穆楊，楊菁

醫(yī)學(xué)是一門操作占比很高的學(xué)科，對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床操作動(dòng)手能力極具要求。然而隨著醫(yī)改步伐的不斷推進(jìn)、醫(yī)療法律法規(guī)的制定實(shí)施、信息傳播媒介和渠道的增多以及社會(huì)前進(jìn)步伐中病人自我保護(hù)認(rèn)識(shí)的覺醒，醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)訴求無法得到病人的理解、支持和配合，技能教學(xué)逐步成為醫(yī)學(xué)教育的短板和薄弱環(huán)節(jié)，需要在今后的醫(yī)學(xué)教育中重點(diǎn)強(qiáng)化［1］。全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽由教育部、衛(wèi)生部主辦，教育部醫(yī)學(xué)教育臨床教學(xué)研究中心承辦，其開辦宗旨在于鞏固包括基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能在內(nèi)的醫(yī)學(xué)綜合能力，促進(jìn)醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐的有效接軌，同時(shí)通過技能競(jìng)賽重申團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力和創(chuàng)新精神的重要價(jià)值，在競(jìng)賽中不斷探索醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式，推進(jìn)臨床實(shí)踐教學(xué)的深化改革［2］。自全國大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽首次舉辦至今，各大高等院校對(duì)其重視程度及其影響范圍日漸增加，此項(xiàng)賽事的舉辦對(duì)于樹立技能操作在臨床醫(yī)學(xué)教育中的重要地位，促進(jìn)理論與實(shí)踐相結(jié)合的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革極具催化作用。本研究根據(jù)筆者參加醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)及競(jìng)賽的經(jīng)歷，從臨床技能競(jìng)賽角度淺談婦產(chǎn)科學(xué)操作技能臨床教學(xué)中存在的問題，結(jié)合筆者從事婦產(chǎn)科學(xué)的臨床帶教經(jīng)驗(yàn)，提出對(duì)于婦產(chǎn)科臨床教學(xué)的相關(guān)建議。

1 婦產(chǎn)科學(xué)臨床技能教學(xué)中存在的問題

1.1 規(guī)范化教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和系統(tǒng)培訓(xùn)的缺失臨床技能培訓(xùn)過程暴露出的一個(gè)主要的問題就是，缺乏統(tǒng)一的教學(xué)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，這個(gè)問題同樣也存在于婦產(chǎn)科學(xué)的臨床教學(xué)中。在技能競(jìng)賽培訓(xùn)階段，參賽選手沒有標(biāo)準(zhǔn)化的技能培訓(xùn)資料，從而導(dǎo)致在技能操作步驟方面存疑較多，在實(shí)際操作過程中許多細(xì)節(jié)問題也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。在婦產(chǎn)科學(xué)臨床技能帶教方面，學(xué)生某項(xiàng)臨床技能的獲得，多是由見習(xí)或?qū)嵙?xí)過程中的臨床帶教老師傳授，缺乏臨床技能系統(tǒng)性的培訓(xùn)課程。對(duì)23 名臨床帶教學(xué)生的調(diào)查分析顯示，其中有21名（91.30%）沒有接收過系統(tǒng)的技能培訓(xùn)；既往接受技能課程開展次數(shù)＜3次的有15名（65.21%），3～5 次的有6 名（26.09%），＞5 次僅有2 名（8.70%），充分說明了操作技能課程缺乏重視的問題；有22名（95.65%）的學(xué)生認(rèn)為有必要開展規(guī)范的臨床技能操作課程；僅有3 名（13.04%）參加過基于問題的教學(xué)模式（PBL）、病例導(dǎo)入式教學(xué)法（CBS）、情境教學(xué)等新型教學(xué)課程；23（100%）認(rèn)為有必要開展新型教學(xué)模式。在臨床帶教中，針對(duì)婦科檢查+取分泌物此項(xiàng)技能的考查顯示，盡管大多數(shù)學(xué)生均對(duì)婦科檢查這項(xiàng)操作的基本步驟有所了解，然而在實(shí)際操作中仍存在各種各樣的細(xì)節(jié)問題，例如視診過程是否用手將大小陰唇分開觀察其尿道口和陰道口的外觀，窺陰器的正確放置和取出手法，取分泌物過程中白帶，人乳頭狀瘤病毒和液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查留取的先后順序等。因而，結(jié)合臨床技能競(jìng)賽中存在的問題及臨床帶教經(jīng)驗(yàn)，規(guī)范化技能培訓(xùn)的缺失已成為婦產(chǎn)科學(xué)操作技能臨床教學(xué)中的一個(gè)重大問題。

