周永紅

河南濮陽市婦幼保健院婦產(chǎn)科 濮陽 457000

前置胎盤是妊娠晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是引起產(chǎn)后出血的一種主要原因，國內(nèi)報道其發(fā)病率為0.3%～0.5%[1]。目前臨床對前置胎盤產(chǎn)婦實施剖宮產(chǎn)手術(shù)的分娩方式在臨床已達成共識，但因為術(shù)中胎盤剝離面無法獲得滿意的收縮性，從而提高了血竇順利閉合的困難度，增加出血嚴(yán)重程度，尤其是宮頸管頑固性出血，可顯著增加產(chǎn)婦休克甚至死亡等嚴(yán)重后果的發(fā)生風(fēng)險[2-3]。因此，探討有效的止血方法對改善患者的預(yù)后意義重大?；诖耍狙芯客ㄟ^對58例剖宮產(chǎn)術(shù)中宮頸管頑固性出血的前置胎盤患者的臨床資料進行分析，探討宮頸提拉式縫合術(shù)的應(yīng)用價值。

1 資料和方法

1.1一般資料回顧性分析2018-06—2020-06我院婦產(chǎn)科收治的58例前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生宮頸管出血患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《前置胎盤的臨床診斷與處理指南》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及擇期剖宮產(chǎn)指征。(2)初次行剖宮產(chǎn)術(shù)且各項生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并全身重要臟器嚴(yán)重疾病，以及神經(jīng)、內(nèi)分泌、凝血等功能不全者。(2)合并生殖系統(tǒng)疾病患者。依據(jù)止血方法的不同分為2組，每組29例。觀察組患者予以宮頸提拉式縫合止血，對照組實施宮頸填塞紗條止血。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法腰硬聯(lián)合麻醉，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾。實施子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)。娩出胎兒后將20 U縮宮素注入子宮肌層，剝離胎盤。確認發(fā)生宮頸管頑固性出血后[5]，對照組立即予以宮腔填塞紗條法止血：將提前準(zhǔn)備的消毒紗條應(yīng)用0.5%的碘伏充分浸透，擠干后沿宮底部實施“S”形逐層、填塞緊密且范圍至宮頸口外側(cè)，并注意避免遺留死腔；對出血嚴(yán)重者可加用子宮動脈結(jié)扎術(shù)，確定宮頸管內(nèi)無活動性出血后，將子宮切口縫合后逐層關(guān)閉腹腔。觀察組行宮頸提拉式縫合：擦洗、消毒宮頸管并對其長度評估，之后將宮頸內(nèi)口下方宮頸組織鉗夾向上提拉約4.0 cm，如創(chuàng)面止血效果欠佳，則繼續(xù)提拉。出血停止后，經(jīng)宮頸內(nèi)口將正常無胎盤附著的宮頸管組織提拉出來實施連續(xù)折疊縫合。再次觀察確定止血成功后，依次關(guān)閉子宮、腹腔切口。2組患者術(shù)后均給予抗感染等常規(guī)治療[6]。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時間以及術(shù)中止血時間、止血成功率、出血量、輸血量。出血顯著減少或完全停止，子宮逐漸恢復(fù)良好的收縮性，生命體征保持穩(wěn)定，尿量正常，為止血成功；出血控制不明顯或持續(xù)存在，子宮收縮弱，血壓等生命體征穩(wěn)定性差，尿量<30 mL或無尿，需采用其他止血方式，為止血失敗。(2)術(shù)后并發(fā)癥(子宮缺血壞死、宮腔粘連等)。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時間及術(shù)中情況觀察組患者手術(shù)和術(shù)中止血時間均短于對照組，且止血成功率更高，術(shù)中出血量和輸血量更少。比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)時間及術(shù)中情況比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

前置胎盤產(chǎn)婦在接受剖宮產(chǎn)手術(shù)中胎盤組織將宮頸內(nèi)口完全覆蓋，加之宮頸內(nèi)口部位肌肉堅硬性差和子宮下段缺乏豐富的平滑肌，以及宮頸部肌纖維不多，收縮能力欠佳，加大了胎盤剝離的困難性，而且無法有效壓迫開放血竇及促進血管縮緊閉合，從而導(dǎo)致宮頸管頑固性出血。宮腔填塞紗條法能夠通過對宮體感受器的壓迫刺激，通過大腦皮質(zhì)反饋使子宮收縮頻率加快，從而達到控制出血的目的。但因為子宮下段、宮頸的血管主要源自子宮動脈下行支和陰道動脈，而宮腔填塞紗條法主要針對子宮動脈，不僅難以獲得滿意的止血效果，而且常增加血栓形成、隱匿性出血，以及不良反應(yīng)等風(fēng)險。文獻資料顯示，宮頸提拉式縫合術(shù)操作簡單，止血成功率高，相關(guān)并發(fā)癥少，在宮頸管頑固性出血患者的應(yīng)用中效果確切且安全性高[7-8]。本研究通過對58例剖宮產(chǎn)術(shù)中宮頸管頑固性出血的前置胎盤患者的臨床資料進行分析，比較了宮頸提拉式縫合術(shù)與宮腔填塞紗條法的臨床應(yīng)用價值。結(jié)果顯示：宮頸提拉式縫合術(shù)的止血成功率、手術(shù)和止血時間、輸血量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)，均顯著優(yōu)于宮腔填塞紗條法，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，效果肯定，與焦靜的[9]報告結(jié)果相符。其原因是宮頸提拉式縫合術(shù)能夠通過提拉宮頸管黏膜發(fā)現(xiàn)出血創(chuàng)面，有助于在不破壞宮頸解剖結(jié)構(gòu)的完整性等前提下及時開展各項止血操作，不但可避免損傷宮頸組織，而且能起到迅速止血的效果[10]。此外，宮頸內(nèi)口較為松弛，便于將已無胎盤附著的正常宮頸管組織經(jīng)宮頸內(nèi)口提拉出后實施連續(xù)折疊縫合，覆蓋在出血面上，故能夠進一步縮短止血時間和提高止血效果。但需注意：(1)術(shù)前應(yīng)做好交叉配血和輸血準(zhǔn)備；建立雙靜脈通道，做好輸血及補充血容量等準(zhǔn)備。術(shù)中動態(tài)檢測患者生命體征和出血量、尿量。(2)在實施宮頸提拉式縫合操作時，應(yīng)注意合理控制縫合的深度(不宜超過子宮漿膜層)，以避免對宮頸前后方的膀胱及直腸等器官的損傷風(fēng)險[11]。

綜上所述，宮頸提拉式縫合應(yīng)用于前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中宮頸管頑固性出血具有止血迅速、成功率高，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢。但需充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者的出血量、生命體征、尿量，以及基礎(chǔ)實驗室檢查，并規(guī)范進行手術(shù)操作。對止血效果不佳的活動性出血、病情加重或惡化等情況下，需及時予以子宮切除等手術(shù)，以有效保證患者的生命安全[12]。