張晴， 周慧

(徐州市中心醫(yī)院 胃腸外科，江蘇 徐州，221009)

外科手術(shù)是當(dāng)前臨床治療結(jié)直腸癌的首選方式，腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展也為結(jié)直腸癌根治性手術(shù)創(chuàng)傷的減輕、術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的提高奠定了良好基礎(chǔ)[1]。中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2020年版)建議在輔助治療中常規(guī)評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持，倡導(dǎo)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持[2]。因此，對(duì)于結(jié)直腸癌患者而言，開(kāi)展積極的圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)不僅是促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。2012年歐洲危重病學(xué)會(huì)[3]提出，急性胃腸損傷分級(jí)是指急性疾病引起的胃腸道功能受損而引發(fā)的胃腸道癥狀，常導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂、免疫功能下降及營(yíng)養(yǎng)吸收障礙。為此，本研究將急性胃腸損傷分級(jí)應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)患者的精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)中，旨在提高營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的個(gè)體化、針對(duì)性，從而實(shí)現(xiàn)患者快速恢復(fù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將徐州市中心醫(yī)院于2018年3月至2021年3月收治的140例結(jié)直腸癌患者納入研究，且研究?jī)?nèi)容經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；② 接受結(jié)直腸癌根治性手術(shù)治療；③ 術(shù)前1 d的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表2002(NRS 2002)[5]評(píng)分<3分；④ 知情同意，自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并急腹癥；② 合并其他惡性腫瘤；③ 合并心、腦、肺等臟器嚴(yán)重病變；④ 合并凝血功能障礙或代謝性疾病。以便利抽樣法將患者分別納入觀察組(70例)、對(duì)照組(70例)。觀察組中，男39例，女31例；年齡50～75歲，平均(62.95±7.81)歲；病灶部位為結(jié)腸44例，直腸26例；急性胃腸損傷分級(jí)為Ⅰ級(jí)34例，Ⅱ級(jí)26例，Ⅲ級(jí)5例，Ⅳ級(jí)5例；Dukes分期為A期5例，B期29例，C期31例，D期5例。對(duì)照組中，男37例，女33例；年齡50～74歲，平均(62.33±8.04)歲；病灶部位為結(jié)腸41例，直腸29例；急性胃腸損傷分級(jí)為Ⅰ級(jí)31例，Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)6例，Ⅳ級(jí)5例；Dukes分期為A期6例，B期27例，C期30例，D期7例。比較2組患者的年齡、性別、病灶部位、急性胃腸損傷分級(jí)及Dukes分期，均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。

1.2 方法

2組患者均接受結(jié)直腸癌根治性手術(shù)治療，手術(shù)均由同組醫(yī)師完成，術(shù)中均試行腹腔鏡腫瘤根治術(shù)，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹術(shù)式。并均接受常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理，包括健康宣教、活動(dòng)指導(dǎo)、遵醫(yī)囑用藥等，術(shù)后給予止痛劑，盡早將胃腸引流管拔除并定期更換切口敷料。

1.2.1 常規(guī)營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 對(duì)照組患者接受常規(guī)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，持續(xù)至其出院。① 術(shù)前干預(yù)：囑患者禁食10 h、禁水8 h。② 術(shù)后干預(yù)：囑患者排氣后先進(jìn)食流食，再逐漸過(guò)渡至半流食、普食；靜脈滴注脂肪乳、氨基酸，開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)支持；對(duì)患者嘔吐、胃腸道動(dòng)力不足等癥狀予以對(duì)癥支持。

1.2.2 以急性胃腸損傷分級(jí)為基礎(chǔ)的精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 觀察組患者接受基于急性胃腸損傷分級(jí)的精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，持續(xù)至其出院。

1.2.2.1 成立營(yíng)養(yǎng)支持小組并組織培訓(xùn) 由1名科主任、2名臨床醫(yī)師、2名營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)科護(hù)士及1名營(yíng)養(yǎng)師組建營(yíng)養(yǎng)支持小組，小組成員可熟練掌握并運(yùn)用相關(guān)培訓(xùn)知識(shí)。由科主任安排各項(xiàng)工作，臨床醫(yī)師可熟練進(jìn)行急性胃腸損傷分級(jí)狀態(tài)的評(píng)估；營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)科護(hù)士可動(dòng)態(tài)觀察患者營(yíng)養(yǎng)支持的耐受過(guò)程，熟練掌握專(zhuān)科技術(shù)操作；營(yíng)養(yǎng)師參與患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與觀察，并與醫(yī)師根據(jù)“五階梯營(yíng)養(yǎng)干預(yù)”共同為患者制定精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)支持方案。

1.2.2.2 分級(jí)評(píng)估 參照歐洲急性胃腸損傷分級(jí)對(duì)患者的胃腸損傷狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。0級(jí)為無(wú)胃腸道功能障礙；Ⅰ級(jí)為胃腸道功能部分損傷，并以原因明確、一過(guò)性胃腸道癥狀為主要表現(xiàn)，存在發(fā)生胃腸道功能障礙或衰竭風(fēng)險(xiǎn)；Ⅱ級(jí)為消化道難以充分完成消化、吸收功能，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)、水吸收受限；Ⅲ級(jí)為胃腸道功能喪失，干預(yù)后未見(jiàn)改善；Ⅳ級(jí)為胃腸道衰竭，伴多器官功能障礙或休克[3]。