1.2 基礎(chǔ)理論和臨床實(shí)踐脫軌，臨床思維能力不足我國的醫(yī)學(xué)教育長(zhǎng)期受到“統(tǒng)一教學(xué)計(jì)劃，統(tǒng)一教學(xué)大綱，統(tǒng)一教材”的教學(xué)模式的熏陶影響，在臨床教學(xué)工作中始終秉承“重理論輕實(shí)踐，重知識(shí)傳授，輕操作技能和科研能力訓(xùn)練”的陳舊觀念［3-4］。在基礎(chǔ)理論知識(shí)向臨床具體操作轉(zhuǎn)化過渡的銜接階段，許多隱藏的問題也浮出了水面，理論知識(shí)與臨床實(shí)際無法快速接軌和有效地融會(huì)貫通。技能競(jìng)賽的大多數(shù)項(xiàng)目以技能操作為主，在很大程度上彌補(bǔ)了醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐技能上的缺失［5］。近年來，競(jìng)賽的題目設(shè)計(jì)不再是直接告訴操作者應(yīng)該完成哪項(xiàng)操作，而是以病例分析的形式讓參賽選手通過已有的理論知識(shí)進(jìn)行分析，然后決定進(jìn)一步治療策略，進(jìn)而完成相關(guān)操作。這一新型考查模式的出現(xiàn)，就暴露出參賽選手臨床思維能力缺乏，臨床判斷不準(zhǔn)確等問題。筆者參與臨床技能競(jìng)賽過程中，就曾經(jīng)出現(xiàn)過相似問題。例如競(jìng)賽中的試題：女性，32 歲，停經(jīng)47 d，腹痛伴陰道流血6 h，體溫38.5 ℃。結(jié)合詢問病人病史及完善相關(guān)檢查，不難得出，這是一個(gè)稽留流產(chǎn)伴有發(fā)熱的病例。由于清宮這一項(xiàng)操作的禁忌證之一是感染急性期，實(shí)際操作中，部分選手因?yàn)榭紤]到禁忌證的存在選擇了先抗炎，降溫后再行操作，忽視了其宮內(nèi)殘留胚胎可能是導(dǎo)致其發(fā)熱并加重感染癥狀的原因。上述問題的存在就體現(xiàn)出了學(xué)生臨床思維能力不足的問題。婦產(chǎn)科學(xué)臨床帶教過程也暴露了同樣的問題，學(xué)生在遇到課本上熟知的臨床病例時(shí)，無法將理論知識(shí)和實(shí)際操作有效結(jié)合起來，因而在處理病人過程中缺乏正確的判斷。在接診病人時(shí)，熟知病史的詢問和檢查的完善，然而在選擇治療方案時(shí)猶豫不決，無法作出正確的判斷，理論和實(shí)際無法有效接軌。因此，理論知識(shí)和實(shí)際臨床操作不能有效融會(huì)貫通，缺乏臨床思維能力也是婦產(chǎn)科學(xué)臨床教學(xué)中的又一個(gè)重大問題。

1.3 醫(yī)患溝通欠佳，缺乏人文關(guān)懷隨著日趨緊張的醫(yī)患關(guān)系，學(xué)生在實(shí)際操作訓(xùn)練過程中難以接觸到真實(shí)病人，競(jìng)賽中大部分操作都是在模型上模擬進(jìn)行的，缺乏真實(shí)感，所以很多時(shí)候會(huì)忽略了自己面對(duì)的是一個(gè)實(shí)實(shí)在在的人，存在著缺乏人文關(guān)懷、操作過于暴力、忽略病人感受等問題。當(dāng)今社會(huì)，由于醫(yī)患之間缺乏信任，醫(yī)患糾紛的發(fā)生已屢見不鮮。早在1987年，醫(yī)生交往交流能力的評(píng)估已經(jīng)納入成為英國醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)生資格考試的重要考查內(nèi)容［6］，良好的醫(yī)患溝通能力，已成為一名合格醫(yī)生的必備條件和基本素養(yǎng)。技能競(jìng)賽中就暴露了許多這一方面的問題，例如婦科操作過程中專注于操作步驟的完成，缺乏對(duì)病人隱私的保護(hù)，動(dòng)作不夠輕柔，過于暴力，忽視病人的主觀感受；兒科操作過程中機(jī)械化的操作方式，沒有注意到對(duì)兒科病患的心理安撫；操作過程過于程序化，缺乏與病人之間的交流等。在婦產(chǎn)科操作技能的臨床帶教中也出現(xiàn)了相似的問題，例如婦科操作過程手法暴力，病人就醫(yī)體驗(yàn)差；男醫(yī)生對(duì)病人開展婦科操作時(shí)沒有照顧病人的心理；以上問題的存在都會(huì)一定程度上增加病人對(duì)醫(yī)生的抵觸情緒，降低醫(yī)患之間的信任，從而增加了后續(xù)醫(yī)療活動(dòng)開展的難度。近年來，競(jìng)賽培訓(xùn)的一些環(huán)節(jié)將醫(yī)患溝通和人文關(guān)懷納入考核標(biāo)準(zhǔn)，從而增加了參賽選手對(duì)醫(yī)患溝通和人文關(guān)懷的重視程度。然而，醫(yī)學(xué)生在此方面仍有所欠缺，需要采取相應(yīng)措施重點(diǎn)強(qiáng)化。

