陳曉榮，秦少華，周林江，袁莉，葉春梅，韓云學(xué)

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是引起腰腿疼和坐骨神經(jīng)痛的重要病因，是一種常見病、多發(fā)病。LDH 病人多有腰椎生理曲度減少或變直改變［1］，并且LDH 復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)期療效與腰椎曲度間存在一定的相關(guān)性［2-3］。目前LDH 的治療包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療后，部分病人出現(xiàn)突出椎間盤的自發(fā)吸收。LDH 自然重吸收是指在沒有化學(xué)溶核和外科干預(yù)情況下，突出椎間盤組織自發(fā)減少甚至完全消失的現(xiàn)象。隨著突出椎間盤減小，臨床功能逐漸改善［4］。目前對(duì)于椎間盤突出自然重吸收狀態(tài)下腰椎曲度的變化研究還很少，本研究擬探討LDH 組織不同程度自然吸收下腰椎曲度在影像學(xué)上的變化，以期提高對(duì)LDH 自然病程演變的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)上海市寶山區(qū)仁和醫(yī)院倫理委員會(huì)審查同意（編號(hào)KXYJ2021-30）開展回顧性研究?；仡櫡治錾虾Ｊ袑毶絽^(qū)仁和醫(yī)院2015年1月至2019 年6 月期間CT 檢查確診LDH 病人，從中篩選出符合條件的病人61 例，其中男性41 例，女性20 例，年齡（47.68±14.21）歲，范圍為16～79 歲。突出節(jié)段：腰4～5 節(jié)段32 例，腰5-骶1 節(jié)段29 例。所有病例均為初次發(fā)病，初診時(shí)病程小于10 d。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均經(jīng)保守治療（服用非甾體抗炎藥、物理治療、休息），未施行手術(shù)及介入等有創(chuàng)治療；病人或其近親屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重的腰椎滑脫、骨折、腫瘤、結(jié)核等病。首次CT檢查后具有6～24個(gè)月隨訪復(fù)查資料，根據(jù)突出物自然吸收程度分為明顯重吸收組10 例，部分重吸收組8 例，基本不變組30例，增大組13例。

1.2 CT檢查方法及圖像分析

1.2.1 CT 檢查方法 采用Siemens Emotion 16 排螺旋CT 機(jī)。CT 做腰椎間盤橫斷面掃描時(shí)，病人仰臥，腿部自然伸直，層厚5 mm，間隔5 mm，矩陣512×512，所有圖像傳入PACS 系統(tǒng)，使用衛(wèi)寧公司提供的豎屏顯示器，CT 圖像采用軟組織窗（窗位30～50 Hu，窗寬150～200 Hu）及骨窗（窗位300～500 Hu，窗寬1 500～2 000 Hu）進(jìn)行觀察分析。

1.2.2 觀測指標(biāo)與測量方法 在CT 定位片上測量（1）腰椎曲線指數(shù)：Seze 測量法，自胸12 椎體的后下緣至骶1的后上緣作連線，沿各腰椎后緣作弧狀線，二者形成弓形，弓頂至上述連線的垂直距離。（2）腰椎前凸角（Cobb 角）：Cobb 測量法，經(jīng)腰1 上終板與骶1 上終板延長線所做垂線的夾角。（3）吸收率（表示分組依據(jù)突出物自然吸收程度）：在CT 軸位像上選擇椎間盤突出最大層面，測量突出物的矢狀徑。根據(jù)突出物矢狀徑縮小程度分為突出物明顯重吸收（突出物矢狀徑縮小≥50%）、部分重吸收（10%≤突出物矢狀徑縮?。?0%）、基本不變（-10%≤突出物矢狀徑縮?。?0%）和增大（突出物矢狀徑縮?。?10%）4種結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。所有不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料均以中位數(shù)（下、上四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，組內(nèi)前后比較采用Wilcoxon 符號(hào)秩和檢驗(yàn)，組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)；相關(guān)性采用Spearman秩相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腰椎曲線指數(shù)LDH 突出物不同吸收組的首次CT 檢查腰椎曲線指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），隨訪CT 腰椎曲線指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪腰椎曲線指數(shù)在明顯吸收組及部分重吸收組均較首次CT檢查增大，在增大組腰椎曲線指數(shù)較首次CT檢查減小，前后配對(duì)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），基本不變組腰椎曲線指數(shù)前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。LDH 突出物自然吸收程度與腰椎曲線指數(shù)變化呈正相關(guān)（rs=0.50，P=0.009）。見表1。

表1 腰椎間盤突出癥61例突出物不同吸收組腰椎曲線指數(shù)比較/［mm，M（P25，P75）］

2.2 腰椎前凸角LDH 不同吸收組的首次CT 檢查腰椎前凸角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），隨訪CT 腰椎前凸角比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。首次CT檢查與隨訪腰椎前凸角比較：增大組較首次CT 檢查減小，明顯吸收組及部分重吸收組較首次CT 檢查增大，前后配對(duì)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?；静蛔兘M腰椎前凸角前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。LDH 突出物自然吸收程度與腰椎前凸角變化正相關(guān)（rs=0.47，P=0.008）。見表2。

表2 腰椎間盤突出癥61例突出物不同吸收組腰椎前凸角比較/［°，M（P25，P75）］

3 討論

CT 對(duì)于LDH 的診斷和療效判斷具有獨(dú)特的優(yōu)勢，既可以觀察椎間盤的變化，也可以通過定位像觀測腰椎曲度的變化。本研究采用多層螺旋CT（MSCT）觀測LDH 組織自然吸收的變化及腰椎曲線指數(shù)和腰椎前凸角的對(duì)比變化。有研究顯示，MSCT診斷LDH 的陽性率為90.79%，MRI 診斷LDH 的陽性率為94.08%（P＞0.05）［5］。司福軍等［6］研究表明CT定位像可做為測量腰椎曲度方法之一，但各部位角度小于功能位姿勢。這些研究均說明可以利用CT研究LDH突出物自然吸收及腰椎曲度變化。

