楊偉洵，羅少波，王奇彥

揭陽市慈云醫(yī)院，廣東 揭陽 522000

0 引言

隨著人口老齡化發(fā)展，老年髖部骨折患者數(shù)量明顯增加。髖部骨折需盡早進行手術治療，以避免因骨折后長期臥床所導致肺部感染或下肢深靜脈血栓。老年患者隨著年齡增加，各系統(tǒng)功能逐漸退變，特別是神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)，加之合并較多內科基礎疾病如高血壓、糖尿病、腦出血、腦梗死等情況，導致麻醉手術風險明顯增高[1-3]。近年來由于超聲引導神經(jīng)阻滯技術水平明顯提高，腰骶叢神經(jīng)阻滯被廣泛應用于髖部骨折手術患者，但由于單次注射長效羅哌卡因作用時間有限，阻滯效果消退較快，限制患者早期活動，因此尋求一種能明顯提高阻滯效果、延長阻滯維持時間的佐劑成為圍術期麻醉鎮(zhèn)痛新選擇[4-7]。國內外已有較多文獻報道氫嗎啡酮混入局麻藥中應用于神經(jīng)阻滯或椎管內阻滯，均縮短局麻藥起效時間、增強阻滯效果、延長阻滯持續(xù)時間，有較好應用前景[8-10]，但靜脈注射氫嗎啡酮對局麻藥阻滯效果是否有影響作用，國內外相關研究還存在不一致結果。本研究比較兩種不同給藥方法對腰骶叢神經(jīng)阻滯效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)揭陽市慈云醫(yī)院倫理委員會審核批準，與納入研究患者家屬簽署知情同意書。選擇2019年1月-2021年9月在我院擇期行股骨頭置換術患者90例，納入標準：診斷為單側股骨頸骨折，性別不限，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American society of anesthesiologists，ASA）分級Ⅱ～Ⅲ級，年齡65～80歲，體重指數(shù)18～25kg/m2。排除標準：患者及家屬拒絕加入臨床試驗；顯著心腦肺疾??；顯著糖尿病、肝腎疾病；凝血功能異常；羅哌卡因、氫嗎啡酮過敏者；穿刺部位感染；長期服用鎮(zhèn)痛藥物；精神病或認知功能存在顯著異常無法配合隨訪。將90例患者隨機分為C組、N組、V組，每組30例。三組患者基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組患者基線資料比較

1.2 麻醉方法

三組患者按股骨頭置換手術常規(guī)準備，禁食8h、禁飲2h，進入手術室后進行生命體征監(jiān)測，鼻導管吸氧，氧流量調節(jié)為4L/min，開放上肢靜脈通道。三組患者均在超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀雙重引導下行腰骶叢神經(jīng)阻滯和術后靜脈自控鎮(zhèn)痛。

腰叢神經(jīng)阻滯：采用三葉草入路進行阻滯，平面內穿刺技術，實時顯示針尖且以神經(jīng)刺激儀電流強度0.3mA還可觀察到髕骨跳動為最佳位置，注入相應藥物25mL。骶叢神經(jīng)阻滯：采用梨狀肌水平入路進行阻滯，平面內穿刺技術，實時顯示針尖且以神經(jīng)刺激儀電流強度0.3mA還可觀察到足部背伸、跖屈為最佳位置，相應藥物25mL。C組和V組注射0.25%羅哌卡因（恒瑞公司，H20060137，10mL:100mg）50mL（其中腰叢25mL、骶叢25mL），其中V組阻滯操作后靜脈注射氫嗎啡酮（宜昌人福公司，H20120100，2mL:2mg）0.3mg，N組注射加入氫嗎啡酮0.3mg的0.25%羅哌卡因50mL（其中腰叢25mL、骶叢25mL）。

三組患者術后均使用統(tǒng)一方案的靜脈鎮(zhèn)痛泵，托烷司瓊（山東益康公司，H20052675，5mL:5mg）5mg和舒芬太尼（宜昌人福公司，H20054172，1mL:50ug）100 ug用生理鹽水稀釋至100mL，連續(xù)輸注量2mL/h，自控劑量（Patient controlled analgesia，PCA）2mL，鎖定時間15min。當疼痛視覺模擬量表（Visual analogue scale，VAS）評分≥4分時，使用PCA，若效果仍不滿意則靜脈注射曲馬多（德國格蘭泰公司，H20050108，2mL:100mg）100 mg。

1.3 觀察指標

記錄三組患者感覺和阻滯運動阻滯情況；記錄三組患者術后首次PCA時間、48h內PCA總次數(shù)、曲馬多輔助鎮(zhèn)痛例數(shù)和鎮(zhèn)痛滿意度（10分為非常滿意，0分為不滿意）；記錄三組患者術后48h內不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組內比較采用重復測量設計方差分析，組間比較單因素方差分析。計數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者感覺和阻滯運動阻滯情況比較

與C組比較，N組、V組感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間明顯縮短（P＜0.05），其中N組短于V組（P＜0.05），N組、V組感覺阻滯持續(xù)時間、運動阻滯持續(xù)時間明顯延長（P＜0.05），其中N組長于V組（P＜0.05），見表2。