2 從臨床技能競(jìng)賽出發(fā)給予婦產(chǎn)科臨床教學(xué)的建議

2.1 促進(jìn)臨床教學(xué)的規(guī)范性，強(qiáng)化系統(tǒng)培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)內(nèi)容涵蓋理論教學(xué)，見習(xí)教學(xué)和實(shí)習(xí)教學(xué)等3 個(gè)部分。臨床教學(xué)作為醫(yī)學(xué)教育的重要基石，其價(jià)值在于讓醫(yī)學(xué)生在此階段獲取充分的理論知識(shí)，扎實(shí)的臨床技能和良好的醫(yī)患溝通技巧，從而為今后的醫(yī)療執(zhí)業(yè)生涯打下基礎(chǔ)［7］。婦產(chǎn)科學(xué)是一門操作屬性極強(qiáng)的學(xué)科，因此，在婦產(chǎn)科學(xué)的臨床教學(xué)活動(dòng)中，要加強(qiáng)臨床教學(xué)的規(guī)范性，尤其要針對(duì)臨床技能教學(xué)的缺失加強(qiáng)系統(tǒng)培訓(xùn)。首先，應(yīng)該結(jié)合教學(xué)大綱，對(duì)臨床操作的教學(xué)內(nèi)容制定統(tǒng)一的教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)臨床帶教老師進(jìn)行規(guī)范化的培訓(xùn)，臨床授課之前帶教老師應(yīng)集體備課，對(duì)臨床操作的具體步驟和細(xì)節(jié)再次統(tǒng)一，同時(shí)規(guī)范臨床考核標(biāo)準(zhǔn)。有研究針對(duì)某醫(yī)學(xué)院校的66 位帶教老師進(jìn)行匿名調(diào)查，結(jié)果顯示，約有75.8%帶教老師認(rèn)為應(yīng)當(dāng)每1～2 年進(jìn)行一次臨床教師教學(xué)培訓(xùn)，約有89.4%的帶教老師認(rèn)為參加培訓(xùn)對(duì)自己的臨床教學(xué)有較大幫助，需要采取多種措施加強(qiáng)對(duì)臨床教師的規(guī)范化培訓(xùn)［8］。因此，在婦產(chǎn)科學(xué)的臨床操作技能教學(xué)中，需要通過規(guī)范臨床教學(xué)的每個(gè)環(huán)節(jié)，加強(qiáng)學(xué)生的系統(tǒng)培訓(xùn)，增強(qiáng)學(xué)生的臨床實(shí)際操作能力和操作規(guī)范性。在此基礎(chǔ)之上，加強(qiáng)對(duì)學(xué)生的系統(tǒng)培訓(xùn)強(qiáng)度，如增設(shè)技能操作課程，開放技能培訓(xùn)中心，以學(xué)生自主操作和演練為主，帶教老師于一旁輔助，在反復(fù)練習(xí)中不斷強(qiáng)化學(xué)生的臨床操作能力。

