李波波，王勇聰，林巧如，陳瑞恩，朱任良

(廣東省中醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸科，廣東 廣州 510120)

IgG4相關(guān)性疾病(IgG4-RD)是一種免疫系統(tǒng)性疾病，以血清中IgG4升高及IgG4陽性細(xì)胞浸潤伴組織纖維化為主要特征，其病變可累及全身各個(gè)部位，以鼻中隔病變?yōu)槭自\的病例罕見，容易被誤診。為加深臨床醫(yī)師對(duì)鼻中隔IgG4相關(guān)性疾病認(rèn)識(shí)，本文結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)1例鼻中隔IgG4相關(guān)性疾病進(jìn)行分析。

1 臨床資料

患者，女,64歲，因左鼻塞1月余、發(fā)現(xiàn)左鼻腔腫物1 d于2019年12月5日入院,查體見左鼻前庭延及左鼻中隔前段見一大小約1.6 cm×1.8 cm新生物，表面結(jié)節(jié)狀，稍紅腫，觸之不易出血，表面少許痂皮附著(圖1)。入院后完善相關(guān)檢查：肝腎功、輸凝血、三大常規(guī)、心電圖、心臟彩超、胸片、腹部及泌尿彩超未見明顯異常。胃腸鏡示胃炎并胃息肉，電子鼻咽鏡示左鼻腔腫物。鼻竇CT平掃(圖2)：鼻前庭軟組織腫脹，見一結(jié)節(jié)狀影，約1.6 cm×1.7 cm×1.8 cm，CT值35 Hu，包繞骨性鼻中隔。鼻竇MRI水平位示(圖3)：左側(cè)鼻前庭見一結(jié)節(jié)，T1W呈略低信號(hào)，T2W呈略高信號(hào)，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化，考慮良性炎性結(jié)節(jié)可能性大。腫物表面分泌物發(fā)現(xiàn)少量革蘭氏陽性球菌，細(xì)菌培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌。結(jié)合上述病史、體格檢查及輔助檢查，初步診斷為鼻腔腫物(性質(zhì)待定)。為進(jìn)一步明確診斷，于表面麻醉下行左鼻腔組織活檢術(shù)，病理示：送檢黏膜組織被覆鱗狀上皮，間質(zhì)纖維肉芽組織增生，伴大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤，結(jié)合臨床所見，符合炎性息肉。結(jié)合CT、MRI所見，進(jìn)一步行腫物全切以了解病理性質(zhì)，并改善鼻塞癥狀。術(shù)中見左側(cè)鼻中隔前段上部淡紅色新生物阻塞，大小約2.0 cm×1.6 cm，表面稍粗糙，觸之不易出血，廣基生長于左側(cè)鼻前庭及鼻中隔，切除腫物過程中可見腫物侵襲四方軟骨直徑約1 cm。術(shù)后病理：鏡下見組織呈重度炎癥改變，大量漿細(xì)胞浸潤，伴纖維化(圖 4)。免疫組化(圖 5)結(jié)果：CD20(部分+)、CD3(部分+)、CD21(FDC+)、Ki67(20%+)、CD38(+)、CK(上皮+)、Kappa(+)、Lambda(+)、MUM-1(+)、CD56(個(gè)別+)，CD79a(部分+)，Bc1-2(少數(shù)+)，CD43(+)，CD23(FDC+)，IgG(90%+)、IgG4(38%+，>30個(gè)/HPF)、PAX-5(生發(fā)中心+)、Granzyme B(部分弱+)、TIA-1(部分弱+)、Perforin(-)、CD5(少數(shù)+)。分子病理結(jié)果：EBER(-)。分子免疫球蛋白IGH/K陰性。進(jìn)一步完善血清IgG4 1.810 g/L，尿本周氏蛋白定性試驗(yàn)陰性。結(jié)合患者病史、癥狀、影像學(xué)和病理診斷，考慮為鼻中隔來源IgG4相關(guān)性疾病。診斷明確后患者進(jìn)一步就診風(fēng)濕免疫科，完善血管炎3項(xiàng)、風(fēng)濕3項(xiàng)、自免10項(xiàng)未見異常，排除激素使用禁忌證后予醋酸潑尼松片15 mg 口服，1次/d、復(fù)方環(huán)磷酰胺片50 mg 口服，1次/d、硫酸羥氯喹片0.2 g 口服，2次/d 治療。術(shù)后1個(gè)月我科門診復(fù)查，鼻腔腫物未見復(fù)發(fā)，術(shù)后定期耳鼻咽喉科及風(fēng)濕科門診就診，堅(jiān)持激素及免疫抑制治療，酸潑尼松逐漸減量，截至2021年7月已減至2.5 mg 口服，1次/d。鼻中隔腫物未見復(fù)發(fā)，無其他臟器受累。

