陳艷，田湘娥，李黎，孫文

(湘雅常德醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，湖南 常德 415000)

咽喉部潰瘍性病變臨床較為常見，可發(fā)生于咽壁、軟腭、舌根、會厭、聲帶、杓間區(qū)及下咽等部位。病因除某些單純性潰瘍外，可見于喉結(jié)核、梅毒、咽喉部惡性腫瘤、某些自身免疫性疾病等。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易誤診?，F(xiàn)回顧性分析我科接診的10例喉鏡下所見以潰瘍?yōu)橹饕憩F(xiàn)的患者資料，以提高對該類疾病的診治水平。

1 臨床資料

回顧性分析2017年11月—2021年5月湘雅常德醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，以咽喉部潰瘍性改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的10例患者，收集其相關(guān)臨床病例資料。本組患者男8例，女2例；年齡30～74歲，病程1周至2年。首次就診時聲嘶3例，咽痛3例，咽痛伴聲嘶2例，聲嘶伴咽部異物感1例，頸部腫塊1例。潰瘍病變部位發(fā)生于鼻咽、咽后壁、舌根、會厭、聲門、下咽、聲門下。10例患者的一般情況見表1。

表1 10例患者臨床資料

2 結(jié)果

通過系統(tǒng)檢查最后確診：喉結(jié)核6例(聲門上區(qū)1例，聲門區(qū)4例，聲門下區(qū)1例)，潰瘍性咽喉炎2例，NK/T細胞淋巴瘤1例，下咽癌1例。治療及預(yù)后：6例喉結(jié)核者經(jīng)過規(guī)范抗結(jié)核治療，聲嘶及咽痛均好轉(zhuǎn)；2例潰瘍性咽喉炎者1例完全好轉(zhuǎn)，1例仍間斷有咽痛；1例NK/T細胞淋巴瘤者經(jīng)系統(tǒng)放療咽痛改善，1例下咽癌者術(shù)后15個月全身多處轉(zhuǎn)移死亡。

3 典型病例

例1，男，68歲，因反復(fù)咽痛伴聲嘶1個月于2020年12月30日入院?；颊哂?個月前無明顯誘因出現(xiàn)咽痛，吞咽加重，輕微吞咽梗阻感，伴持續(xù)性聲嘶，無發(fā)熱、無咳嗽咯痰癥狀。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗炎治療后癥狀好轉(zhuǎn)，其后反復(fù)；于12月15日前往另一上級醫(yī)院就診，診斷為下咽潰瘍，住院治療8 d，予激素、抗感染、霧化等治療，癥狀緩解出院。3 d后患者再次覺咽痛伴聲嘶，就診于我院門診，行喉鏡示：會厭舌面及喉面、雙側(cè)披裂可見數(shù)個散在潰瘍面，杓間區(qū)、環(huán)后區(qū)黏膜水腫，右側(cè)披裂外緣稍隆起，表面略顯不平(圖1a、b)，窄帶成像技術(shù)(narrow band imaging,NBI)模式下右側(cè)披裂隆起處可見細小棕褐色斑點，局部呈蚯蚓狀改變，右側(cè)梨狀窩黏膜可見細小的棕褐色斑點(圖1c)。入院診斷：喉部病變性質(zhì)待查。體查口腔未見異常。查血尿常規(guī)、梅毒、HIV、狼瘡全套、ANA譜、免疫全套、血管炎3項、ANCA均陰性。結(jié)核分枝桿菌IgM抗體弱陽性，血沉增快，C3升高。CT肺及縱隔平掃+CT喉咽平掃增強：雙側(cè)披裂、會厭、口咽左側(cè)壁、雙側(cè)室?guī)栽龊衲[脹，增強后呈不均勻明顯強化。細支氣管炎，雙肺多發(fā)支氣管擴張伴周圍少許炎癥。于全麻支撐喉顯微鏡下深點多處取材送檢，確診為：結(jié)外NK/T細胞淋巴瘤，鼻型，符合較早期階段形態(tài)改變。轉(zhuǎn)入腫瘤科行放射治療(患者拒絕行化療)。