2.2 通過PBL，CBS 和情境教學(xué)等新型教學(xué)模式，鞏固提升學(xué)生臨床思維能力和臨床實(shí)際問題的處理應(yīng)變能力PBL 是一種新型的自主學(xué)習(xí)模式，早在1969 年由美國神經(jīng)病學(xué)專家Barrows 教授提出并創(chuàng)建。該教學(xué)模式的宗旨在于以臨床實(shí)際問題為導(dǎo)向，讓學(xué)生通過獨(dú)立或團(tuán)隊(duì)協(xié)作的方式來處理解決實(shí)際的臨床問題，從而達(dá)到自主學(xué)習(xí)和掌握知識(shí)的目的。CBS 實(shí)際上是對(duì)PBL 的一種延伸，是以病例作為引導(dǎo)，讓學(xué)生通過典型病例對(duì)某一類疾病進(jìn)行學(xué)習(xí)和全面掌握的一種新型自主學(xué)習(xí)模式［9-10］。目前，PBL 和CBS 已在國際教學(xué)領(lǐng)域得以實(shí)踐和推廣，其在國內(nèi)教學(xué)中的應(yīng)用也在不斷開展［11-16］。許多研究都揭示了，與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，PBL 和CBS教學(xué)模式可顯著提升學(xué)生的理論及操作成績(jī)，教學(xué)滿意度也有所增加［17-21］。有學(xué)者對(duì)PBL 教學(xué)模式在婦產(chǎn)科學(xué)臨床教學(xué)活動(dòng)中的作用和應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了初步探索，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)PBL 教學(xué)法可顯著調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，有效激發(fā)學(xué)生的臨床思維能力［22］。還有學(xué)者對(duì)PBL結(jié)合CBS教學(xué)模式在婦產(chǎn)科學(xué)臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了初步探索，結(jié)果提示PBL結(jié)合CBS授課模式可以顯著提高學(xué)生的考試成績(jī)［23］。上述研究都說明，PBL 結(jié)合CBS 的新型教學(xué)模式在婦產(chǎn)科學(xué)的臨床教學(xué)活動(dòng)中具有極大的應(yīng)用潛能和前景。情境教學(xué)模式是指在教學(xué)活動(dòng)開展過程中，帶教老師通過有目的地引入或者創(chuàng)造一個(gè)生動(dòng)具體的場(chǎng)景，以此點(diǎn)燃并激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，以具體的生動(dòng)場(chǎng)景促進(jìn)情感活動(dòng)和認(rèn)知活動(dòng)的有機(jī)結(jié)合，從而達(dá)成教學(xué)目的、完成教學(xué)活動(dòng)要求的一種教學(xué)方式。醫(yī)學(xué)情境教學(xué)模式，是通過設(shè)立特殊的醫(yī)學(xué)情境，讓醫(yī)學(xué)生通過自己的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和操作技能，達(dá)到解決醫(yī)學(xué)問題，從而掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)的目的。針對(duì)23 名帶教學(xué)生的調(diào)查分析顯示，其中僅有3名學(xué)生參加過新型教學(xué)課程，大部分學(xué)生在既往學(xué)習(xí)過程中沒有接觸過新型教學(xué)模式。而學(xué)生的意愿調(diào)查分析顯示，幾乎所有的學(xué)生都對(duì)上述提到的新型教學(xué)模式興趣濃厚。有研究將情景教學(xué)模式應(yīng)用于八年制醫(yī)學(xué)生兒科學(xué)的操作技能培訓(xùn)課程中，結(jié)果提示，情景模擬教學(xué)模式可顯著提高八年制醫(yī)學(xué)生的操作技能和溝通能力，在兒科學(xué)的技能教學(xué)中具有重要的應(yīng)用意義［24］。上述教學(xué)模式的有效結(jié)合，可以在臨床教學(xué)中模擬真實(shí)的就醫(yī)場(chǎng)景，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，可作為新型教學(xué)模式應(yīng)用于婦產(chǎn)科學(xué)臨床教學(xué)中，從而增強(qiáng)學(xué)生的臨床思維能力。