表2 三組患者感覺和阻滯運動阻滯情況比較( )

表2 三組患者感覺和阻滯運動阻滯情況比較( )

注：與C 組比較，*P＜0.05；與V 組比較，#P＜0.05。

2.2 三組患者術后鎮(zhèn)痛藥物使用情況和鎮(zhèn)痛滿意度比較

與C組比較，N組、V組術后首次PCA時間明顯延長（P＜0.05），其中N組長于V組（P＜0.05），N組、V組48h內PCA總次數(shù)、曲馬多輔助鎮(zhèn)痛例數(shù)明顯降低（P＜0.05），其中N組低于V組（P＜0.05），N組、V組鎮(zhèn)痛滿意度明顯升高（P＜0.05），其中N組高于V組（P＜0.05），見表3。

表3 三組患者術后鎮(zhèn)痛藥物使用情況和鎮(zhèn)痛滿意度比較

三組術后48h內均無發(fā)生麻醉或鎮(zhèn)痛相關不良反應。

3 討論

股骨頸骨折是老年髖部骨折常見類型，一般需要手術治療，手術方式以股骨頭置換術為主。老年患者隨著增齡，器官功能逐漸下降，給麻醉醫(yī)生帶來巨大挑戰(zhàn)。在以往股骨頭置換手術選擇椎管內麻醉和全身麻醉，但兩種麻醉方法均有一定利弊。選用椎管內麻醉，鎮(zhèn)痛完善，但交感神經(jīng)被節(jié)段性阻滯，副交感神經(jīng)相對興奮，阻滯范圍廣，對患者血流動力學的干擾較大，增加心腦血管意外的發(fā)生，椎管內麻醉阻滯了支配膀胱括約肌的神經(jīng)，易合并術后尿潴留，常需留置尿管，增加感染的發(fā)生率和患者的痛苦，同時還阻滯支配胃腸道的神經(jīng)，影響患者胃腸道的蠕動，導致圍術期惡心嘔吐發(fā)生率明顯升高。老年患者腰椎退行性改變、脊柱骨質增生、韌帶鈣化變硬，增加穿刺操作難度，老年患者由于合并內科疾病術前需要常規(guī)使用抗凝藥物，導致椎管內麻醉使用受限。同時由于老年患者獨特的藥代學特點，欲維持合適的麻醉深度且血流動力穩(wěn)定，需更精確的用藥，但往往老年患者的藥量難以把握，難免在全麻時容易造成麻醉過漸或過深，對患者造成不良影響，引起心腦血管意外等。同時為保證患者呼吸功能的穩(wěn)定，常需進行氣管插管或者放置喉罩，降低患者術后排痰能力，增加肺部感染可能性。可見，老年髖部骨折手術的麻醉選擇椎管內麻醉或者全麻各有優(yōu)缺點。

近年來，超聲和神經(jīng)刺激儀被廣泛應用于各種神經(jīng)阻滯。腰叢神經(jīng)和骶叢神經(jīng)共同支配下肢的感覺和運動功能，因此腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯即可完成整個下肢的手術。腰骶叢神經(jīng)阻滯僅局限于患肢，雖然自主神經(jīng)也可能被阻滯，但范圍窄，對呼吸循環(huán)干擾小，血流動力學穩(wěn)定，且不影響排尿功能，不影響胃腸道功能，術后患者可盡早進食，有利于患者的恢復。老年患者同時實施腰骶叢神經(jīng)阻滯單次注射藥物容量較大，需采用較低濃度阻滯以防局麻藥毒性反應發(fā)生，因此單次阻滯作用時間有效，尋求一種能明顯延長局麻藥作用時間的藥物成為新選擇。

本研究設計在局麻藥中加入氫嗎啡酮，并同時與靜脈注射氫嗎啡酮進行比較。氫嗎啡酮是一種強效阿片受體激動劑，作用時間長，國內外多項研究提示在局麻藥中加入氫嗎啡酮能明顯提高阻滯效果、延長阻滯時間，其作用機制可能包括：第一、氫嗎啡酮直接作用于局部的阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用；第二、氫嗎啡酮被局部組織吸收進入血管，產(chǎn)生全身性阿片藥物作用，但目前還尚未完全明確[11-14]。本研究結果顯示無論氫嗎啡酮靜脈注射或混入局麻藥中均對局麻藥阻滯效果有增強作用，且減少術后鎮(zhèn)痛藥物使用，但氫嗎啡酮混入局麻藥效果優(yōu)于靜脈注射。本研究不足之處為樣本量較少，氫嗎啡酮或羅哌卡因劑量或濃度組單一，還需要大樣本多中心研究證實氫嗎啡酮對局麻藥阻滯效果影響。

綜上所述，0.3mg氫嗎啡酮加入羅哌卡因進行腰骶叢神經(jīng)阻滯，能夠增強羅哌卡因阻滯效果，減少術后鎮(zhèn)痛藥物應用，提高鎮(zhèn)痛滿意度，效果優(yōu)于腰骶叢神經(jīng)阻滯后再靜脈注射0.3mg氫嗎啡酮。