黃喜，陳沛，黃暢，向元俤，劉衛(wèi)紅，張鄂，王陳榮

(武漢市第一醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，湖北 武漢 430022)

鼻中隔偏曲主要由發(fā)育、外傷等因素導致，表現(xiàn)為鼻中隔偏離中線向一側或雙側偏曲，進而引起鼻腔功能障礙和/或產(chǎn)生癥狀[1-2]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，鼻中隔偏曲合并的外鼻畸形有不同表現(xiàn)形式[3]，影響患者面部美觀并加重鼻中隔偏曲產(chǎn)生的鼻腔功能障礙。國內鼻科醫(yī)師逐漸開始注重鼻腔功能和美學相結合治療理念，在鼻中隔偏曲伴外鼻畸形的臨床實踐中，多同期行鼻中隔偏曲矯正和外鼻畸形整復[4-5]。本研究回顧性分析18例鼻中隔偏曲矯正同期外鼻畸形整復手術患者的臨床資料，對外鼻畸形解剖學特征進行分類，對外鼻畸形整復的常用手術方法進行總結，并結合手術后鼻腔生理功能與外鼻形態(tài)的評估效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年3月—2019年3月武漢市第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科診治的18例鼻中隔偏曲矯正同期外鼻畸形整復手術患者為研究對象，其中男12例，女6例；年齡18～40歲，平均年齡(28.30±2.41)歲；病程3～10年。所有患者均伴有鼻塞癥狀，其中8例伴鼻源性頭痛，此8 例患者采用鹽酸賽洛唑啉棉片收縮鼻腔后頭痛明顯緩解，并排除其他病因導致的頭痛。所有患者均合并外鼻畸形，其中大翼軟骨發(fā)育異常11例，大翼軟骨發(fā)育異常導致雙側前鼻孔形態(tài)不對稱，鼻小柱基底部增寬、支持力減弱、鼻尖圓鈍、低平，表現(xiàn)為歪鼻、塌鼻、“蒜頭鼻”等畸形。表現(xiàn)為歪鼻、鼻尖圓鈍、塌鼻(圖1A)。鼻中隔軟骨尾側端畸形5例，其尾側端向前過度發(fā)育，推擠大翼軟骨內側腳、突入鼻閾區(qū)，易導致雙側前鼻孔不對稱的歪鼻畸形(圖1B)。上頜骨鼻棘畸形2例，因上頜骨鼻棘寬大肥厚導致鼻中隔偏曲，表現(xiàn)為鼻小柱基底部過寬、觸之有骨性結構突出的前鼻孔形態(tài)異常(圖1C)。所有納入患者均排除鼻息肉、鼻竇炎、鼻腔鼻竇腫瘤等其他鼻部疾病。所有患者手術前均進行鼻內鏡和鼻腔鼻竇CT檢查、外鼻正位和鼻底位拍照、鼻腔通氣功能和外鼻形態(tài)的主觀評估、鼻腔通氣功能客觀評估-雙側鼻腔總阻力測定。

圖1 鼻中隔偏曲合并外鼻畸形患者 1A：大翼軟骨發(fā)育異常；1B：鼻中隔軟骨尾側端畸形；1C：上頜骨鼻棘畸形 圖2 外鼻畸形整復常用手術方法 2A：縫合矯形法；2B：切除矯形法；2C：自體肋軟骨制備；2D：支撐矯形法 圖3 鼻內鏡、鼻腔鼻竇CT和外鼻形態(tài)手術前與術后1年對比 3A：手術前后鼻內鏡檢查；3B：手術前后鼻腔鼻竇軸位CT；3C：大翼軟骨發(fā)育異?；颊呤中g前后外鼻形態(tài)對比；3D：鼻中隔軟骨尾側端畸形患者手術前后外鼻形態(tài)對比;3E:上頜骨鼻棘畸形患者手術前后外鼻形態(tài)對比

