周云飛 劉鐵榜 胡靜初 梁杰 許宏 劉敬文 周嬌艷

美國物質(zhì)濫用和精神健康服務(wù)管理局（SAMSHA）將睡眠紊亂列為自殺十大征兆之一[1]。多項(xiàng)研究表明，25%～32%有失眠癥狀的睡眠障礙患者有自殺意念，青少年中有失眠癥狀患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)是無失眠癥狀患者的5倍多[2]。特定的睡眠癥狀（如失眠、夢魘）與自殺意念和行為有顯著關(guān)聯(lián)[3-4]。自殺是精神分裂癥患者過早死亡的主要原因[5]，有研究顯示精神分裂癥患者自殺死亡率為5%[6]，還有25%～50%的患者在一生中曾有過自殺未遂[7]。腦電功率譜密度是腦電信號(hào)定量分析的常用指標(biāo)，功率譜密度值越高代表腦電活動(dòng)越強(qiáng)，且與睡眠質(zhì)量密切相關(guān)。目前有關(guān)睡眠腦電與精神分裂癥自殺風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的研究較少，特別是睡眠腦電功率譜密度尚無相關(guān)研究。本研究對(duì)伴自殺行為和不伴自殺行為精神分裂癥患者睡眠腦電進(jìn)行比較，試圖為預(yù)防和降低精神分裂癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 來源于深圳市康寧醫(yī)院2018年6月至2020年12月門診和住院精神分裂癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲，男女不限；②符合《國際疾病與相關(guān)健康問題統(tǒng)計(jì)分類》（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems,ICD-10）精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)2位主治或以上職稱醫(yī)師確診；③經(jīng)自傷與自殺行為調(diào)查表評(píng)估，近1個(gè)月中存在自殺未遂行為（伴自殺行為組），或過去從未有過自殺未遂行為（不伴自殺行為組）；④入組前2周未服用過抗精神病藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重或不穩(wěn)定的軀體疾病者；②哺乳期、妊娠期婦女。

共入組43例精神分裂癥患者：伴自殺行為精神分裂癥組收集23例患者，因多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（polysomnography，PSG）檢查不合作脫落3例，最終入組20例；不伴自殺行為精神分裂癥組入組20例。所有入組患者和家屬簽署知情同意書。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。

1.2 研究方法

1.2.1 量表評(píng)估 所有的入組患者，由經(jīng)過量表一致性培訓(xùn)的主治或以上職稱醫(yī)師進(jìn)行自殺情況、睡眠情況和精神癥狀評(píng)估。使用自編自傷與自殺行為調(diào)查表了解調(diào)查對(duì)象近1個(gè)月的自傷行為和自殺行為。采用失眠嚴(yán)重程度指數(shù)量表（insomnia severity index，ISI）[8]評(píng)估患者近 2 周的失眠嚴(yán)重程度，BUYSSE等[9]編制的睡眠信念與態(tài)度量表（dysfunctional belief and attitude about sleep,DBAS）評(píng)估睡眠信念與態(tài)度，夢魘嚴(yán)重程度指數(shù)（disturbing dreams and nightmare severity index,DDNSI）[10]評(píng)估夢魘的頻率和嚴(yán)重程度，Epworth嗜睡量表（Epworth sleepiness scale，ESS）[11]評(píng)估嗜睡嚴(yán)重程度。采用24項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression rating scale，HAMD-24）[12]評(píng)定抑郁嚴(yán)重程度，簡明精神病評(píng)定量表（brief psychiatric rating scale,BPRS）[13]評(píng)定精神病性癥狀嚴(yán)重程度。

1.2.2 睡眠監(jiān)測 對(duì)入組患者連續(xù)進(jìn)行2 d整夜PSG監(jiān)測，以第2夜PSG結(jié)果進(jìn)行分析。采用Compumedics（康迪，澳大利亞）Somte E系列多導(dǎo)睡眠監(jiān)測系統(tǒng)。本文分析主要相關(guān)參數(shù)有睡眠潛伏期（sleep latency,SL）、快速眼動(dòng)睡眠潛伏期（rapid eye movement latency,RL）、總睡眠時(shí)間（total sleep time,TST）、快速眼動(dòng)睡眠（rapid eye movement sleep,REM）時(shí)間、慢波睡眠（slow wave sleep,SWS）時(shí)間、微覺醒指數(shù)（arousal index,ArI）、睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index,AHI）、最低血氧濃度（the lowest oxygen saturation,LSaO2）、快速眼動(dòng)睡眠平均密度（REM average density,RAD）、周期性體動(dòng)指數(shù)（periodic limb movement in sleep index,PLMSI）。

