王 靜，尹瑞瑞，陳 萍，楊國(guó)玲，王博鶴，郝 迪

（1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州兒童醫(yī)院，江蘇 徐州 221006；2.深圳大學(xué)總醫(yī)院皮膚科，江蘇 深圳 518100）

難辨認(rèn)癬被認(rèn)為是一種由應(yīng)用皮質(zhì)類固醇（全身或局部）或其他免疫抑制劑、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑后，使體癬或股癬不典型而引起［1］，臨床容易誤診。隨著現(xiàn)代家庭飼養(yǎng)寵物的普遍，兒童淺表真菌感染隨之增多，相應(yīng)兒童難辨認(rèn)癬的發(fā)病率也在逐年上升?，F(xiàn)將2018 年6 月～2021 年10 月在我科就診的兒童難辨認(rèn)癬病例報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州兒童醫(yī)院就診的兒童難辨認(rèn)癬病例，共19 例。

1.2 方法 分析皮損表現(xiàn)（包括皮損分布部位、形態(tài)等）、皮膚鏡檢查結(jié)果、真菌熒光鏡檢及治療過(guò)程和結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 男性12 例，女性7 例，年齡在18天～14 歲之間，平均年齡為4.7 歲，最小為18 天新生兒，最大14 歲，其中以3 ～6 歲之間兒童最多。病程1 周～1 年不等，平均為2.6 個(gè)月。感染源包括接觸寵物（主要為貓、狗、兔）16 例，常玩泥沙3 例，所有患兒均外用過(guò)藥膏（包括地奈德乳膏、皮炎平、派瑞松、艾洛松、他克莫司乳膏等）

2.1 皮膚表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)為濕疹樣14 例，皮損特征為散在分布紅斑、丘疹，表面細(xì)碎鱗屑，邊緣多不規(guī)則（圖1、2、3、6）；單純皰疹樣（2 例）表現(xiàn)為環(huán)形分布淡黃色斑片，表面透亮，邊緣稍隆起，可見(jiàn)小膿皰、滲出、黃痂（圖5）；膿皰瘡樣（3 例）表現(xiàn)為境界清楚的紅斑，表面厚層黃痂、鱗屑、滲出（圖4）。皮損分布部位為單側(cè)面頰10 例；眼周5 例，軀干2 例，耳廓2 例，同時(shí)發(fā)生在面頰和下頜1 例，同時(shí)發(fā)生在面頰和眉間2 例。皮損形態(tài)不規(guī)則14 例，皮損形態(tài)規(guī)則5 例。

圖4 病程半月，環(huán)形分布淡黃色斑，表面透亮，邊緣稍隆起，可見(jiàn)小膿皰、滲出、黃痂；圖5 病程1 周，眼周、鼻背環(huán)狀淡紅色斑，表面鱗屑，邊界清楚；圖6 病程1 年，右面頰、左前額、眉周多發(fā)紅斑，表面鱗屑，邊界不清

2.2 顯微鏡檢查真菌熒光染色法直接鏡檢 所有病例真菌鏡檢陽(yáng)性，鏡下可見(jiàn)分支分隔菌絲（見(jiàn)圖7）。

圖7 真菌熒光染色見(jiàn)分隔菌絲（×100）；圖8、圖9（面部、眉毛） 皮膚鏡下可見(jiàn)鮮紅色斑片，亮白色細(xì)碎鱗屑呈環(huán)狀向外擴(kuò)散分布，點(diǎn)狀、線狀血管征，螺旋狀發(fā)、卷曲發(fā)

圖1-圖3 病程1-3 個(gè)月，散在分布紅斑、丘疹，表面少許鱗屑，皮損邊緣不規(guī)則

2.3 皮膚鏡檢查 可見(jiàn)鮮紅色斑片，表面散在細(xì)碎亮白色鱗屑，毛囊周圍管型鱗屑，點(diǎn)狀、線狀血管征、螺旋狀發(fā)、卷曲發(fā)（見(jiàn)圖8、9）。

2.4 治療及隨訪 所有患兒外用曲安奈德益康唑乳膏一天兩次，1 周停；聯(lián)合特比萘芬乳膏一天兩次，療程4 ～6 周均治愈。2 例患兒予加口服特比萘芬片治療，所有患兒均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，未留疤痕。

