梁永輝，陳賢明，高碧珍，王魁花

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科，福建 福州 350108；2.福建中醫(yī)藥大學(xué),中醫(yī)證研究基地，福建 福州 350122；3.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院 耳鼻咽喉科，福建 福州 350025；4.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，福建 福州 350025)

扁桃體切除術(shù)是耳鼻咽喉科最常見的咽部手術(shù)之一，對符合適應(yīng)證的病例行扁桃體切除可使患者獲益已經(jīng)是共識[1]。低溫等離子刀輔助下扁桃體切除術(shù)是當(dāng)今首選的手術(shù)方案，與傳統(tǒng)扁桃體切除術(shù)相比,可以明顯減少手術(shù)時間、術(shù)中出血量,減輕術(shù)后疼痛感及炎癥反應(yīng)[2]。戴維氏開口器是扁桃體切除術(shù)常規(guī)使用的視野暴露輔助工具，但扁桃體下極的充分暴露仍是當(dāng)前臨床所面臨的難題。扁桃體下極及三角皺襞仍存在手術(shù)殘留可能，影響手術(shù)效果[3]。另外戴維氏開口器需要反復(fù)調(diào)整壓舌板型號、位置、角度以及手柄支撐高度，長時間過度擠壓舌部，有造成黏膜撕裂和舌麻痹風(fēng)險[4]。課題組自2017年7月開始對傳統(tǒng)戴維氏開口器進(jìn)行改進(jìn),并與國內(nèi)專業(yè)醫(yī)療器械生產(chǎn)廠家合作生產(chǎn)并應(yīng)用于扁桃體手術(shù),取得了可靠的臨床效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2017年7月—2021年2月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院耳鼻咽喉科及人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科行扁桃體切除手術(shù)的成年住院患者共110例，根據(jù)患者術(shù)前意愿分為兩組，行傳統(tǒng)戴維氏開口器輔助下低溫等離子扁桃體切除術(shù)為對照組(55例)，男30例，女25例；年齡 18～64 歲，平均年齡(24.8±1.3)歲。行改良戴維氏開口器輔助下低溫等離子扁桃體切除術(shù)為試驗組(55例)，男28例，女27例；年齡 18～61 歲，平均(25.1±1.1)歲。兩組患者雙側(cè)扁桃體均為Ⅲ°，舌根均Ⅱ°及以上肥大，麻醉方式為經(jīng)口插管全身麻醉，均由具有5年以上等離子扁桃體切除手術(shù)經(jīng)驗的主治以上醫(yī)師主刀，術(shù)后均經(jīng)病理證實為慢性扁桃體炎。本研究兩組患者在性別、年齡及體重指數(shù)方面無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 方法

兩組病例均采用經(jīng)口氣管內(nèi)插管及靜脈復(fù)合麻醉，仰臥位，墊肩且頭后仰，常規(guī)消毒鋪巾。對照組采用傳統(tǒng)戴維氏開口器(圖1)，壓舌板為“L”型，手柄部放入戴維氏開口器框架卡槽，可拉動壓舌體打開口腔，暴露口咽部。為擴(kuò)大口咽部術(shù)野，需助手使用三角式可調(diào)式支撐架全過程抬高壓舌板的手柄，對于頸部較短的肥胖患者，尋找高度合適的器械盆做作支撐物來支撐壓舌板的手柄，然后根據(jù)術(shù)野顯露情況在原支撐物基礎(chǔ)上隨時增減紗布墊。手術(shù)采用邦士低溫等離子射頻消融系統(tǒng)，連接401等離子體手術(shù)電極，切割、消融能量設(shè)置為 7 檔，止血能量設(shè)置為 4檔，凝血時間約 1～3 s，對于出血點較大部位，適當(dāng)延長凝血時間。腳踏板控制刀頭切割或凝血。扁桃體抓鉗鉗住扁桃體中上部，向?qū)?cè)牽拉，等離子刀沿腭舌弓和扁桃體的黏膜交界處切開黏膜，暴露出扁桃體被膜，再沿被膜分離扁桃體。扁桃體下極及扁桃體窩下方三角皺襞暴露良好，一并切除，部分暴露者消融可窺視部分組織，暴露較差或不能窺視者，予以三角皺襞保留，必要時使用內(nèi)鏡協(xié)助觀察下極結(jié)構(gòu)。術(shù)中反復(fù)檢查創(chuàng)面，充分止血。試驗組暴露口咽部采用改良戴維氏開口器(圖2，專利號 ZL201521090389.X)，改良戴維氏開口器在傳統(tǒng)戴維氏開口器基礎(chǔ)上，將壓舌板遠(yuǎn)端設(shè)置了適合舌根部弧度的拉鉤，壓舌板與手柄為分體式，壓舌板在手柄一端可實現(xiàn)滑動、平移。牽拉手柄可下壓舌體，撐開口腔，牽拉、平移壓舌板可以實現(xiàn)舌根的前拉，暴露扁桃體下極及三角襞(圖3)。同前法行扁桃體切除術(shù)，扁桃體下極處理方式同常規(guī)等離子扁桃體手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者開口器暴露調(diào)試在最好狀態(tài)時扁桃體下極暴露效果，三角皺襞完全打開，扁桃體下極均能窺視為完全暴露，三角皺襞完全不能打開為完全不能暴露，三角皺襞打開部分，扁桃體下極可窺視部分為部分暴露。記錄開口器暴露術(shù)野完成時間(包括開口器組裝、開口、固定時間)、全部手術(shù)時間(從扁桃體暴露到切除術(shù)完成時間)，以及咽舌弓黏膜撕裂、舌麻痹、扁桃體下極殘留等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 扁桃體下極暴露效果對比