隨著LDH 突出物自然重吸收的研究和報(bào)道日益增多，最近Naidoo［7］報(bào)道1 例巨大的L5/S1 椎間盤突出經(jīng)保守治療3個(gè)月后完全自發(fā)吸收。以往研究多發(fā)現(xiàn)LDH 初期是重吸收的活躍期，大致為2～12個(gè)月，并且破裂型和游離型椎間盤突出更易吸收和消失。突出椎間盤自然重吸收機(jī)制主要為炎性細(xì)胞吞噬作用，自身免疫反應(yīng)對(duì)突出椎間盤組織產(chǎn)生的免疫溶解作用，突出椎間盤組織血管化，基質(zhì)金屬蛋白酶激活使椎間盤基質(zhì)分解加速，脫水與血腫吸收，生長因子與細(xì)胞因子以及軟骨終板退變的影響等［8-9］。Bozzao 等［10］通過對(duì)69 例LDH 病人MRI 隨訪研究發(fā)現(xiàn)63%的病人有30%以上椎間盤縮小，突出增大者為8%，無變化者為29%。戴鋒等［11］經(jīng)5 年隨訪研究發(fā)現(xiàn)腰椎突出椎間盤存在明顯吸收、部分吸收、未吸收及增大現(xiàn)象，總體吸收率（45.65±2.83）%。本研究也發(fā)現(xiàn)突出椎間盤存在縮小、增大及無變化的改變。正常的腰椎有向前的生理前凸，對(duì)維持脊柱的生理曲線和人體的平衡、姿勢起著重要作用。椎體和臨近的椎間盤對(duì)腰椎弧度形成的貢獻(xiàn)不一，其中第五腰椎節(jié)段占腰椎前凸弧度的40%，而第一腰椎節(jié)段僅為5%［12］。

LDH 病人常出現(xiàn)腰椎曲度變直，這樣使軀干重力線前移減輕對(duì)椎間盤后半部分的壓力，從而減緩椎間盤的突出，這是為避免神經(jīng)根受壓機(jī)體自我調(diào)節(jié)造成的。有學(xué)者認(rèn)為腰椎間盤突出程度與腰椎生理曲度呈負(fù)相關(guān)［13］。本研究在CT 檢查的定位像上所測量的腰椎曲線指數(shù)均小于相應(yīng)文獻(xiàn)報(bào)道腰椎曲線指數(shù)正常值1.8～2.2 cm，LDH 病人臨床癥狀與影像學(xué)上椎間盤突出程度間關(guān)系尚未完全清楚。

有明顯臨床癥狀的LDH 病人影像學(xué)上的椎間盤突出程度可以很輕，影像學(xué)上椎間盤突出較重的病人臨床癥狀可以很輕甚至沒有癥狀［14］。椎間盤突出的自發(fā)性消退與臨床結(jié)果改善之間的關(guān)系存在爭議，盡管如此，回吸收率高、回吸收迅速可視為與臨床改善相關(guān)性較好的因素。有研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)未手術(shù)的孤立性LDH 病人在MRI 后6 個(gè)月采用保守治療觀察到部分消退或完全消退；早期手術(shù)病人疼痛和殘疾評(píng)分改善程度較高，然而在6 個(gè)月時(shí)出現(xiàn)自發(fā)性消退的病人中，它們沒有區(qū)別［15］。

鄭兆儉等［3］對(duì)90 例LDH 病人1 年的隨訪研究，得出癥狀復(fù)發(fā)者的腰椎曲線指數(shù)及腰椎前凸度均較最初變小，并且也小于癥狀未復(fù)發(fā)者的腰椎曲線指數(shù)及腰椎前凸度。陳琰東等［16］研究認(rèn)為恢復(fù)腰椎生理曲度可以緩解病人癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)腰椎曲線指數(shù)及腰椎前凸角隨著腰椎突出椎間盤自然吸收而增大，當(dāng)腰椎突出椎間盤增大時(shí)腰椎曲線指數(shù)及腰椎前凸角也相應(yīng)減小，LDH 組織自然吸收程度與腰椎曲度變化呈正相關(guān)，這也從突出間盤形態(tài)與腰椎曲度變化之間的關(guān)系進(jìn)行了初步研究，說明LDH 組織不同程度自然吸收與腰椎曲度變化間存在相關(guān)性，同時(shí)提示腰椎曲度的變化可以作為一個(gè)預(yù)測LDH 病人保守治療療效的指標(biāo)。本研究僅研究了腰4～5 及腰5-骶1 節(jié)段單發(fā)LDH，對(duì)于高位LDH 及多發(fā)LDH 尚需進(jìn)一步研究。由于脊柱生理曲度在一定程度上反映脊柱內(nèi)部與周圍組織之間錯(cuò)綜復(fù)雜的整體的力學(xué)關(guān)系，并且腰椎曲線在40歲以前是隨著年齡增加而減小，40 歲以后則穩(wěn)定在一定水平，較青年（＜26 歲）腰椎曲線明顯變小［17］，以及對(duì)腰椎曲度不同測量方法應(yīng)用均會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定的影響［18］；加之突出椎間盤變小，退變、形態(tài)改變持續(xù)進(jìn)行［19］，所以尚需對(duì)不同年齡，不同病程的病人腰椎間盤突出組織自然吸收與腰椎曲度變化的關(guān)系進(jìn)一步研究。