1.2.3 腦電功率譜密度（power spectral density，PSD）將PSG檢查數(shù)據(jù)通過睡眠腦電濾波器進(jìn)一步分析和處理。分別設(shè)計(jì)如下無限沖激響應(yīng)數(shù)字帶通濾波器：1～3 Hz的δ波濾波器，4～7 Hz的θ波濾波器，8～13 Hz的α波濾波器和14～30 Hz的β波濾波器。將PSG記錄的各睡眠期腦電波經(jīng)過以上帶通濾波后，分別得到睡眠腦電的θ波成份、δ波成份、α波成份和β波成份。將睡眠腦電各波段成份進(jìn)行連續(xù)小波變換，計(jì)算出隨時(shí)間變化的頻譜曲線，以此確定各睡眠期各波段的總功率譜密度和平均功率譜密度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。伴自殺行為組和不伴自殺行為組性別等資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，各量表評(píng)分、PSG參數(shù)、總功率譜密度和平均功率譜密度等資料近似正態(tài)分布，采用±s描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 精神分裂癥患者伴自殺行為組和不伴自殺行為組的性別、年齡、受教育年限、病程、體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）、BPRS總分、HAMD-24總分等一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

表1 精神分裂癥伴自殺行為組和不伴自殺行為組一般資料

2.2 主觀睡眠狀況 精神分裂癥伴自殺行為組和不伴自殺行為組的 ISI、DBAS、DDNSI、ESS 評(píng)分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

表2 精神分裂癥伴自殺行為組和不伴自殺行為組的主觀睡眠狀況

2.3 客觀睡眠狀況 精神分裂癥不伴自殺行為組與伴自殺行為組的SL、RL、TST、REM、SWS、ArI、AHI、LSaO2、RAD、PLMS等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表3。

表3 精神分裂癥伴自殺行為組和不伴自殺行為組客觀睡眠情況

2.4 睡眠腦電功率譜密度 精神分裂癥伴自殺行為組較不伴自殺行為組各睡眠期α波平均功率譜密度及N2期、N3期、REM期（R期）的α波總功率譜密度減弱（P＜0.05）；伴自殺行為組較不伴自殺行為組清醒期（W期）、N2期和R期δ波總功率譜密度和δ波平均功率譜密度，N1期和N3期δ波平均功率譜密度，W期θ波總功率譜密度、N2期θ波平均功率譜密度增強(qiáng)（P＜0.05）；其余功率譜密度兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表4。

表4 精神分裂癥伴自殺行為組和不伴自殺行為組睡眠腦電功率譜密度（單位：dbm）

3 討論

自殺是指個(gè)體在長期而復(fù)雜的心理活動(dòng)作用下，蓄意或自愿采取各種手段來結(jié)束自己生命的危險(xiǎn)行為。GOLDBLATT等[14]認(rèn)為，幾乎所有精神病患者可發(fā)生自殺行為，這常常與幻覺和妄想有關(guān)，自殺在偏執(zhí)型精神分裂癥患者中發(fā)生率是非偏執(zhí)型精神分裂癥患者的3倍，其中以陽性癥狀為主的精神分裂癥患者自殺率是以陰性癥狀為主精神分裂癥患者的8倍。抑郁癥患者自殺的睡眠風(fēng)險(xiǎn)因素相關(guān)研究較多，AGARGUN等[15]研究抑郁癥自殺組和非自殺組的REM睡眠的差異，發(fā)現(xiàn)自殺組比非自殺組的REM睡眠占比更高，REM睡眠潛伏期更短。有關(guān)精神分裂癥患者自殺的睡眠風(fēng)險(xiǎn)因素相關(guān)研究較少，KESHAVAN等[16]對(duì)精神分裂癥REM睡眠與自殺意念和行為的關(guān)系進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)精神分裂癥自殺組（包括自殺意念或自殺行為）整夜或第一個(gè)睡眠周期REM睡眠時(shí)間和活動(dòng)度高于非自殺組，提示自殺組具有更加嚴(yán)重的REM睡眠脫抑制。另一項(xiàng)研究將96例精神分裂癥患者分成有自殺行為史和沒有自殺行為史兩組進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)自殺行為與REM期時(shí)間增加和REM期腦電活性增強(qiáng)明顯相關(guān)[17]。本研究顯示，伴自殺行為精神分裂癥和不伴自殺行為精神分裂癥患者主觀睡眠和客觀睡眠無顯著性差異（P＞0.05）。本研究與既往研究結(jié)果不一致，可能與本研究樣本量較小會(huì)產(chǎn)生假陰性結(jié)果，以及本研究自殺組為自殺未遂患者有關(guān)，故精神分裂癥患者自殺行為是否與抑郁癥患者自殺一樣存在REM睡眠脫抑制現(xiàn)象，還需要擴(kuò)大樣本量深入研究來證實(shí)。

