陳瑞恩，林巧如，李波波，朱任良

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，廣東 廣州 510120)

鼻咽部具有復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，該處病變常累及顱底、中耳。在一定的條件下，定植于鼻咽的微生物會(huì)成為致病菌，引起感染。鼻咽顱底感染臨床少見(jiàn)，臨床癥狀、影像學(xué)檢查與鼻咽癌相似。本文總結(jié)1例嚙蝕艾肯菌引起鼻咽顱底感染的診療經(jīng)驗(yàn)，以提高臨床醫(yī)師對(duì)該菌感染病的認(rèn)識(shí)。報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，63歲。因左側(cè)頭痛1個(gè)月，于2021年3月29日入院。1個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)頭痛，呈持續(xù)性劇痛，需服用止痛藥，能部分緩解，遂來(lái)醫(yī)院就診，查顱腦CT平掃示鼻咽左側(cè)壁變平、咽隱窩消失，顱腦多發(fā)腔隙樣腦梗死，未見(jiàn)急性腦出血；纖維鼻咽鏡示左側(cè)咽隱窩變淺(圖1)，建議行鼻咽活檢，患者拒絕。期間患者頭痛反復(fù)發(fā)作，自服止痛藥后癥狀部分緩解。入院癥狀見(jiàn)：左側(cè)頭面部、頸部疼痛，呈持續(xù)性，左耳疼痛、耳癢、耳悶塞感、聽(tīng)力下降，無(wú)鼻塞、涕中帶血、痰中帶血，伸舌偏左，張口及吞咽受限，聲音嘶啞，無(wú)發(fā)熱不適。專(zhuān)科檢查：鼻咽左側(cè)頂后壁見(jiàn)隆起，表面光滑，左側(cè)咽隱窩消失；左側(cè)聲帶活動(dòng)不良，雙聲帶未見(jiàn)新生物、閉合欠佳，會(huì)厭、雙側(cè)梨狀窩黏膜光滑、未見(jiàn)新生物；雙側(cè)外耳道通暢，左耳鼓膜完整，有充血、積液征，右耳鼓膜完整、標(biāo)志清晰；頸部淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大。既往糖尿病病史28年，自服降糖藥物，控制欠佳；高血壓病、雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)病史。

入院檢查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.73×109/L，中性粒細(xì)胞71.0%，淋巴細(xì)胞22.4%，單核細(xì)胞5.5%。C-反應(yīng)蛋白39.10 mg/L，降鈣素原0.08 ng/mL。EB病毒血清學(xué)檢測(cè)示EB病毒衣殼抗原IgA抗體、EB病毒核心抗原IgA抗體、EB病毒早期抗體、EB病毒核酸均為陰性。純音聽(tīng)閾示右耳正常聽(tīng)力、左耳傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失。聲導(dǎo)抗示右耳鼓室圖A型、左耳鼓室圖B型。腹部、泌尿系彩超未見(jiàn)明顯異常。胸部CT平掃示雙肺支氣管-血管束走形清晰，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)狀影，肺門(mén)結(jié)構(gòu)清晰。鼻竇CT平掃示鼻咽腔不對(duì)稱，鼻咽左側(cè)頂后壁明顯增厚形成腫塊，突入鼻咽腔，左側(cè)咽隱窩消失，腫塊向深部侵潤(rùn)，左側(cè)咽旁間隙閉塞，左側(cè)翼內(nèi)肌及翼外肌受侵犯；顱底左側(cè)翼內(nèi)板、巖尖、枕骨斜坡、卵圓孔骨質(zhì)破壞，局部軟組織腫物侵犯(圖2)。鼻咽部MRI平掃及增強(qiáng)檢查示鼻咽左側(cè)壁及頂后壁見(jiàn)片狀異常信號(hào)影，累及左側(cè)咽旁隙、腭帆張肌、腭帆提肌、頭狀肌，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈混雜稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描邊緣強(qiáng)化，中心見(jiàn)強(qiáng)化壞死區(qū)，鼻咽腔變窄，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈被病變包繞；左側(cè)乳突小房T2WI信號(hào)增高(圖3)。頸部MRI平掃及增強(qiáng)示雙側(cè)頸動(dòng)脈鞘區(qū)、下頜下腺區(qū)見(jiàn)多發(fā)淋巴結(jié)。初步診斷：①鼻咽部病變(性質(zhì)待定)；②2型糖尿??；③高血壓3級(jí)(很高危組)；④雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)。