1.2 手術步驟

1.2.1 鼻中隔偏曲矯正手術步驟 ① 切口：鼻小柱中下1/3處作倒“V”型皮膚切口，沿鼻小柱兩側及鼻閾頂部切開皮膚，向上弧形切開并分離至鼻外側軟骨和大翼軟骨外側腳，檢查畸形結構并暴露手術區(qū)域；② 鼻中隔偏曲矯正：沿同一切口向后將鼻中隔一側的黏軟骨膜、黏骨膜完全分離骨性支架，越過鼻中隔軟骨和篩骨垂直板交界處分離對側軟骨膜和骨膜，去除鼻中隔偏曲骨質及軟骨并保留備用；③ 外鼻畸形整復：在原切口內根據(jù)外鼻畸形選擇不同方式進行畸形整復(具體見結果部分)；④ 復位外鼻皮膚切口：5-0可吸收線縫合皮膚切口，保持鼻尖居中、雙鼻腔通暢；⑤ 術后處理：術后常規(guī)抗炎、止血等對癥治療，使用膨脹海綿填充雙側總鼻道2～3 d。

1.2.2 不同類型外鼻畸形整復手術方法選擇 本組患者行鼻中隔偏曲并外鼻畸形的整復術中，針對不同類型的畸形結構特征單獨或同時使用了縫合矯形、切除矯形和支撐矯形方法。①大翼軟骨內外側腳發(fā)育不對稱導致的塌鼻畸形者，將大翼軟骨內側腳部分分離，重新縫合皮膚切口塑形。如對大翼軟骨內側腳進行貫穿縫合，縮窄基底部寬大畸形的鼻小柱，加強鼻小柱和外鼻的支持力，通過縫合控制大翼軟骨外側腳的形態(tài)，必要時切除部分發(fā)育過度的大翼軟骨，從美學角度兼顧功能改善和修飾前鼻孔形態(tài)(圖2A)；②鼻中隔軟骨尾側端明顯突入鼻腔、大翼軟骨過度發(fā)育、骨性結構突出等畸形者，可運用切除矯形法局部切除肥厚突出的皮膚、皮下、軟骨和骨等結構，重塑鼻腔正常形態(tài)(圖2B)；③對于偏低的鼻尖，鼻小柱支持力弱的患者，采用上述方法不能達到理想的手術效果時，在保留原有結構的基礎上可采用自體鼻中隔軟骨或肋軟骨輔助填充，即支撐矯形法。本組1例鼻中隔偏曲合并嚴重塌鼻畸形，于第6肋上緣做長約3 cm皮膚切口，依次切開皮膚、皮下組織、脂肪和肌筋膜，分離腹直肌及腹斜肌，暴露第6肋軟骨段，由外至內分離肋軟骨膜，內達胸骨與肋軟骨交界，外達肋軟骨與肋骨交界處獲取的自體肋軟骨，將其修整縫合固定為“L”形假體(圖2C)，填于雙側大翼軟骨內側腳之間，并與其縫合固定為一體，以此支撐鼻小柱，抬高鼻尖(圖2D)。

1.3 評價標準

1.3.1 外鼻形態(tài)對比 查閱對比患者術前與術后1年的住院病歷和檢查資料，包括鼻內鏡圖像、鼻腔鼻竇CT檢查影像資料、外鼻形態(tài)照片、鼻腔通氣功能和外鼻形態(tài)的視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)及鼻阻力測定值等相關資料。其中鼻內鏡檢查顯示鼻前庭、鼻腔鼻道、鼻中隔和毗鄰骨性結構，鼻腔鼻竇CT顯示鼻骨穹窿、鼻外側軟骨穹窿、鼻中隔偏曲形態(tài)、鼻腔鼻道等結構。外鼻形態(tài)照片盡可能使用相同的光線、位置焦距和設備，選取正位、鼻底位拍照。根據(jù)患者臨床資料，對比分析鼻中隔偏曲合并的外鼻畸形的解剖結構特征和外鼻畸形整復的不同手術方法。

1.3.2 鼻腔通氣功能和外鼻形態(tài)主觀評估[6]鼻腔通氣功能VAS評分根據(jù)患者從主觀角度對鼻腔通氣程度在0～10分打出相匹配的分值，鼻腔完全阻塞為10分，鼻腔完全通暢為0分，分值越高表示鼻腔通氣功能越差。同鼻腔通氣功能VAS評分，外鼻形態(tài)VAS評分是患者從主觀角度評估對外鼻形態(tài)的滿意度，對外鼻形態(tài)非常不滿意為10分，外鼻形態(tài)非常滿意為0分，分值越高表示對外鼻形態(tài)滿意度越低。

