肖瓊花， 施培珊

(廈門市婦幼保健院 新生兒科，福建 廈門，361000)

缺血缺氧性腦病(HIE)屬于腦部病變，多因腦組織缺血、缺氧引起，可發(fā)生于任何年齡段，臨床上以足月新生兒多見[1]。因臍帶繞頸、前置胎盤或產(chǎn)婦患有妊高癥等，導致新生兒出生后出現(xiàn)意識障礙、肌張力和原始反射異?；蝾l發(fā)驚厥等癥狀，是引起其傷殘的主要原因之一[2]。除了及時的對癥治療外，有效的護理干預可提高HIE患兒的護理質量。循證護理是護理人員結合臨床經(jīng)驗和護理研究結論提出問題并找出科學方法解決問題的護理模式[3]?；谏鲜鰞?nèi)容，為改善HIE患兒預后，本研究采用循證護理對其進行干預，并取得較為理想的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月至2020年6月期間廈門市婦幼保健院重癥監(jiān)護室收治入院的116例HIE新生兒為研究對象并對其開展回顧性研究，且獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準后開展。納入標準：① 符合HIE診斷標準[4]；② 胎齡≥35周、出生體重≥2 000 g且日齡>3 d；③ 在出生后立即接受治療。排除標準：① 合并先天性疾??；② 合并嚴重黃疸或肝、腎功能不全。將所有患兒根據(jù)護理方法的不同分為對照組和觀察組，各58例。比較2組的一般資料均無統(tǒng)計學差異(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護理 對照組患兒實施常規(guī)護理，在院護理周期為1個月，隨訪周期為12個月。① 健康宣教：向患兒家屬介紹HIE發(fā)病機制及預后情況，詳細告知家屬當前患兒的病情，講解具體治療方案，介紹病房環(huán)境、探視時間及探視制度等。② 病情監(jiān)測：詳細記錄患兒的生命體征、面色、肌張力及大小便等情況，如有異常須及時告知醫(yī)師并進行對應處理。③ 出院隨訪：告知家屬在患兒出院后第6個月、第12個月時于門診復查，每月電話隨訪1次，并詳細記錄隨訪情況。

1.2.2 循證護理 觀察組患兒在對照組護理方法的基礎上增加循證護理，在院護理周期為1個月，隨訪周期為12個月。① 成立循證護理小組：選擇6名護理人員組建循證護理小組，護士長擔任組長，所有成員均全程參與研究，且經(jīng)培訓后對循證護理的流程較為熟悉。② 整體評估：患兒入院后，結合其當前的癥狀和病情程度進行全面評估。根據(jù)評估結果提出目前護理模式上的不足，結合問題查閱相關資料和文獻，制定相關處理方案，循證處理問題。③ 實施循證護理：控制室溫，撫觸患兒的全身皮膚，每日2次，每次不少于15 min；行四肢被動訓練，控制合適的力度，幫助患兒的每側肢體做屈伸運動，每日2次，單側肢體運動每次不少于5 min。根據(jù)患兒月齡進行早教感官訓練，如3個月內(nèi)的患兒可做黑白卡訓練、時鐘滴答訓練等。④ 特殊護理：對于中重度HIE患兒，必要時可將其頭部放置于半導體循環(huán)水降溫儀冰帽中，前1～2 h處于快速降溫階段，將水溫控制在6～12 ℃，降溫期間維持患兒皮膚和直腸溫度在33.5～34 ℃。連續(xù)治療3 d后自然復溫，復溫后維持患兒體溫在37 ℃左右。⑤ 健康宣教：向患兒家屬介紹撫觸、被動訓練和早教的好處，教會其相關動作并發(fā)放相關資料，鼓勵產(chǎn)婦與患兒盡早接觸。⑥ 出院隨訪：患兒出院前，護理人員創(chuàng)建微信群，并邀請家屬加入群聊。每周在微信群中詢問患兒的病情恢復情況，每月上門隨訪1次。

1.3 觀察指標

① 于干預前和干預1個月后抽取患兒空腹靜脈血約2 mL，通過離心機高速旋轉后取血清，檢測血漿皮質醇(Cor)、促腎上腺皮質激素釋放激素(CRH)及D-乳酸(D-LA)水平。② 于干預前和干預1個月后，采用新生兒行為神經(jīng)測定(NBNA)[5]評估患兒的神經(jīng)行為。該量表包括5項內(nèi)容、20條目，分別是行為能力(6條目)、主動肌張力(4條目)、被動肌張力(4條目)、原始反射(3條目)和一般評估(3條目)。每個條目評分范圍為0～2分，總分越高提示神經(jīng)行為越好。③ 于干預前和干預 1個月后比較2組患兒的身長、體重和頭圍。④ 在患兒6月齡和12月齡時采用Gesell發(fā)育量表[6]進行智能發(fā)育商(DQ)評估，包括應物能力、應人能力、言語能力和動作能力4個能區(qū)，共63個項目。得分≥86分為發(fā)育正常，76～85分為疑似異常，≤75分為發(fā)育異常。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組應激反應指標比較