例2，男，57歲，因咽痛不適2個月于2020年7月8日入院?；颊哂?個月前無明顯誘因出現(xiàn)咽痛不適，吞咽時明顯，偶有痰中帶血，有過1次發(fā)熱。伴陣發(fā)性咳嗽，干咳為主。咽痛呈進行性加重，無聲嘶，我院門診就診行喉鏡示：會厭腫脹肥厚，會厭舌面及喉面、右側(cè)披裂見大片狀潰瘍面，呈鼠咬狀，肉芽增生(圖2a)，NBI模式下上皮內(nèi)乳頭樣毛細血管袢)形態(tài)不明顯(圖2b、c)。診斷會厭腫瘤？入住我科。查血常規(guī)、梅毒、HIV均陰性。結(jié)核抗體、T-SPOT陽性、結(jié)核菌素試驗陽性。CT胸部平掃：兩肺結(jié)核合并散在炎癥可能，肺部多發(fā)結(jié)節(jié)灶，轉(zhuǎn)移待刪。磁共振喉咽與頸淋巴結(jié)平掃增強：左側(cè)室?guī)?聲帶小結(jié)節(jié)狀等T1稍長T2信號灶，增強掃描見輕中度強化。于門診喉鏡下夾取活組織送檢，回報：重度慢性炎，鱗狀上皮增生，區(qū)域肉芽腫形成。加做結(jié)核分枝桿菌病原診斷檢測(DNA定性):結(jié)核分枝桿菌(陽性)，PAS染色(-)，抗酸染色(-)。確診為喉結(jié)核，轉(zhuǎn)入?？漆t(yī)院抗結(jié)核治療。

4 討論

咽喉潰瘍于耳鼻咽喉科較為多見，病因及表現(xiàn)形式復(fù)雜多樣。除單純潰瘍性病變外，可見于某些特異性感染：如結(jié)核、梅毒、HIV、皰疹病毒感染等；同時需警惕惡性腫瘤的可能，如淋巴瘤、頭頸鱗狀細胞癌、慢性白血病、惡性肉芽腫等[1]。宜早期明確診斷，及時采取針對性的治療方案。

本組病例中最后確診為喉結(jié)核的最多。咽喉部結(jié)核通常繼發(fā)于肺結(jié)核，原發(fā)者也可見。其中潰瘍壞死型結(jié)核鏡下主要表現(xiàn)為黏膜潰瘍、糜爛，有時伴白色干酪壞死樣組織附著[2]。臨床僅表現(xiàn)為聲嘶、咽痛、咽部異物感等，并不伴發(fā)熱、咳嗽咯痰、乏力等全身癥狀，缺乏特異性，臨床上易誤診。Suetaka等[3]總結(jié)的15例喉結(jié)核患者中3例無喉外結(jié)核，首發(fā)癥狀以聲嘶(73.3%)為主，所有患者均缺乏特異性全身癥狀，喉鏡下所見有7例為潰瘍樣改變。Smulders等[4]報道了1例類似聲門上型喉癌，而最后確診為喉結(jié)核的患者，該患者喉鏡下所見提示右側(cè)聲帶、會厭喉面呈潰瘍樣改變，初步診斷為T3N0期喉癌，最終術(shù)后病理結(jié)果顯示為：壞死性肉芽腫性炎，無惡性腫瘤證據(jù)。本組6例最后通過病理確診為喉結(jié)核的患者，2例合并肺結(jié)核，喉部病變部位位于會厭、披裂、杓間區(qū)及聲帶后部等疏松組織處，呈廣泛潰瘍樣改變，邊界不清，有些呈鼠咬狀，并伴有黏膜腫脹，表面不平，肉眼與惡性腫瘤較難區(qū)分。當(dāng)病變位于會厭并伴有會厭彌漫性腫脹炎癥樣改變時，更容易誤診為喉部惡性腫瘤和一般感染性疾病[5]。而其余3例原發(fā)性喉結(jié)核均為局限性聲帶病變，表現(xiàn)為聲帶全程表面白色偽膜覆蓋，鏡下與聲帶白斑、聲門型喉癌極易相互混淆[6]。李長青等[7]回顧性分析的12例聲帶結(jié)核患者，首診懷疑結(jié)核僅為2例，誤診率高達83.3%。此外，本組還有1例患者喉鏡所見為聲門下單個深潰瘍病灶，此前未見類似報道。因此，臨床醫(yī)生接診諸如此類患者，即時無典型全身癥狀，要考慮到喉結(jié)核可能，注意完善結(jié)核相關(guān)實驗室檢查及肺部檢查，并進行喉部病灶病理活檢，特異性結(jié)核分枝桿菌分子病理檢測能幫助我們精準診斷喉結(jié)核。一旦確診，規(guī)范的抗結(jié)核治療能達到滿意療效。

