陳昌禮

河南固始縣李店鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院普外科 固始 465200

直腸肛管周圍膿腫(肛周圍膿腫)是指直腸肛管周圍軟組織或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成的膿腫，是一種常見的肛腸科疾病，占肛腸疾病的7%～26%， 20～40歲的青壯年為高發(fā)人群，男性的發(fā)病率是女性的3～6倍[1-2]。膿腫切開引流術(shù)是治療肛周圍膿腫的主要手段，可迅速緩解肛周劇烈疼痛和全身感染性癥狀，并可阻斷病情進一步發(fā)展；但術(shù)后大約70%的患者會形成肛瘺，不但反復發(fā)作，創(chuàng)面遷延不愈，嚴重影響患者的日常生活和工作，而且需要Ⅱ期行肛瘺掛線術(shù)[3-4]。近年來，文獻報道采用Ⅰ期膿腫切開引流掛線術(shù)可避免形成肛瘺、縮短病程[5]。本研究通過對115例行手術(shù)治療的肛周圍膿腫患者的臨床資料進行分析，以探討肛周圍膿腫Ⅰ期切開引流掛線術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-01—2021-07我院普外科行手術(shù)治療的115例肛周圍膿腫患者的臨床資料。納入標準：(1)均依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實驗室及超聲檢查結(jié)果確診肛周膿腫[6]。(2)均為首次發(fā)病和接受本研究相關(guān)手術(shù)治療的患者。(3)臨床及隨訪資料齊全。排除標準：(1)合并肛門直腸腫瘤、結(jié)腸炎、克羅恩病，以及肛門周圍皮膚疾病者。(2)妊娠期和哺乳期患者。(3)未按計劃完成治療及隨訪者。按不同手術(shù)方法分為Ⅰ期膿腫切開引流掛線術(shù)組(觀察組，59例)和Ⅰ期膿腫切開引流、Ⅱ期掛線術(shù)組(對照組，56例)。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2手術(shù)方法2組患者均實施膿腫切開引流術(shù)：骶管麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾。肛周膿腫在波動感明顯處作與肛門呈放射狀切口進入膿腔。坐骨肛管間隙膿腫可在超聲引導下在膿腫距體表最近處穿刺抽膿，然后在穿刺點作平行于肛緣(距肛緣3～5 cm)的弧形切口進入膿腔。骨盆直腸間隙膿腫、其他部位的膿腫，應(yīng)依據(jù)膿腫的來源、肛門鏡和影像學檢查顯示膿腫的高低和內(nèi)口位置，選擇相應(yīng)的切口進入膿腔，并以示指進入膿腔分開膿腔內(nèi)間隔，充分敞開膿腔。具體手術(shù)方法參考文獻[7]。注意留取膿液進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。觀察組：酌情應(yīng)用探針、指診，并根據(jù)肛門鏡和影像學檢查結(jié)果，在膿腔內(nèi)探查找到膿腔內(nèi)口。在示指引導下，掛入雙股橡皮條，根據(jù)需要行切割或引流掛線。用凡士林紗條填塞后包扎。術(shù)后給予抗生素控制感染，定期收緊雙股橡皮條線，1次/3～5 d，直至脫落。3～5 d除去凡士林紗條，應(yīng)用1∶5 000高錳酸鉀溶液坐浴， 2次/d，便后應(yīng)再坐浴1次，以保持局部清潔，直至創(chuàng)面愈合。對照組：術(shù)后臥床休息，應(yīng)用抗生素控制感染。囑患者進低渣飲食，保持大便通暢。便后應(yīng)用1∶5 000高錳酸鉀溶液坐浴，保持局部清潔，直至創(chuàng)面愈合。對形成瘺管的患者，Ⅱ期行掛線術(shù)[8]。

1.3觀察指標及效果評價(1)近期效果：術(shù)后切口愈合時間和隨訪6個月期間的肛瘺形成率和膿腫復發(fā)率。(2)末次隨訪時采用 Wexner 肛門功能量表[9]評價肛門功能：含成形便、稀便、排氣、需襯墊、生活方式改變5個維度，每個維度0～4分，總分20分。分值越高表示肛門功能越差。