兩組的扁桃體下極暴露效果統(tǒng)計分析，Mann-WhitneyU統(tǒng)計量U=875.00，兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-5.082，P<0.001)，見表1。

2.2 術(shù)野暴露完成時間和全部手術(shù)時間的對比

試驗組術(shù)野暴露完成時間和全部手術(shù)時間與對照組相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表2。

2.3 兩組術(shù)后扁桃體下極殘留、咽舌弓黏膜撕裂、舌麻痹等情況的對比

試驗組扁桃體下極部分暴露患者2例，術(shù)中經(jīng)內(nèi)鏡輔助，均完整切除扁桃體下極，無扁桃體下極殘留患者；對照組10例患者扁桃體下極因被三角襞、舌根包裹，暴露欠佳，術(shù)后檢查可見下極殘留。試驗組手術(shù)結(jié)束后咽舌弓黏膜撕裂1例，14 d后愈合，無舌麻痹患者；對照組手術(shù)結(jié)束后咽舌弓黏膜撕裂5例，14～20 d后愈合；舌麻痹3例，分別于1周、2個月、3個月好轉(zhuǎn)。

3 討論

扁桃體切除術(shù)是耳鼻咽喉頭頸外科最常見且最基本的手術(shù)，但若切除不徹底，會導(dǎo)致術(shù)后出血[5]、殘體增生[6]、病灶殘留[7]、癥狀持續(xù)[8]等，不但給患者帶來很大痛苦，并且處理相對棘手，甚至有二次手術(shù)的風(fēng)險，所以，該手術(shù)通常以徹底切除扁桃體及其周圍含有淋巴組織的皺襞為目標(biāo)。扁桃體所在扁桃體窩有兩個黏膜皺襞：頂部為半月皺襞，由腭舌弓與腭咽弓連接形成，手術(shù)中易暴露，不易殘留；下部為三角皺襞，由腭舌弓伸展至舌根并覆蓋扁桃體下極前方，扁桃體下極有咽腭肌、舌腭肌及纖維懸韌帶等連接扁桃體下極與周圍組織，有固定扁桃體的作用，同時也增加了剝離扁桃體的難度，由于三角皺襞不易暴露，盲目剝離扁桃體下極及周圍組織容易損傷肌肉，術(shù)中、術(shù)后止血均較為棘手，所以，醫(yī)者從安全角度考慮，往往在實際手術(shù)中未強(qiáng)求完整、徹底切除下極組織，造成手術(shù)殘留的隱患，這也是當(dāng)前手術(shù)操作的難點和提高扁桃體切除手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵點[9]。

本課題組通過分析舌根、扁桃體下極與三角襞的解剖關(guān)系，并經(jīng)過臨床實踐證實，認(rèn)為，扁桃體下極術(shù)野暴露的關(guān)鍵在于舌根下壓的同時，增加舌根前移幅度，充分展開三角皺襞。當(dāng)前扁桃體切除術(shù)通常采用傳統(tǒng)戴維氏開口器暴露術(shù)野，當(dāng)壓舌板下壓舌體時，肥厚的舌根組織會向兩側(cè)出現(xiàn)一定程度的外溢，進(jìn)而擠壓外下側(cè)三角皺襞覆蓋甚至包裹扁桃體下極。雖然傳統(tǒng)戴維氏開口器上抬手柄有較小幅度向前下平壓舌根、展開三角皺襞的作用，但效果有限。特別對于扁桃體切除手術(shù)患者群體通常為扁桃體為Ⅱ～Ⅲ°腫大，舌根Ⅱ°及以上肥大，扁桃體下極及其周圍三角皺襞、扁桃體下皺襞等結(jié)構(gòu)暴露不全更容易出現(xiàn)。本研究選擇患者雙側(cè)扁桃體均為Ⅲ°，舌根均為Ⅱ°及以上肥大，對照組采用傳統(tǒng)戴維氏開口器暴露術(shù)野，36%為下極部分暴露者，9%為完全不能暴露，給下極的徹底切除造成困難。