咽喉部淋巴瘤較為少見，其臨床表現(xiàn)同樣缺乏特異性，既往報道發(fā)現(xiàn)喉鏡下絕大多數(shù)患者以潰瘍性病變?yōu)橹?，深口潰瘍多見，呈火山口樣，并伴局部壞死樣改變，有時潰瘍不連續(xù)，表現(xiàn)為散在多發(fā)的潰瘍樣改變[8]。易與結(jié)核、單純潰瘍、肉芽腫性炎混淆。本組這1例喉NK/T細胞淋巴瘤患者在入住我科之前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輾轉(zhuǎn)診治近1個月，以單純潰瘍行抗炎、激素治療，咽痛癥狀仍反復(fù)，最后于我科在NBI模式引導(dǎo)下夾取活組織送檢，發(fā)現(xiàn)異型細胞，最終通過全麻活檢明確診斷，曾進等[9]報道的1例經(jīng)多次病理活檢確診為喉淋巴瘤的患者，與該例患者有類似診療經(jīng)歷。患者以咽痛、發(fā)熱伴聲嘶為首診癥狀，鏡下所示為：右側(cè)咽側(cè)壁、會厭舌面多發(fā)散在潰瘍，伴有喉部黏膜腫脹，初診為急性咽喉炎。經(jīng)多家醫(yī)院抗感染、激素治療癥狀仍反復(fù)，最終于全麻支撐喉鏡下深點取檢確診，于血液內(nèi)科接受規(guī)律化療，腫瘤完全消退。總體來說，原發(fā)性喉淋巴瘤是一種沒有特異性臨床表現(xiàn)的罕見疾病，可能需要多次活檢來明確診斷，臨床上遇反復(fù)經(jīng)久不愈的喉部潰瘍患者應(yīng)提高警惕[10]。而另1例最后確診為下咽鱗狀細胞癌的患者同樣是僅以咽后壁、披裂外緣潰瘍性改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)。NBI模式下為我們提供了可疑惡性病變的證據(jù)[11]。因此，對于頑固性、反復(fù)發(fā)作的咽喉部潰瘍患者均需排查惡性病變可能，門診纖維喉鏡下取材活檢無法確診時，有必要全麻支撐喉鏡下取材送檢。

咽喉潰瘍的治療首先應(yīng)明確診斷，由于其臨床癥狀不典型，喉鏡下所見無特異性，病因也可多樣化，從單純潰瘍、全身免疫性疾病、特異性感染等良性病變到惡性腫瘤，患者的治療和預(yù)后大有不同。應(yīng)加強早期咽喉部潰瘍的診斷，結(jié)合病史特征，進行結(jié)核、梅毒、艾滋病篩查，完善全身肺部、咽喉部影像學(xué)，免疫相關(guān)等檢查。病理活檢能最終明確診斷。而NBI在鑒別良惡性病變及引導(dǎo)取材方面對疾病的診斷起到了重要的作用。