1.2.2.3 分級(jí)干預(yù) 針對(duì)患者的分級(jí)評(píng)估結(jié)果開(kāi)展精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。Ⅰ級(jí)患者給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，以經(jīng)口進(jìn)食為主，輔以喂養(yǎng)管營(yíng)養(yǎng)輸注；營(yíng)養(yǎng)支持期間盡量避免使用影響胃腸道動(dòng)力的藥物。Ⅱ級(jí)患者給予胃腸動(dòng)力藥及少量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受或胃癱患者給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持；選擇富含膳食纖維的整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，行緩慢喂養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)為20 kcal·kg-1·d-1。Ⅲ級(jí)患者先行營(yíng)養(yǎng)支持不耐受病因干預(yù)，處理腸麻痹、胃潴留等基礎(chǔ)疾病，再積極糾正代謝紊亂狀態(tài)，盡早給予腸外營(yíng)養(yǎng)。Ⅳ級(jí)患者行禁食干預(yù)，停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，積極開(kāi)展器官功能支持，控制腸道出血、壞死癥狀，盡早開(kāi)展手術(shù)。

1.2.2.4 實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估 術(shù)后每日清晨7時(shí)再次評(píng)估患者的急性胃腸損傷分級(jí)，根據(jù)當(dāng)日分級(jí)評(píng)估結(jié)果設(shè)定對(duì)應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案。待患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食后，囑其盡量攝入易消化且富含熱量、蛋白質(zhì)和維生素的食物。若患者食物營(yíng)養(yǎng)攝入量不達(dá)標(biāo)，則增加腸外營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)

① 記錄2組患者的胃腸道功能恢復(fù)情況，包括術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間。② 比較2組患者的康復(fù)情況，包括引流管留置時(shí)間、切口愈合時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。③ 評(píng)估2組患者在術(shù)前、術(shù)后3 d及7 d的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化，包括白蛋白、總蛋白水平及NRS 2002評(píng)分。NRS 2002評(píng)分<3分，可能存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；評(píng)分≥3分，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。④ 記錄并比較2組患者術(shù)后并發(fā)癥(腹瀉、腹水等)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 胃腸道功能恢復(fù)情況

相比于對(duì)照組，觀察組的術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均更早(P均<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組胃腸道功能恢復(fù)情況比較

2.2 康復(fù)情況

相較于對(duì)照組，觀察組的術(shù)后引流管留置時(shí)間、切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間均更短(P均<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組康復(fù)情況比較

2.3 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化

術(shù)前，比較2組的各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。與術(shù)前相比，2組在術(shù)后3 d及7 d的白蛋白及總蛋白水平均較升高(P均<0.05)，且觀察組的上述指標(biāo)水平均優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。2組在術(shù)后3 d的NRS 2002評(píng)分均較術(shù)前升高，在術(shù)后7 d的NRS 2002評(píng)分均較術(shù)后3 d降低(P均<0.05)；觀察組在術(shù)后3 d及7 d的NRS 2002評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

與對(duì)照組的并發(fā)癥總發(fā)生率(24.29%)相比，觀察組的總發(fā)生率(11.43%)更低(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

近年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始關(guān)注營(yíng)養(yǎng)因素對(duì)惡性腫瘤患者術(shù)后康復(fù)的影響。有學(xué)者[6]指出，營(yíng)養(yǎng)不良不僅與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，也是導(dǎo)致患者術(shù)后康復(fù)緩慢甚至預(yù)后不良的重要原因。尤其是對(duì)于結(jié)直腸癌等消化道惡性腫瘤而言，腫瘤消耗、組織分解代謝增強(qiáng)及胃腸道功能損傷均使其進(jìn)行性營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)顯著上升[7]。

針對(duì)結(jié)直腸癌患者開(kāi)展圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持已達(dá)成共識(shí)，但關(guān)于營(yíng)養(yǎng)支持的方式尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。既往臨床多采取固定營(yíng)養(yǎng)支持方式，如術(shù)前禁食、術(shù)后早期腸外營(yíng)養(yǎng)，給予流食、半流食、普食過(guò)渡性飲食等，但營(yíng)養(yǎng)支持缺乏針對(duì)性，效果有限[8]。為彌補(bǔ)常規(guī)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案缺乏個(gè)體性和時(shí)效性的弊端，本研究將急性胃腸損傷分級(jí)應(yīng)用于患者的精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)中。這種新型營(yíng)養(yǎng)干預(yù)模式可根據(jù)患者的胃腸道功能特點(diǎn)給予其針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)支持，能夠提高胃腸道活動(dòng)和傳導(dǎo)能力，從而在維持腸道功能、黏膜完整性的前提下，有效降低胃腸道應(yīng)激反應(yīng)、抑制炎癥介質(zhì)釋放[9]。得益于這一優(yōu)勢(shì)，觀察組患者的術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)更早、康復(fù)時(shí)間更短(P均<0.05)，且更早的胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間有助于促使患者早期進(jìn)食，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的進(jìn)一步改善，形成良性循環(huán)，促進(jìn)患者康復(fù)。此外，與對(duì)照組相比，觀察組在術(shù)后3 d及7 d的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)改善效果更為明顯(P均<0.05)，說(shuō)明基于急性胃腸損傷分級(jí)的精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能夠刺激患者胃腸道內(nèi)分泌系統(tǒng)功能激活與恢復(fù)，對(duì)于腸道內(nèi)正常菌群的維持及胃腸道激素、胃酸的分泌均具有積極意義，故可促進(jìn)患者胃腸道器官血流恢復(fù)及消化吸收功能恢復(fù)[10]。由此可知，新型精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案能夠通過(guò)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)機(jī)體整體狀態(tài)的恢復(fù)，有助于術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的控制及患者預(yù)后的改善。本研究中，觀察組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率(11.43%)較對(duì)照組(24.29%)更低(P<0.05)，也印證了上述結(jié)論。

綜上所述，基于急性胃腸損傷分級(jí)為基礎(chǔ)的精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)不僅能夠縮短結(jié)直腸癌患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，還能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，建議推廣應(yīng)用。