金星 李秋菊 亢嬋嬋

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院(河南科技大學(xué)護(hù)理學(xué)院)心外重癥監(jiān)護(hù)室 洛陽 471000

室間隔缺損(ventricular septel defect,VSD)是最常見的先天性心臟病，占先心病的25%左右，患兒主要表現(xiàn)為活動后氣促、生長發(fā)育緩慢等癥狀[1]。伴重度肺動脈高壓的患兒，稍微進(jìn)行強度較重的活動就可加重心臟負(fù)擔(dān)，而導(dǎo)致心悸、氣促，需行手術(shù)治療；術(shù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用呼吸機維持心肺功能和血流動力學(xué)穩(wěn)定。因此，維持氣道通暢、避免痰液堵塞是發(fā)揮呼吸機治療作用的重要條件，而吸痰是保證氣道通暢的有效措施[2]。開放式吸痰法雖能及時清理氣道分泌物，但在操作過程中需要分離呼吸機，暫停供氧，因此易出現(xiàn)肺泡塌陷，難以達(dá)到維持動脈血氣指標(biāo)的預(yù)期水平[3]。膨肺技術(shù)是以簡易呼吸器與人工氣道連接后進(jìn)行人工呼吸的方法，其吸氣過程深而緩慢，隨即有20 s左右暫停，然后快速呼氣。有部分學(xué)者[4]對術(shù)后機械通氣患兒應(yīng)用膨肺吸痰法，并證實了該方法的有效性。本研究擬通過病例對照分析，以進(jìn)一步探討膨肺吸痰法對VSD伴重度肺動脈高壓術(shù)后患兒血流動力學(xué)、動脈血氣指標(biāo)水平，以及呼吸機相關(guān)性肺炎及痰液噴濺發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-05—2020-10我院行手術(shù)治療的85例VSD伴重度肺動脈高壓患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合VSD伴重度肺動脈高壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。(2)均由同一組醫(yī)生成功完成相關(guān)手術(shù)，術(shù)后均進(jìn)行機械通氣。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并氣胸、心律失常、支氣管胸膜瘺、顱內(nèi)高壓。(2)平均動脈血壓<60 mmHg。研究共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的VSD伴重度肺動脈高壓術(shù)后患兒85例，依據(jù)術(shù)后不同的吸痰方法分為開放組(42例)和膨肺組(43例)。均與患兒家屬簽訂書面知情同意協(xié)議。

1.2方法吸痰前患兒吸入純氧2 min。兩位護(hù)理人員配合采用6～8號一次性使用吸痰管進(jìn)行吸痰。開放組給予開放式吸痰：操作者打開吸痰管包裝，戴無菌手套后持吸痰管與負(fù)壓吸引裝置連接，控制負(fù)壓開關(guān)。助手將氣管插管與呼吸機分離，將呼吸機“Y”形管置于另一只無菌手套中，吸痰管送入導(dǎo)管內(nèi)，并打開負(fù)壓吸引裝置。吸痰操作過程中遇到阻力時，旋轉(zhuǎn)上提吸痰管1 cm。吸痰過程中注意觀察患兒的面部表情、心率、氧飽和度。單次吸痰時間10～15 s，不得連續(xù)吸痰超過3次。吸痰完成后沖洗吸引連接管，脫手套連接呼吸機，整理手套、吸痰管等。膨肺組給予膨肺吸痰法：吸痰操作前助手連接儲氧呼吸囊與接氧管，流量維持8～10 L/min。將人工氣道與呼吸機分離，使用儲氧氣囊與人工氣道連接，均勻擠壓呼吸囊，潮氣量約為平時的1.2倍，擠壓頻率保持20～24次/min。持續(xù)2 min后由操作者按無菌原則輕柔且迅速地插入吸痰管至人工氣道下1～2 cm。打開負(fù)壓裝置，緩慢回抽并左右旋轉(zhuǎn)吸痰管，充分吸出痰液。操作過程中注意觀察患兒表情、心率、氧飽和度。單次吸痰時間不超過15s。吸痰后再由助手?jǐn)D壓呼吸囊2 min，給氧后循環(huán)上述操作，直至痰液完全排出后連接呼吸機。注意不得連續(xù)吸痰>3次。

1.3評估標(biāo)準(zhǔn)(1)記錄吸痰前2 min、吸痰后2 min患兒的血流動力學(xué)指標(biāo)水平：心率(HR)、收縮壓 (SBP)、舒張壓(DBP)。(2)采集患兒動脈血3 mL，采用血氣分析儀(北京海富達(dá)科技有限公司，型號：NF05DH-18)檢測動脈血氣指標(biāo)水平：血氧飽和度(SaO2)、血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)水平。(3)統(tǒng)計呼吸機相關(guān)性肺炎及痰液噴濺發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患兒的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患兒的基線資料比較

2.2血流動力學(xué)和動脈血氣指標(biāo)水平吸痰前2組患兒的血流動力學(xué)、動脈血氣指標(biāo)水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；吸痰后2 min時，膨肺組患兒的SaO2、PaO2水平均高于開放組，PaCO2、HR、SBP、DBP水平均低于開放組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒吸痰前后的血流動力學(xué)、動脈血氣指標(biāo)水平比較