2.3 將新型教學(xué)模式應(yīng)用于醫(yī)患溝通課程，提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)患交流和溝通技能國外醫(yī)學(xué)教育已將醫(yī)患溝通能力納入醫(yī)學(xué)生考核的重要組成部分，具備良好的醫(yī)患溝通能力，是一名臨床醫(yī)學(xué)生向合格的臨床醫(yī)生蛻變的必備條件和必備技能。針對(duì)某公立醫(yī)院的醫(yī)患溝通現(xiàn)況，選取一部分人群，結(jié)合其自身的就醫(yī)經(jīng)歷進(jìn)行調(diào)查分析顯示，約有84.87%的被調(diào)查者從自身就醫(yī)經(jīng)歷出發(fā)認(rèn)為需要對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通技能進(jìn)行重點(diǎn)培養(yǎng)和強(qiáng)化［25］。作為未來的醫(yī)務(wù)工作者，醫(yī)學(xué)生需要在學(xué)習(xí)階段針對(duì)此項(xiàng)技能重點(diǎn)強(qiáng)化，從而為未來的醫(yī)療職業(yè)生涯打下基礎(chǔ)。然而，目前在醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)方面，國內(nèi)還缺乏相應(yīng)教學(xué)課程，或者僅僅停留在簡(jiǎn)單的理論課程教學(xué)階段，缺乏醫(yī)患溝通技能的深入培養(yǎng)和強(qiáng)化課程。而新型教學(xué)模式的出現(xiàn)就為提高醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力提供了一個(gè)新的教學(xué)思路。在骨科的臨床教學(xué)中，分別采用傳統(tǒng)教學(xué)模式和加強(qiáng)醫(yī)患溝通能力教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)，學(xué)習(xí)結(jié)束后對(duì)其進(jìn)行教學(xué)評(píng)價(jià)，結(jié)果提示：加強(qiáng)醫(yī)患溝通能力教學(xué)模式可顯著提高學(xué)生臨床分析能力，且該組學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)評(píng)價(jià)較高。上述結(jié)果提示，加強(qiáng)醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)不僅可以顯著提升教學(xué)質(zhì)量還可獲得更好的教學(xué)評(píng)價(jià)，在臨床醫(yī)學(xué)生的教學(xué)培養(yǎng)中具有十分重要的應(yīng)用價(jià)值［26］。有研究對(duì)婦產(chǎn)科醫(yī)師采取情景模擬教學(xué)和案例教學(xué)模式相結(jié)合的方法進(jìn)行臨床教學(xué)培訓(xùn)，考核結(jié)果顯示上述新型教學(xué)模式的開展可以顯著提高醫(yī)生的考核成績(jī)和醫(yī)患溝通能力，在今后的臨床教學(xué)中具有重要的推廣和應(yīng)用價(jià)值［27］。此外，還有研究將情景模擬醫(yī)療糾紛教學(xué)法在臨床技能教學(xué)活動(dòng)中加以實(shí)踐和應(yīng)用，并對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，結(jié)果顯示，情景模擬醫(yī)療糾紛和臨床技能教學(xué)兩者的有效結(jié)合，能夠充分發(fā)揮其各自優(yōu)勢(shì)，學(xué)生在臨床實(shí)際問題的處理應(yīng)變能力，臨床技能操作的規(guī)范性和熟練程度，醫(yī)患交流溝通技巧，人文關(guān)懷以及法律知識(shí)等方面，其理論成績(jī)和實(shí)際操作掌握能力均有較大提高，教學(xué)活動(dòng)質(zhì)量得到明顯的改善和提升［28］。此外，還有學(xué)者在神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師醫(yī)患溝通技能的臨床教學(xué)活動(dòng)中，將情景式案例分析教學(xué)法和標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行聯(lián)合試行應(yīng)用，結(jié)果顯示教學(xué)效果好［29］。以上研究都充分說明了新型教學(xué)模式在提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力中的重要作用，可在婦產(chǎn)科學(xué)臨床技能教學(xué)中加以運(yùn)用。

醫(yī)學(xué)生肩負(fù)著建設(shè)祖國未來醫(yī)療事業(yè)的光榮使命，因此培養(yǎng)具有敏銳醫(yī)學(xué)思維、過硬臨床技能及良好心理素質(zhì)的綜合醫(yī)療人才是目前醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的首要任務(wù)。通過組織和舉辦醫(yī)學(xué)生臨床技能競(jìng)賽，廣大醫(yī)學(xué)生能從中受益，同時(shí)也引發(fā)了臨床教學(xué)工作者對(duì)醫(yī)學(xué)教育新的思考，極大地促進(jìn)了我國臨床醫(yī)學(xué)教育的改革與發(fā)展。競(jìng)賽中暴露出的學(xué)生規(guī)范系統(tǒng)培訓(xùn)的欠缺、臨床思維能力的不足以及溝通能力和人文素養(yǎng)等方面的薄弱等［30］，無疑將成為我們今后婦產(chǎn)科學(xué)操作技能臨床教學(xué)的重點(diǎn)。筆者結(jié)合臨床技能競(jìng)賽和實(shí)際臨床帶教經(jīng)驗(yàn)提出的幾點(diǎn)建議，希望對(duì)于婦產(chǎn)科臨床技能教學(xué)有所幫助。