3 討論

難辨認(rèn)癬（Tinea incognita）是由各種內(nèi)、外因素造成體股癬喪失原有的典型特征，讓人難以辨認(rèn)。1968 年，由Ive 和Marks［2］首次提出，之后陸續(xù)有報(bào)道。在美國(guó)學(xué)術(shù)醫(yī)學(xué)中心確診的皮膚癬菌病兒童群體中，難辨認(rèn)癬的患病率為35%［3］。國(guó)內(nèi)尚未有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但個(gè)例報(bào)道的增多表明兒童難辨認(rèn)癬的發(fā)病率也在逐年上升。成人難辨認(rèn)癬患者多由足癬或股癬傳染所致［4］，而兒童患者大多有接觸寵物、喜玩泥土的情況，導(dǎo)致親動(dòng)物性皮膚癬菌入侵致病。引起難辨認(rèn)癬的誘因包括長(zhǎng)期搔抓等不良刺激，外用糖皮質(zhì)激素等不規(guī)范治療，由于糖皮質(zhì)激素能夠抑制皮膚針對(duì)皮膚癬菌的細(xì)胞免疫應(yīng)答反應(yīng)，從而導(dǎo)致皮損表現(xiàn)出與經(jīng)典體股癬截然不同的形式［5］。另外患者可能無(wú)意中使用了混有激素的面霜。這些也可以使體癬變得不典型，特別是兒童皮膚薄嫩，屏障功能不健全，因此需要高度懷疑才能識(shí)別這些病例［6］。此外，越來(lái)越多的報(bào)告提示難辨認(rèn)癬也可發(fā)生于局部或者未系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素的患者。這類患者可因使用吡美莫司、他克莫司等鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑或者內(nèi)服免疫抑制劑而引起皮損形態(tài)難以辨認(rèn)［7］。

兒童難辨認(rèn)癬主要表現(xiàn)為濕疹樣、膿皰病樣、銀屑病樣、扁平苔癬樣以及單純皰疹樣、毛囊炎樣、接觸性皮炎樣等［5，8］。Georgi 等［9］報(bào)道一例被誤診為Sweet 綜合征的大皰樣兒童難辨認(rèn)癬。本組病例以濕疹樣為主，與典型的體癬相比，該類難辨認(rèn)癬皮損多形態(tài)不規(guī)則，炎癥反應(yīng)更明顯，鱗屑較少，邊緣凸起較少，分布更廣泛。1 例新生兒表現(xiàn)為膿皰病樣，該患兒起初被誤診為膿皰瘡，外用莫匹羅星軟膏、嬰兒面霜無(wú)好轉(zhuǎn)，皮疹逐漸加重，詢問(wèn)病史其哥哥頭癬病史，家中養(yǎng)貓，母親否認(rèn)應(yīng)用激素類藥膏，皮損呈環(huán)狀分布，表面有滲出、小膿皰，黃痂，臨床表現(xiàn)以黃痂、滲出為主，并沒(méi)有典型的體癬環(huán)形紅斑，中央消退表現(xiàn)，故應(yīng)歸于難辨認(rèn)癬。近年來(lái)也有兒童膿皰病樣難辨認(rèn)癬的報(bào)道［10，11］，而新生兒難辨認(rèn)癬的報(bào)道較少。膿皰的形成可能與兒童患者多由親動(dòng)物性皮膚癬菌感染引起有關(guān)，該皮膚癬菌對(duì)人類宿主具有抗原性，當(dāng)感染皮膚時(shí)，炎癥和膿皰更常見(jiàn)，另外由于皮膚真菌能夠刺激角質(zhì)形成細(xì)胞產(chǎn)生IL-8，從而進(jìn)一步誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞趨化，形成膿皰［6］。以往難辨認(rèn)癬仍以單發(fā)皮損報(bào)道較多，而本組2 例多發(fā)皮損，其中1 例病程僅一周，皮損進(jìn)展迅速，另1例病史已長(zhǎng)達(dá)1 年，反復(fù)被誤診為濕疹，應(yīng)用多種激素類和非激素類藥膏無(wú)好轉(zhuǎn)，皮損范圍逐漸擴(kuò)大，嚴(yán)重影響了患兒的正常學(xué)習(xí)和生活，最終外用特比萘芬乳膏6 周治愈。綜上，兒童難辨認(rèn)癬的特征歸納有發(fā)病可單發(fā)或多發(fā)，形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則，呈環(huán)狀或散在分布，可伴有膿皰、大皰、滲出、黃痂、鱗屑等，這些表現(xiàn)不一定同時(shí)發(fā)生，臨床中如出現(xiàn)以上癥狀，應(yīng)高度懷疑為難辨認(rèn)癬，尤其是面部。