4月8日在表面麻醉下行鼻咽組織活檢，鼻咽黏膜光滑，黏膜下膿腔，腔內(nèi)見(jiàn)膿液及壞死組織(圖4)。4月16日在全麻氣管插管下行鼻咽顱底病損清創(chuàng)引流(圖5)及左耳鼓膜穿刺抽液，術(shù)中見(jiàn)鼻咽顱底膿腔，腔內(nèi)大量膿性分泌物及壞死組織，深達(dá)顱底筋膜及顱底骨，予徹底清創(chuàng)，留取全部病變組織及膿液送病理及病原學(xué)檢查。術(shù)后患者頭痛及耳痛癥狀緩解。術(shù)后2次病理結(jié)果均示慢性肉芽腫性炎，分子病理結(jié)果示EBER(-)，免疫組化結(jié)果示CK(-)、CD68(+)，抗酸染色(-)；兩次細(xì)菌培養(yǎng)均見(jiàn)嚙蝕艾肯菌，真菌培養(yǎng)、分枝桿菌培養(yǎng)陰性。給予阿莫西林克拉維酸鉀片0.914 g口服，每12小時(shí)1次，持續(xù)用藥1個(gè)月。

術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，患者左側(cè)頭頸部、左耳無(wú)疼痛，伸舌居中，吞咽及張口無(wú)明顯受限，聲音嘶啞減輕；查鼻內(nèi)鏡檢查示鼻咽左側(cè)頂后壁隆起較前明顯減輕，表面見(jiàn)肉芽及少許假膜(圖6)；耳內(nèi)鏡檢查見(jiàn)左耳鼓膜充血，鼓室仍見(jiàn)積液。繼續(xù)術(shù)后2個(gè)月復(fù)查鼻咽鏡示鼻咽部見(jiàn)少許瘢痕(圖7)；耳內(nèi)鏡見(jiàn)左耳鼓膜完整，未見(jiàn)積液征。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查鼻咽部CT平掃示鼻咽左側(cè)頂后壁稍腫脹，未見(jiàn)鼻咽腫塊，達(dá)到痊愈狀態(tài)(圖8)。

2 討論

鼻咽顱底感染為細(xì)菌、真菌等病原菌引起的鼻咽部及顱底組織的炎癥感染，發(fā)病位置為鼻咽癌好發(fā)部位，臨床表現(xiàn)、影像學(xué)圖像與鼻咽癌伴顱底受累相類(lèi)似，缺乏特異性。顱底感染因病灶位置而呈現(xiàn)出不同的癥狀，具有多變性，但有關(guān)文獻(xiàn)調(diào)查發(fā)現(xiàn)其最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為疼痛、腦神經(jīng)損傷，尤其對(duì)于免疫力低下的患者會(huì)表現(xiàn)出持續(xù)性疼痛[1]。鼻咽癌患者早期可見(jiàn)涕中帶血、鼻塞，隨著病情進(jìn)展呈現(xiàn)出不同癥狀。二者均可見(jiàn)頭痛、后組腦神經(jīng)麻痹表現(xiàn)[2-3]、中耳炎癥狀，但鼻咽顱底感染癥狀以疼痛為主，鼻咽癌顱底侵犯多有前驅(qū)癥狀，部分患者有家族史。

本例患者以持續(xù)性劇烈頭痛為主要癥狀，左耳相關(guān)癥狀提示感染蔓延至中耳，伸舌左偏為舌下神經(jīng)麻痹表現(xiàn)，吞咽受限、聲音嘶啞考慮與迷走神經(jīng)麻痹相關(guān)。該患者發(fā)病至今無(wú)發(fā)熱、膿涕等癥狀，僅見(jiàn)頭痛、中耳炎、后組腦神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)，與鼻咽癌伴顱底受累的癥狀高度相似。