頦舌肌為主要的舌肌，起于下頜體內(nèi)側(cè)面近中點處的上頦棘，肌纖維呈扇形向后上方分散，止于舌中線兩側(cè)，兩側(cè)頦舌肌同時收縮，舌體可向前下方移位?；谏喔哂星耙频慕Y(jié)構(gòu)空間的特點，本研究對傳統(tǒng)戴維氏開口器進(jìn)行改良，將壓舌板遠(yuǎn)端設(shè)計為弧形的拉鉤形態(tài)，壓舌板作用長度長短可調(diào)，可實現(xiàn)下壓舌體同時，通過調(diào)整壓舌板自身作用長度，利用遠(yuǎn)端拉鉤向前牽拉舌根，進(jìn)而連帶腭舌弓前移，將三角皺襞充分敞開，達(dá)到最大限度暴露扁桃體下極的目的。本研究試驗組采用改良戴維氏開口器，可實現(xiàn)96%患者扁桃體下極完全暴露，4%患者部分暴露，完全不能暴露為0例，下極術(shù)野暴露得到顯著的改善。

傳統(tǒng)戴維氏開口器一般附帶若干不同型號的壓舌板，術(shù)中需要反復(fù)調(diào)整壓舌板型號、位置、角度以及手柄支撐高度，調(diào)整舌體、舌根在壓舌板下的姿態(tài)，如果壓舌板型號太少，甚至?xí)霈F(xiàn)壓舌板均不合適的情況，操作繁瑣，術(shù)野暴露完成時間較長。良好的術(shù)野暴露是手術(shù)順利進(jìn)行的先決條件，由于傳統(tǒng)戴維氏開口器對下極暴露的限制，手術(shù)時間較長。本研究所使用的改良型可伸縮壓舌板可根據(jù)個體需要調(diào)整壓舌板作用長度，術(shù)野暴露完成時間較短，且效果好，手術(shù)時間也得到相應(yīng)縮短。

隨著低溫等離子技術(shù)及內(nèi)鏡技術(shù)的普及，在臨床可以采用內(nèi)鏡輔助扁桃體視野暴露，運用低溫等離子技術(shù)消融減少扁桃體下極剝離出血風(fēng)險。在本研究中試驗組扁桃體下極部分暴露的2例患者術(shù)中經(jīng)內(nèi)鏡輔助下采用低溫等離子對扁桃體下極及周圍皺襞進(jìn)行消融，扁桃體下極殘留為0例。對照組扁桃體下極部分暴露及完全不能暴露患者同樣行術(shù)中內(nèi)鏡輔助下扁桃體下極消融，但仍有10例患者扁桃體下極因被三角皺襞、舌根包裹，手術(shù)視野暴露欠佳，為安全起見，采用低溫等離子對可見部分進(jìn)行消融，出現(xiàn)扁桃體下極殘留。

傳統(tǒng)戴維氏開口器在扁桃體下極及周圍結(jié)構(gòu)暴露欠佳時，常常需要牽拉手柄或抬高手柄，增加下壓舌體的強(qiáng)度和幅度，但腭舌弓縱軸方向過度牽拉，或過長時間牽拉，會造成咽舌弓黏膜撕裂。本研究對照組手術(shù)結(jié)束后咽舌弓黏膜撕裂5例，14～20 d后愈合。試驗組1例患者因壓舌板太靠一側(cè)，出現(xiàn)咽舌弓黏膜輕度撕裂，14 d左右愈合。同時，傳統(tǒng)戴維氏開口器過大壓力、過長時間壓迫舌體，有造成舌麻痹的風(fēng)險。本研究對照組舌麻痹3例，分別于術(shù)后1周、2個月、3個月自行好轉(zhuǎn)，給患者帶來不適。試驗組采用改良戴維氏開口器，無1例出現(xiàn)手術(shù)后舌麻痹。

本器械不足之處在于，改良型戴維氏開口器壓舌板末端拉鉤為弧形，扁桃體下極術(shù)野需要內(nèi)鏡輔助光源，或者需要在內(nèi)鏡視頻系統(tǒng)下操作，可能對尚未配置內(nèi)鏡的少部分基層單位造成不便。另一方面，因本研究樣本較少，未分析麻醉插管直徑對術(shù)腔暴露的影響及手術(shù)者操作熟練程度、扁桃體粘連程度對手術(shù)時間估算的影響，下一步研究中需要擴(kuò)大樣本量，并把研究對象擴(kuò)展到兒童患者，以期進(jìn)一步驗證。

總之，改良型戴維氏開口器術(shù)野暴露效果較好、用時較短、術(shù)后殘留、腭舌弓撕裂及舌麻痹風(fēng)險較少，值得臨床推廣應(yīng)用。