氧合指數(shù)進行性下降；③ 合并胸部或顱腦損傷。將所有患者按隨機數(shù)字表法劃分為對照組(42例)和觀察組(41例)。將2組的性別、急性生理和慢性健康狀況Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分、年齡、身體質量指數(shù)(BMI)及預計俯臥位時間進行比較，均未見統(tǒng)計學差異(P均>0.05)，見表1。

表1 2組臨床資料比較

1.2 方法

患者入院后，對其采取機械通氣治療，治療參數(shù)按照下列要求調(diào)整：平臺壓控制在30～35 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，小潮氣量調(diào)整至6～8 mL/kg，高水平呼氣末正壓≥5 cmH2O。在落實患者具體治療措施的同時，實施肺保護性通氣策略，護理人員遵醫(yī)囑給予其鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等對應的處理措施，保證其Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分[6]維持在-4～-3分。

對照組患者在機械通氣治療期間采取傳統(tǒng)俯臥位，持續(xù)護理1周，具體方法如下。護理人員幫助患者取水平俯臥位(持續(xù)時間控制于4 h以上)，協(xié)助其將頭部偏向一側，并將軟墊放置于患者的雙肩、下腹部、前額和膝蓋等部位。護理人員幫助患者向上翻起兩側手掌，并自然放置于身體兩側，囑患者下肢自然分開擺放，該姿勢每隔30 min變動1次。護理人員于患者治療期間定期觀察其是否發(fā)生胸部壓迫。

觀察組患者在機械通氣治療期間采取改良式俯臥位，持續(xù)護理1周，主要護理內(nèi)容如下。首先，患者取俯臥位，護理人員將患者的頭部傾斜于一側，于患者的前額、雙肩、膝蓋和下腹部等部位放置軟墊，以免其出現(xiàn)胸部受壓的情況。其次，當患者調(diào)整為俯臥位后，將高度可調(diào)節(jié)的硅膠俯臥枕放置于患者的頭部及面部；及時為患者調(diào)整多功能病床的高度，促使其頭部、面部適當抬高，抬高的角度為10°～15°，以避免對耳郭、眼睛、鼻尖和人工氣道造成壓迫。最后，于患者的肩部下方、小腿前方和骨盆下方等位置放置可調(diào)節(jié)的充氣枕頭墊，以患者的具體需求為依據(jù)調(diào)整充氣枕頭高度和軟硬度，避免壓迫其陰囊、胸部和腳趾等。在患者治療期間確保其腹部懸空，避免發(fā)生腹主動脈受壓和靜脈回流受阻等情況。此外，協(xié)助患者將兩側上肢調(diào)整為半彎曲狀態(tài)，囑其將手掌放于頭部兩側，下肢自然分開擺放，幫助其將一側下肢調(diào)整為向上、向外的彎曲狀態(tài)。在患者膝下放置軟枕，護理人員協(xié)助其保持游泳姿勢，每隔1～2 h對充氣枕頭進行充氣、放氣各1次。充氣、放氣結束后，幫助患者將頭部、軀干傾斜于一側，每隔1～2 h調(diào)整為傾斜于另一側，可達到依次減壓的目的，并有效減少因俯臥位發(fā)生的壓瘡。

1.3 觀察指標

1.3.1 不良事件發(fā)生率 于護理1周后，統(tǒng)計2組患者的不良事件(非計劃拔管、角膜損傷、低血壓和誤吸)發(fā)生率。

1.3.2 壓力性損傷等級 于護理1周后，對2組患者的壓力性損傷等級進行評估。Ⅰ級判定標準為患者出現(xiàn)指壓不變白的紅斑，Ⅱ級判定標準為患者部分皮層呈破損狀態(tài)，Ⅲ級判定標準為患者全層皮膚均有所破損，Ⅳ級判定標準為患者全層皮膚組織受損[7]。

1.3.3 壓力性損傷發(fā)生部位 于護理1周后，比較2組患者壓力性損傷發(fā)生部位(面部、髖部、胸部等)的分布情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組不良事件發(fā)生率比較