影像學(xué)檢查，鼻咽顱底感染、鼻咽癌均見(jiàn)鼻咽部占位性病變，若鼻咽癌病情發(fā)展則可見(jiàn)顱底骨質(zhì)破壞、中耳炎癥表現(xiàn)。目前CT及MRI檢查廣泛應(yīng)用于協(xié)助明確鼻咽部病變。鼻咽顱底感染影像學(xué)表現(xiàn)與鼻咽癌相似，容易造成誤診[4]。感染病灶主要由炎癥、水腫、滲液形成，鼻咽部軟組織信號(hào)異常是其主要特征，大多文獻(xiàn)推薦MRI檢查用于確定顱底以下軟組織感染程度[5]?；仡櫛静±珻T見(jiàn)鼻咽左側(cè)頂后壁腫塊形成，周?chē)浗M織及顱底骨質(zhì)見(jiàn)侵犯；MRI示鼻咽左側(cè)頂后壁占位性病變，影像學(xué)圖像與鼻咽癌伴顱底侵犯相類(lèi)似。但MRI主要是以肌肉及黏膜相對(duì)均勻的長(zhǎng)T2壓脂水腫信號(hào)，咽鼓管形態(tài)尚規(guī)整，增強(qiáng)掃描以黏膜均勻增強(qiáng)水腫，未見(jiàn)明顯軟組織信號(hào)，淋巴結(jié)增多、增大但未見(jiàn)融合。雖然雙肺見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)影，但既往有肺結(jié)節(jié)病史，暫不支持腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?；颊叨唐趦?nèi)病灶影像學(xué)圖像變化大，結(jié)合兩次病理及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，考慮感染可能性大。所以診斷上不可僅依靠影像學(xué)檢查，需配合病理學(xué)、病原學(xué)檢查協(xié)助診斷[6]，必要時(shí)還需多次深部取材提高準(zhǔn)確率[7]。

嚙蝕艾肯菌是HACEK組的一種革蘭陰性兼性厭氧菌，屬于奈瑟氏菌科Eikenella屬[8]，為罕見(jiàn)菌、苛養(yǎng)菌。該菌是人類(lèi)黏膜表面固有菌群的一部分，常分布于上呼吸道。在免疫力低下或黏膜表面破損的情況下，該菌可侵入周?chē)M織導(dǎo)致人體多種感染，常見(jiàn)于頭頸部感染[8]。嚙蝕艾肯菌對(duì)阿莫西林克拉維酸、氨芐西林舒巴坦、大部分第2代和第3代頭孢類(lèi)和碳青霉烯類(lèi)抗生素敏感；對(duì)克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、甲硝唑和氨基糖苷類(lèi)抗生素耐藥。糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病，是引起人體感染的風(fēng)險(xiǎn)因素?？刂撇涣嫉奶悄虿?huì)影響免疫反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)菌感染的易感性增加[9-10]。本例患者年邁，既往有糖尿病病史，且血糖控制較差，導(dǎo)致免疫防御功能下降?；谝陨蠗l件，定植鼻咽的嚙蝕艾肯菌向周?chē)M織侵襲，引起鼻咽部及顱底感染，菌群沿咽鼓管蔓延，進(jìn)一步導(dǎo)致左側(cè)中耳感染。治療上，本病關(guān)鍵在于感染病灶的清創(chuàng)引流以及有效抗感染藥的應(yīng)用。

本病診治難點(diǎn)在于診斷及鑒別診斷、有效抗生素的選用。第一，鼻咽顱底感染的發(fā)病位置位于鼻咽癌好發(fā)部位，其臨床癥狀、體征及影像學(xué)圖像與鼻咽癌伴顱底侵犯高度相似，二者容易混淆；第二，鼻咽顱底感染需要與鼻咽癌合并感染相鑒別，后者多見(jiàn)于鼻咽癌放療后。本患者否認(rèn)既往鼻咽腫瘤診斷及放射接觸史，兩次病理未見(jiàn)惡性細(xì)胞，考慮單純性感染可能較大；第三，嚙蝕艾肯菌屬于罕見(jiàn)菌，臨床缺乏相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)，這對(duì)抗感染方案的制定造成一定困擾。

綜上所述，鼻咽顱底感染必須要行病理學(xué)檢查，排除惡性腫瘤的可能性，通過(guò)病原學(xué)檢查找出致病菌，及早診斷，及早制定恰當(dāng)?shù)闹委煼桨福苊庹`診、延誤診斷的情況出現(xiàn)。