目前，難辨認(rèn)癬的皮膚鏡診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有研究顯示難辨認(rèn)癬的皮膚鏡特征有鱗屑性紅斑、毛囊周圍鱗屑和管型鱗屑、黑點(diǎn)、斷發(fā)、彎曲變形的毛發(fā)、莫斯電碼毛發(fā)、逗號(hào)和螺旋狀毛發(fā)以及半透明毛發(fā)；此外，還存在點(diǎn)狀血管征和毛細(xì)血管擴(kuò)張［12］。本組所有患兒皮損皮膚鏡下均出現(xiàn)了亮白色細(xì)碎鱗屑呈環(huán)狀向周圍擴(kuò)散分布，此特征可以作為難辨認(rèn)癬的篩查指標(biāo)，對(duì)于有毛發(fā)部位，應(yīng)觀察毛發(fā)特征，本組中我們觀察到累計(jì)眉毛，皮膚鏡下見(jiàn)螺旋狀、彎曲變形的毛發(fā)。由于樣本數(shù)較少，其皮膚鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)尚需大量樣本數(shù)據(jù)支持，而毛囊周圍管狀鱗屑及血管征僅出現(xiàn)在部分患兒中。由于兒童難辨認(rèn)癬好發(fā)于面部，毛發(fā)多是毳毛，當(dāng)角質(zhì)層及毛發(fā)被真菌侵襲后，毳毛短而細(xì)軟容易脫落，此表現(xiàn)也可為難辨認(rèn)癬提供線索［13］。因此，在篩查難辨認(rèn)癬患兒的皮膚鏡檢查中，可以從紅斑、鱗屑、毳毛及毛囊周圍鱗屑等尋找更有效的線索，以此做出初步診斷。所有患兒的真菌熒光染色均為陽(yáng)性，菌絲相比于一般體癬，常表現(xiàn)更為粗大飽滿，這可能與患兒病史較長(zhǎng)，應(yīng)用激素類藥膏有關(guān)。

對(duì)于難辨認(rèn)癬的治療，有學(xué)者認(rèn)為，由于真菌感染使皮損更深在，此時(shí)，需要加口服抗真菌藥聯(lián)合外用藥治療［9］。而本組患兒中2 例單純皰疹型起初單純外用特比萘芬乳膏，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，皮損炎癥反應(yīng)明顯，之后加口服特比萘芬片，劑量按照體重＜20kg 62.5mg/d；20 ～40kg 125mg/d； ＞40kg 250 mg/d；1 次/d，直至痊愈，病情得到控制，而濕疹型患兒均給予外用特比萘芬乳膏聯(lián)合曲安奈德益康唑乳膏治療，達(dá)到了臨床治愈，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。治療中我們發(fā)現(xiàn)部分患兒?jiǎn)斡锰乇容练胰楦鄷?huì)出現(xiàn)一定的皮膚刺激反應(yīng)，本組所有患兒在治療初期均短期加外用曲安奈德益康唑乳膏1 周，待病情穩(wěn)定一周后繼續(xù)外用特比萘芬乳膏，在一定程度上能夠減輕特比萘芬乳膏帶來(lái)的刺激反應(yīng)，也提高了家長(zhǎng)的依從性，后期隨訪中所有患兒無(wú)不良反應(yīng)及副作用。對(duì)于兒童難辨認(rèn)癬患兒治療上應(yīng)根據(jù)不同類型選擇是否加口服抗真菌藥，本研究認(rèn)為，對(duì)于濕疹型患兒可單獨(dú)外用藥物治療，而對(duì)于膿皰瘡型和單純皰疹型患兒，當(dāng)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)較重時(shí)應(yīng)及時(shí)口服加外用抗真菌藥治療方可取得療效。同時(shí)也進(jìn)一步證實(shí)了特比萘芬乳膏在兒童難辨認(rèn)癬中的有效性及安全性。

我們希望，更多的臨床醫(yī)生注意到兒童難辨認(rèn)癬的高發(fā)病率和多種表現(xiàn)形式，促進(jìn)對(duì)難辨認(rèn)癬的適當(dāng)識(shí)別和治療，避免誤診誤治。