干預前，比較2組的Cor、CRH和D-LA水平均無統(tǒng)計學差異(P均>0.05)；干預1個月后，2組的Cor、CRH和D-LA水平均低于干預前，且觀察組均低于對照組，比較均有統(tǒng)計學差異(P均<0.05)，見表2。

表2 2組應激反應指標比較

2.2 2組NBNA評分比較

干預前，比較2組的NBNA各項評分均無統(tǒng)計學差異(P均>0.05)；干預1個月后，2組的行為能力、主動肌張力、被動肌張力、原始反射和一般評估評分均高于干預前(P均<0.05)，且觀察組均較對照組更高(P均<0.05)，見表3。

表3 2組NBNA評分比較分)

2.3 2組體格發(fā)育水平比較

干預前，比較2組的身長、體重和頭圍均無統(tǒng)計學差異(P均>0.05)；干預1個月后，2組的身長、體重和頭圍均大于干預前，且觀察組均大于對照組，比較均有統(tǒng)計學差異(P均<0.05)，見表4。

表4 2組體格發(fā)育水平比較

2.4 2組DQ評分比較

觀察組在6月齡和12月齡的各能區(qū)DQ評分均高于對照組(P均<0.05)，見表5。

表5 2組DQ評分比較分)

3 討論

HIE是由于腦組織暫時性或永久性缺乏血液和氧氣而導致的腦部病變。HIE的致殘率和致死率均較高，對患兒的生命安全造成極大威脅，臨床上以降低顱內(nèi)壓、控制腦水腫和驚厥等對癥支持治療為主[7]。輕度HIE患兒的預后良好，但重度HIE患兒可能出現(xiàn)智力或運動發(fā)育低下、腦癱及體格發(fā)育受限等后遺癥。由于常用的護理模式多以維持患兒生命為主，對其神經(jīng)行為和智能、體格發(fā)育等干預較少[8]。因此，有效的護理干預對改善HIE患兒預后有一定的積極作用。

循證護理最早由加拿大一位學者于1991年提出，后經(jīng)過各國學者不斷完善，總結出這一護理模式的三大要素：適宜、可利用的護理研究依據(jù)，護理工作者的臨床經(jīng)驗,以及患者的實際情況[9]。結合這三大要素，本研究在保證HIE患兒生命安全的前提下建立循證護理小組，全面評估患兒的實際病情，提出現(xiàn)存的問題，通過翻閱相關資料和文獻進行對應解決，制定了一套針對性的護理方案，并由小組成員嚴格執(zhí)行方案。結果顯示，經(jīng)干預1個月后，2組患兒的應激反應指標水平均低于干預前，且觀察組均比對照組低(P均<0.05)。分析其原因可能是，干預前，機體出于維持自身的穩(wěn)定性需要，大量釋放腎上腺皮質激素，致使Cor和腎上腺皮質激素處于升高狀態(tài)。經(jīng)對癥治療后，可有效減少腎上腺皮質激素分泌，以調(diào)節(jié)機體應激反應。而觀察組患兒的應激指標水平更低的原因，可能與聯(lián)合循證護理后可促進患兒神經(jīng)細胞增殖和分化，加之頭部亞低溫治療可降低缺氧對腦細胞的損傷程度，從而加強應激能力有關[10]。HIE是導致新生兒后期傷殘的主要原因之一，對其神經(jīng)和體格的發(fā)育均有一定程度的影響，故HIE患兒預后情況是家屬和醫(yī)務人員重點關注的問題之一。劉楊等[11]指出，早期的撫觸和被動訓練，對早產(chǎn)兒的神經(jīng)行為和體格發(fā)育均具有積極影響。本研究為驗證這一觀點進行了相關指標檢測，結果顯示，觀察組在干預1個月后的NBNA各項評分和體格發(fā)育水平均優(yōu)于對照組(P均<0.05)。推測與長時間的皮膚接觸可刺激神經(jīng)細胞合成、促進患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，被動運動對促進患兒新陳代謝有一定效果，加之堅持母乳喂養(yǎng)有助于患兒成長發(fā)育有關。DQ是用于衡量嬰幼兒心智發(fā)展水平的重要指標之一[12]。本研究結果還發(fā)現(xiàn)，觀察組在6月齡和12月齡的DQ各項評分均高于對照組(P均<0.05)，提示常規(guī)護理聯(lián)合循證護理后，HIE患兒的智能發(fā)育更好。分析其原因可能是，早期撫觸可提高患兒神經(jīng)系統(tǒng)感知發(fā)育，被動運動可促進患兒運動功能發(fā)育，根據(jù)其生理和心理發(fā)展特點進行早教訓練，可促進患兒聽覺、視覺發(fā)育，通過與患兒互動，可提高其對外界的感知及適應能力，故而智能發(fā)育情況更為理想。

綜上所述，HIE新生兒應用循證護理后對其神經(jīng)、體格和智能發(fā)育均有積極影響，并改善患兒預后，值得臨床應用推廣。