1.3.3 鼻腔通氣功能客觀評估-鼻阻力測定[7]患者在安靜、常溫環(huán)境中靜坐20 min，鼻導管和連接管無漏氣后開始測試。鼻阻力測定采用英國GM instruments Ltd 公司NR6型鼻阻力測定儀，于150 Pa壓力下平靜呼吸3次，分別得出左右側鼻腔相應的壓力-流速曲線，取平均值。根據(jù)測量值得出左右側鼻阻力，計算得出雙側鼻腔總阻力。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 手術前后外鼻與鼻中隔形態(tài)對比

術前鼻內鏡檢查和鼻腔鼻竇軸位CT均顯示鼻中隔偏曲，左側鼻腔鼻道狹窄，術后1年鼻中隔基本居中，鼻腔鼻道較術前通暢(圖3A、B)。

大翼軟骨發(fā)育異常：術前鼻小柱塌陷，雙側前鼻孔形態(tài)不對稱，術后1年鼻小柱挺拔、雙側前鼻孔形態(tài)對稱(圖3C)；鼻中隔軟骨尾側端畸形：術前雙側前鼻孔不對稱，外鼻呈歪鼻表現(xiàn)，術后1年雙側前鼻孔對稱，鼻小柱居中(圖3D)；上頜骨鼻棘畸形：術前雙側鼻腔上頜骨鼻棘寬大致鼻小柱基底部過寬，前鼻孔形態(tài)異常，術后1年雙側前鼻孔形態(tài)明顯改善(圖3E)。

2.2 手術前后鼻腔通氣功能和外鼻形態(tài)評估

18例患者術前鼻腔通氣功能VAS評分為5～9分，平均(6.56±1.20) 分，術后1年評分為2～5分，平均(2.50±0.62) 分，與手術前相比明顯下降，差異具有統(tǒng)計學意義(t=17.32，P<0.05)。外鼻形態(tài)術前VAS評分為6～10分，平均(7.44±1.25)分，術后1年評分為2～6分，平均(3.28±1.07)分，與術前相比明顯下降，差異具有統(tǒng)計學意義(t=14.16，P<0.05)。術前雙側鼻腔總阻力為(0.41±0.30)[Pa/(cm3·s)]，術后1年雙側鼻腔總阻力為(0.29±0.24)[Pa/(cm3·s)]，與手術前相比明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義(t=-2.73，P<0.05)。見表1。

表1 鼻中隔偏曲矯正外鼻畸形整復同期手術前后主客觀評估

3 討論

本組18例鼻中隔偏曲患者均伴有塌鼻或歪鼻等外鼻畸形所致，多因解剖毗鄰的大翼軟骨、鼻中隔軟骨或骨性結構移位或發(fā)育異常。從解剖結構發(fā)育上分析，外鼻軟骨支架借結締組織相連，鼻前庭皮膚與黏膜交界處與大翼軟骨內側腳緊密連接，鼻中隔軟骨前下緣與雙側大翼軟骨內側腳借纖維組織相連接，前上緣與鼻外側軟骨融合。鑒于鼻部各結構之間的不同連接特點，鼻中隔偏曲形成同時常伴有鼻部軟骨或骨性支架的移位表現(xiàn)，進而造成解剖形成特點的外鼻畸形[8-9]。許昱等[10]也認為，外部創(chuàng)傷的直接作用力或鼻中隔偏曲產(chǎn)生的內部張力或瘢痕攣縮產(chǎn)生的牽拉力，為各種歪鼻畸形的主要形成原因。