2 討論

IgG4相關(guān)性疾病(IgG4-RD)是免疫系統(tǒng)性疾病，以血清中IgG4升高、組織病理學(xué)表現(xiàn)為IgG4陽性細(xì)胞浸潤伴組織纖維化、閉塞性靜脈炎的腫塊為主要特征，其病變可累及全身各個(gè)部位，尤以腺體為多見[1]。由于血清IgG4特異性不高，本病診斷主要依靠病理檢查，血清IgG4的檢測(cè)對(duì)于胰腺、唾液腺、淚腺和腎臟的 IgG4 相關(guān)性疾病診斷敏感性較高，對(duì)于其他部位的IgG4相關(guān)性疾病的診斷具有一定的參考意義[2-3]。目前臨床暫無鼻部IgG4-RD診斷標(biāo)準(zhǔn)及共識(shí)，普遍采用2020年的綜合標(biāo)準(zhǔn)[2]：①單或多個(gè)器官中具有IgG4-RD特征的局限性/彌漫性腫塊或腫脹，不包括單器官受累中出現(xiàn)的淋巴結(jié)腫大；②血清IgG4濃度≥1.35 g/L；③組織病理檢查滿足以下3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中的2個(gè)：①有明顯的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤和纖維化；②IgG4/IgG陽性細(xì)胞比例>40%且IgG4陽性漿細(xì)胞>10個(gè)/高倍視野；③典型的組織纖維化，尤其是輪輻狀纖維化或閉塞性靜脈炎。滿足①+②+③可確診為IgG4-RD；滿足①+③則很可能診斷為IgG4-RD；滿足①+②則有可能診斷為IgG4-RD。該病例表現(xiàn)為鼻腔肉芽樣結(jié)節(jié)狀腫物，免疫病理中淋巴瘤指標(biāo)表達(dá)弱陽性，加做分子免疫球蛋白IG陰性，可排除淋巴瘤，EBER(-)、CK(+)，可排除鼻咽癌，關(guān)鍵性漿細(xì)胞比值>40%且IgG4陽性漿細(xì)胞>30個(gè)/高倍視野，血清IgG4>1.35 g/L，IgG4-RD診斷明確。鼻腔IgG4-RD發(fā)病率不高，國內(nèi)外有關(guān)鼻腔IgG4-RD報(bào)道較少，查閱相關(guān)文獻(xiàn)顯示該病多發(fā)于50歲以上的男性，患者常常因鼻塞就診于耳鼻咽喉科。本例患者主要表現(xiàn)為鼻腔腫物，其他器官暫未受累，腫物表面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性，鼻部影像學(xué)顯示骨性鼻中隔被包繞，術(shù)中見鼻中隔部分軟骨破壞，故臨床上懷疑惡性腫瘤合并感染可能性大。然而腫物淺層活檢結(jié)果提示良性炎性病變，未見惡性特征，又為該病的診斷增添了迷惑性。為進(jìn)一步明確診斷及改善鼻塞癥狀，患者最終行二次根治性手術(shù)，術(shù)后病理診斷為IgG4-RD。術(shù)后深部取材石蠟病理才得以確診，說明懷疑IgG4-RD的病理需深取組織送檢。根據(jù)2015年IgG4-RD管理和治療的國際指南[4]，IgG4-RD炎癥活動(dòng)期首選大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療，視情況減量，無效則配合使用免疫制劑；緩解期視情況予小劑量糖皮質(zhì)激素維持或觀察隨診。本病例患者為新近出現(xiàn)的鼻塞癥狀，查血清IgG4 升高，考慮為炎癥活動(dòng)期，治療上予手術(shù)切除+糖皮質(zhì)激素+免疫制劑，后期糖皮質(zhì)激素長期逐步減量治療，未出現(xiàn)其他臟器受累，腫物未見復(fù)發(fā)，提示手術(shù)完整切除加上糖皮質(zhì)激素加上免疫制劑對(duì)鼻型IgG4可能是一種治療手段,有別于既往手術(shù)治療主要用于組織活檢及后期才使用免疫制劑[5]?？偠灾?，在臨床中遇到鼻腔未明性質(zhì)的占位性病變，病變發(fā)展迅速，在懷疑惡性病變的同時(shí)，也應(yīng)該考慮鼻腔IgG4-RD的可能，將外周血IgG4列入常規(guī)初篩方法，有助于減少誤診誤治。臨床上對(duì)于IgG4-RD應(yīng)早診早治，延誤治療不僅會(huì)導(dǎo)致IgG4-RD患者的纖維化程度加劇[4，6]，造成不可逆的損害，還會(huì)影響藥物療效。本例患者鼻腔腫物增長迅速，確診后干預(yù)及時(shí)，并規(guī)律藥物治療，后續(xù)未出現(xiàn)其他臟器受累，取得了較好的臨床療效。目前，有關(guān)鼻中隔IgG4相關(guān)性疾病的研究較少，在治療上，糖皮質(zhì)激素用量多少的選擇及免疫制劑的運(yùn)用時(shí)機(jī)，手術(shù)方式選擇腫塊減積還是根治性切除等問題都有待探討，且根治性切除術(shù)式還需要規(guī)范術(shù)中操作以免引起醫(yī)源性鼻中隔穿孔[7]。