2 結(jié)果

觀察組患者的切口愈合時間、術(shù)后隨訪6個月期間的肛瘺形成率和膿腫復發(fā)率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；末次隨訪，2組患者的肛門功能Wexner總評分均<7分，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者肛瘺形成、膿腫復發(fā)率及肛門功能比較[n(%)]

3 討論

肛周膿腫一般由肛腺感染所致，亦可以繼發(fā)于克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎，以及內(nèi)痔、肛周皮膚感染、損傷、肛裂等。根據(jù)膿腫的部位可分為肛周膿腫、坐骨肛管間隙膿腫、骨盆直腸間隙膿腫等諸多類型，其中以肛周膿腫、坐骨肛管間隙膿腫最為常見。肛周膿腫的主要臨床表現(xiàn)為肛周持續(xù)性跳疼痛，墜脹不適，局部皮膚紅腫發(fā)熱、有壓痛性硬結(jié)；膿腫形成后可有波動感，全身感染性癥狀多不明顯。坐骨肛管間隙膿腫主要表現(xiàn)為患側(cè)持續(xù)性脹痛，繼而發(fā)展為持續(xù)性跳疼痛，行走或排便時疼痛加劇；膿腫范圍較大時，可伴有全身感染癥狀。骨盆直腸間隙膿腫雖然較為少見，但其局部癥狀不明顯，而早期就可出現(xiàn)全身中毒癥狀[1]。超聲、肛管超聲或CT、MRI對肛周膿腫的診斷和鑒別診斷有重要價值。膿腫切開引流手術(shù)是臨床目前主要的治療手段。

膿腫切開引流術(shù)雖可迅速緩解患者的肛周劇烈疼痛和全身感染性癥狀，并可阻斷病情進一步發(fā)展；但術(shù)后常形成肛瘺和導致膿腫復發(fā)，而需要Ⅱ期甚至多次手術(shù)，顯著增加了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔。 掛線術(shù)是治療肛瘺的常用術(shù)式之一，其通過具有彈性勒割作用的橡皮筋的機械性壓迫作用，使組織發(fā)生缺血性壞死，緩慢將肛瘺切開；而且掛線本身引起的炎性反應(yīng)性纖維化可使被切開的肛瘺逐步愈合。具有操作簡單、患者痛苦小、不會發(fā)生假性愈合等優(yōu)勢[10]。基于此，近年來臨床采用肛周圍膿腫Ⅰ期切開引流掛線術(shù)，以避免肛瘺形成和再次實施肛瘺手術(shù)，并獲得了良好的治療效果。

本研究通過對近年來于我院行手術(shù)治療的肛周膿腫患者的臨床資料進行分析，探討了肛門周圍膿腫Ⅰ期切開引流掛線術(shù)的臨床效果和可行性。亦顯示了Ⅰ期膿腫切開引流掛線術(shù)和Ⅰ期膿腫切開引流、Ⅱ期掛線術(shù)治療肛周膿腫，均可有效改善患者的肛門功能。但Ⅰ期膿腫切開引流掛線術(shù)具有創(chuàng)面口愈合時間短，肛瘺形成率和膿腫復發(fā)率低的優(yōu)勢，與魏多剛等[11]的研究結(jié)果一致。

準確找到膿腔內(nèi)口是獲得成功掛線的關(guān)鍵。通過直腸指診觸摸、肛門鏡檢查、探針在膿腔內(nèi)探查，以及肛管超聲和MRI檢查，可判斷膿腫及其內(nèi)口的確切位置。膿腔內(nèi)口準確找到后，Ⅰ期膿腫切開引流、掛線術(shù)治療肛周膿腫多能取得較好的臨床效果[12]。

綜上所述，Ⅰ期膿腫切開引流掛線術(shù)和Ⅰ期膿腫切開引流、Ⅱ期掛線術(shù)治療肛周膿腫，均可改善患者的肛門功能。但Ⅰ期膿腫切開引流、掛線術(shù)具有創(chuàng)面愈合時間短，肛瘺形成率和膿腫復發(fā)率低的優(yōu)勢。