本研究根據(jù)鼻中隔偏曲合并的外鼻畸形不同表現(xiàn)與結構特點，選擇不同的手術整復方法。鼻尖圓鈍、低平者，可應用縫合矯形法，將大翼軟骨內側腳行褥式貫穿縫合加固鼻尖支架以改善鼻尖形態(tài)[8,11]。王豐[12]亦認為，大部分鼻尖不對稱的病例，可通過大翼軟骨內側腳的對位縫合即可達到矯形目的，和鼻尖支架原理一致。筆者實踐體會則認為，操作簡便的縫合法更多適用于一些鼻翼軟骨自身發(fā)育畸形的情況，故縫合矯形僅適用于合適的病例。本研究將切除矯形法應用于鼻閾局部皮膚軟組織肥厚或骨性結構突出者，Sykes[9]亦認為，對后者可用骨鑿或截骨器在鼻中隔軟骨前下端切除部分軟骨或骨組織，輔以縫合矯形法可完成外鼻畸形和鼻閾區(qū)整形。Gruber等[13]學者則認為，去除鼻閾區(qū)軟骨或骨組織有降低鼻小柱支撐作用可能，導致術后吸氣時鼻翼塌陷影響呼吸可能(鼻翼塌陷癥)，應慎重選擇。對于本研究中鼻尖明顯低平或鞍鼻畸形患者，上述兩種修復方法常不能達到理想效果，我們于大翼軟骨內側腳間植入雕塑成型的鼻中隔軟骨或肋軟骨以此支撐抬高鼻尖。自體肋軟骨或鼻中隔軟骨在外鼻畸形整復中的應用亦得到了Paun等[14-15]的認可。

本研究中鼻中隔偏曲矯正同期整復外鼻畸形，兼顧了鼻腔通氣功能和外鼻形態(tài)的同期改善。主要體會有：① 同一手術徑路使同期外鼻畸形整復手術更為便捷[16-17]。沿鼻小柱前下緣皮膚作倒“V”型切口，無需額外做鼻中隔切口，有利于減張分離時對鼻中隔黏軟骨膜-黏骨膜的保護，沿切口向上弧形切開可充分暴露外鼻畸形區(qū)域，為外鼻畸形整復創(chuàng)造足夠的操作空間，亦降低了傳統(tǒng)的鼻孔內進路(Joseph手術)的鼻中隔軟骨前緣的鼻中隔雙側切口而導致的鼻尖攣縮畸形的風險[18]。劉杰等[19]研究亦認為，鼻中隔偏曲矯正和外鼻畸形整復同期手術的并發(fā)癥發(fā)生率與分期手術相比無明顯差異；②盡管鼻整形可使用硅膠、膨體、羥基磷灰石等填充材料，但其增加了手術的額外醫(yī)療費用、且常具有不可避免的排異反應，而自體材料則沒有以上異體生物材料的不足[20]。于湛等[21]研究表明，自體鼻中隔軟骨的有效修整塑形是鼻中隔偏曲矯正同期行歪鼻畸形整復的關鍵。對于塌鼻畸形嚴重病例的整復，取材充分、可塑性強的自體肋軟骨常作為此類手術的首選植入材料[22]，但自體肋軟骨的獲取難度較大、發(fā)生氣胸風險高，獲取時需要準確定位肋間隙，避開心臟和乳腺覆蓋區(qū)[23-24]。

筆者亦總結了外鼻畸形整復手術中的一些經(jīng)驗教訓：其中1例因術后鼻小柱區(qū)域形成血腫，分析因術中未行鼻小柱皮膚的貫穿縫合而導致。此外，外鼻畸形患者心理壓力較常人增加，表現(xiàn)為抑郁、焦慮等心理障礙[25-27]，故需要術前良好的溝通和完善的心理狀態(tài)評估，以有助于篩選心理異常而不宜手術的人群。除了VAS評分和鼻阻力測定外，客觀反映鼻腔通氣情況的鼻聲反射法以及鼻部阻塞癥狀評估量表等主觀評估方法，也有待在臨床實踐中應用[28]。

總之，本研究中的18例鼻中隔偏曲伴外鼻畸形病例，多表現(xiàn)為大翼軟骨畸形、鼻中隔軟骨尾側端畸形以及上頜骨鼻棘畸形，在鼻中隔偏曲矯正同時使用了縫合矯形、切除矯形和支撐矯形等整復方法，從而達到了鼻腔通氣功能和外鼻畸形同期改善的效果，但術前應評估患者主觀需求、嚴格掌握手術適應證，制定個性化術式，以期達到滿意的治療效果。