2.3呼吸機相關(guān)性肺炎及痰液噴濺發(fā)生率膨肺組患兒的呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率為9.30%(4/43)，痰液噴濺率為6.98%(3/43)；開放組患兒的呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率為28.57%(12/42)，痰液噴濺率為33.33%(14/42)。差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.9788、7.6511，P=0.0461、0.0057<0.05)。

3 討論

VSD伴重度肺動脈高壓術(shù)后患兒，較易發(fā)生肺不張、呼吸機相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥，這就需要有良好的術(shù)后氣道管理進(jìn)行支持[6]。接受機械通氣治療的患兒，常伴隨咳嗽能力下降、氣道黏液纖毛轉(zhuǎn)運系統(tǒng)功能障礙等，導(dǎo)致痰液在氣道內(nèi)聚集，不僅加重了氣道阻力及呼吸功耗，也增加了肺部感染的風(fēng)險。臨床普遍采用的開放式吸痰法雖能有效清理氣道分泌物，維持氣道暢通，但在吸痰過程中需要斷開呼吸機暫停供氧，這無疑會影響到患兒的血氧飽和度和干預(yù)效果[7]。膨肺吸痰法是在吸痰操作過程中采用簡易呼吸器以人工呼吸的方式緩慢吸氣，能充分?jǐn)U張塌陷的肺泡，保證患兒的氧氣供應(yīng)，且膨肺后迅速而無障礙地呼氣能促使氣道內(nèi)分泌物排出。因此，能夠彌補開放式吸痰法的不足，發(fā)揮更好的吸痰效果。

缺氧是氣管內(nèi)吸痰最常見的不良反應(yīng)，由于患兒心肌對血氧依賴度極高，對缺血、缺氧尤為敏感。缺氧不僅會導(dǎo)致動脈血氣指標(biāo)水平異常改變，還可導(dǎo)致心肌內(nèi)乳酸堆積，使患兒心肌收縮受到抑制，進(jìn)而引發(fā)反射性血壓升高、心率加快，影響血流動力學(xué)指標(biāo)水平的穩(wěn)定[8]。本研究分析發(fā)現(xiàn)，膨肺組患兒吸痰后2 min時的SaO2、PaO2水平均高于開放組，PaCO2、HR、SPB、DBP水平均低于開放組，提示采用膨肺吸痰法能有效改善動脈血氣指標(biāo)水平，維持血流動力學(xué)各項指標(biāo)水平的穩(wěn)定性。其原因為，常規(guī)開放式吸痰法在操作過程中需要斷開呼吸機，由于一氧化氮和氧氣的攝入中斷，患兒易出現(xiàn)肺容量大幅下降，不利于維持較好的氧合狀態(tài)，對動脈血氣指標(biāo)水平的影響較大，難以維持血流動力學(xué)指標(biāo)水平的穩(wěn)定[9]。而膨肺吸痰法吸痰操作前高流量給氧能提高患兒體內(nèi)氧儲備，增強其對缺氧的耐受性，減少吸痰時的低氧狀況；且在吸痰前后進(jìn)行膨肺操作，能有效加大患兒的潮氣量和呼吸頻率；同時借助短時間的屏氣能使氣體充分均勻分布于肺泡內(nèi)，提高肺通氣的穩(wěn)定性，促進(jìn)患兒肺泡保持開放狀態(tài)，避免肺泡塌陷，提高了肺順應(yīng)性，降低氣道阻力，有利于增強患兒的自主呼吸。因此隨著患兒體內(nèi)參與氣體交換的肺泡逐漸增多和氧氣利用率提高，使SaO2水平快速恢復(fù)正常，從而改善動脈血氣指標(biāo)水平。隨著血氧供應(yīng)水平的增加，患兒心肌功能正常運轉(zhuǎn)，保證了正常射血，故有利于維持血流動力學(xué)指標(biāo)水平的穩(wěn)定性。

由于患兒自身免疫力較弱，呼吸機應(yīng)用過程中氣道分泌物較多，易導(dǎo)致有害菌株增殖，且吸痰過程中痰液噴濺現(xiàn)象亦可增加感染發(fā)生風(fēng)險，導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺炎[10]。本研究中，膨肺組患兒的呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率和痰液噴濺率均低于開放組，提示采用膨肺吸痰法能有效降低呼吸機相關(guān)性肺炎和痰液噴濺發(fā)生風(fēng)險。這是因為膨肺吸痰法清除痰液效果較好，通過膨肺操作，能使肺內(nèi)外形成壓力差，促使氣管、支氣管產(chǎn)生舒縮動作，有利于黏附在管壁上的分泌物脫落。對存在于小支氣管中的分泌物也可在舒縮動作的過程中擠壓到大支氣管，從而易于吸出，有效提高了痰液清除率，減少了痰液誤吸現(xiàn)象和有害菌株定植、增生。

綜上所述，膨肺吸痰法能有效改善VSD伴重度肺動脈高壓術(shù)后患兒的血流動力學(xué)的穩(wěn)定性、動脈血氣指標(biāo)水平，并可減少呼吸機相關(guān)性肺炎和痰液噴濺發(fā)生風(fēng)險。