為進(jìn)一步研究精神分裂癥患者自殺行為與客觀睡眠的關(guān)系，本研究純化了研究樣本，對(duì)最近1個(gè)月有自殺行為的精神分裂癥患者進(jìn)行對(duì)照研究，并在PSG的基礎(chǔ)上進(jìn)一步進(jìn)行腦電功率譜密度的研究，以期有新的發(fā)現(xiàn)。目前PSG睡眠分期方法是通過判讀每幀30 s睡眠圖中腦電圖α波、β波、θ波和δ波大致比例來確定：一幀的α波和β波超過50%判為清醒期，θ波達(dá)50%以上判為N1期，基本波為θ波且δ波＜20%判為N2期，20%＜δ波＜50%為N3期，δ波＞50%為N4期等。這表明同一睡眠期相同睡眠時(shí)間其睡眠波構(gòu)成比例也是不同的。為了進(jìn)一步比較伴自殺行為和不伴自殺行為精神分裂癥整晚睡眠期的睡眠波功率譜差異，本研究通過濾波器的處理，將每例患者整個(gè)晚上各期睡眠的α波、β波、θ波和δ波進(jìn)行定量研究，進(jìn)行了方法上的創(chuàng)新。而腦電功率譜密度是腦電信號(hào)定量分析的常用指標(biāo)[18]，功率譜密度表示輸入信號(hào)在一定頻率范圍內(nèi)的功率，其值越高代表腦電活動(dòng)越強(qiáng)。但到目前為止，文獻(xiàn)檢索未見有關(guān)精神分裂癥自殺行為與睡眠腦電功率譜密度的研究。吳洪軍等[19]對(duì)30例抑郁發(fā)作患者、30例精神分裂癥患者與30名正常對(duì)照的腦電波進(jìn)行比較研究發(fā)現(xiàn)，抑郁發(fā)作組總波功率和α波值低于對(duì)照組，尤其α波降低意義更大，而精神分裂癥組和抑郁發(fā)作組α波、β波或θ波功率值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究發(fā)現(xiàn)，伴自殺行為精神分裂癥組較不伴自殺行為精神分裂癥組睡眠期α波或β波功率譜密度顯著下降，而δ波或θ波功率譜密度顯著增強(qiáng)。AMEERA等[20]基于多個(gè)功率譜密度的統(tǒng)計(jì)特征（包含平均值、中值等），比較α頻率與β頻率的特征，發(fā)現(xiàn)α頻率的功率譜密度隨著被試由快樂狀態(tài)向不快樂狀態(tài)轉(zhuǎn)變而降低。故推測本研究伴自殺行為精神分裂癥組較不伴自殺行為精神分裂癥組α波功率譜密度顯著下降，而致愉快感減退或缺乏加重，出現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的自殺行為。目前預(yù)測精神分裂癥患者自殺行為在臨床上缺少客觀指標(biāo)，普通腦電圖檢查無特殊異常。而本研究結(jié)果顯示伴自殺行為精神分裂癥組與不伴自殺行為精神分裂癥組患者睡眠腦電功率譜密度存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示睡眠各期功率譜密度可能可作為精神分裂癥伴自殺行為臨床診斷參考指標(biāo)，以及睡眠腦電功率譜密度可能是自殺行為的標(biāo)記物。

本研究存在一些不足：因?yàn)榻?個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)自殺未遂的精神分裂癥患者較少，本研究樣本量少，可能會(huì)產(chǎn)生假陰性結(jié)果；此外，自殺死亡的精神分裂患者無法納入研究，故結(jié)果的可重復(fù)性有待更深入地研究。今后需在擴(kuò)大樣本的基礎(chǔ)上進(jìn)行前瞻性研究，對(duì)精神分裂癥患者自殺行為與睡眠及睡眠腦電功率譜密度進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。