2組的不良事件總發(fā)生率經(jīng)比較后發(fā)現(xiàn)，觀察組更低(P<0.05)，見表2。

表2 2組不良事件發(fā)生率比較 [例(%)]

2.2 2組壓力性損傷等級比較

觀察組未發(fā)生壓力性損傷的構成比明顯高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組壓力性損傷等級比較 [例(%)]

2.3 2組壓力性損傷發(fā)生部位比較

觀察組的壓力性損傷發(fā)生部位明顯少于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 2組壓力性損傷發(fā)生部位比較 [例(%)]

3 討論

重癥醫(yī)學科收治的患者大多病情嚴重，生命體征變化較快，機體血流動力學不穩(wěn)定，具有較高的病死率，因此在患者接受治療的過程中改善其通氣狀況具有重要意義[8]。俯臥位通氣治療屬于目前臨床上常用的機械通氣治療手段，患者接受該通氣治療方法可有效改善其氧合狀況[9]。重癥醫(yī)學科患者的皮膚狀況比較差，在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類藥物的作用下影響了其對壓力的感知能力，在一定程度上增加了其發(fā)生壓力性損傷的風險[10]。如果患者在俯臥位通氣治療期間未得到有效的護理，則可能會給其帶來二次傷害，加重其病情，為此在臨床上需對俯臥位通氣治療的護理模式不斷進行改善，以促進患者盡早恢復，降低病死率[11]。

本研究觀察了重癥醫(yī)學科患者在俯臥位通氣治療期間應用改良俯臥位所取得的效果，結果發(fā)現(xiàn)，觀察組的不良事件總發(fā)生率為7.32%，低于對照組的26.19%(P<0.05)。究其原因，改良俯臥位可改善患者的肺部血流情況，提高呼吸系統(tǒng)順應性，促使更多的氣體流向肺部，使患者正常通氣，有助于改善其通氣功能，減輕其軀體不適感，全面改善了其身心狀況和生活質量[12]。改良式俯臥位還有助于幫助患者調(diào)整氧合指標，促使機體血流動力學趨于穩(wěn)定，能夠有效降低肺損傷的發(fā)生風險。改良式俯臥位于護理期間可以促進分泌物引流，改善血流灌注情況，進而使患者肺部、心臟和縱膈所受到的壓迫減輕，對于預防壓力性損傷、低血壓等不良事件具有積極意義[13]。本研究結果顯示，觀察組未發(fā)生壓力性損傷的構成比明顯低于對照組(P<0.05)。究其原因，改良式俯臥位根據(jù)患者的實際情況應用硅膠材質的軟墊，此軟墊依照患者的臉部、骨骼設計而成，于使用過程中可以隨時調(diào)節(jié)高度，避免對患者鼻尖、人工氣道和耳郭等部位產(chǎn)生壓迫。此外，在護理期間根據(jù)患者的需求調(diào)整充氣枕的高度和軟硬度，可在減少不良反應發(fā)生的同時減少壓力性損傷的發(fā)生。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組的壓力性損傷發(fā)生部位明顯少于對照組(P<0.05)。分析原因如下，與傳統(tǒng)俯臥位進行比較，改良式俯臥位可以減少胸部、頭部的受壓時間，使患者局部皮膚壓力和剪切力減小，進而減少對皮膚的損傷。改良式俯臥位在變換體位的同時增加了護理人員觀察皮膚狀況的頻率，護理人員能夠及時發(fā)現(xiàn)患者的皮膚受損情況，盡早采取干預措施，且定期更換體位，可有效減少壓力性損傷的發(fā)生部位。

綜上所述，在重癥醫(yī)學科患者俯臥位通氣治療期間采取改良俯臥位取得的效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)俯臥位，對于預防不良事件的發(fā)生、降低壓力性損傷等級和減少壓力性損傷發(fā)生部位具有積極意義，具有較高的借鑒和推廣價值。本研究的不足之處主要在于病例數(shù)偏少，所得統(tǒng)計結果存在偏倚，故還需擴充病例數(shù)進行深入研究。