代娟麗 聶荔

臨床上足下垂是患者常見(jiàn)的就診原因。很多疾病會(huì)出現(xiàn)足下垂癥狀,如腓總神經(jīng)損害、坐骨神經(jīng)損害、腰椎間盤(pán)突出癥、遺傳性壓力易感性周?chē)窠?jīng)病(HNPP)、面肩肱型肌營(yíng)養(yǎng)不良(FSHD)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病(MND)等均可能出現(xiàn)足下垂癥狀［1］。臨床體格檢查或影像學(xué)診斷很難鑒別,常需要借助神經(jīng)電生理檢查的幫助。選取本科室于2020 年1 月～ 2021 年3 月接診的以足下垂為主要表現(xiàn)的15 例患者,均行神經(jīng)傳導(dǎo)速度(nerve conduction velocity,NCV)測(cè)定及針級(jí)肌電圖(electeomyogram,EMG)檢查,旨在探討神經(jīng)電生理檢查在足下垂患者中的診斷價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科室于2020 年1 月～ 2021 年3 月接診的15 例足下垂患者,其中男12 例,女3 例；年齡20～65 歲,平均年齡51.1 歲；病程1 個(gè)月～3 年；一側(cè)小腿外側(cè)和足背側(cè)皮膚感覺(jué)減退伴脛前肌萎縮7 例,雙側(cè)小腿外側(cè)和足背側(cè)皮膚感覺(jué)減退伴脛前肌萎縮8 例；無(wú)脊髓受損的癥狀和體征。

1.2 方法 所有患者均行神經(jīng)電生理檢查,采用Nicolet 肌電誘發(fā)電位儀及配套產(chǎn)品,所有檢查均在本科室電生理室進(jìn)行,為便于對(duì)照觀察,均采用雙側(cè)檢查?？刂剖覝乇３?5℃,患者肢體溫度保持在32℃以上,測(cè)定神經(jīng)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)傳導(dǎo)以及EMG 等項(xiàng)目。

1.2.1 NCV 檢測(cè) 腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)：記錄電極位于趾短伸肌肌腹,參考電極為遠(yuǎn)端小趾的跖趾關(guān)節(jié),刺激點(diǎn)為踝部,腓骨頭下方和腘窩外側(cè)。正常參考值范圍為潛伏期＜6.0 ms,波幅＞2.0 mV。

脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)：記錄電極位于踇展肌肌腹,參考電極為遠(yuǎn)端肌腱止點(diǎn),刺激點(diǎn)為內(nèi)踝后方和腘窩中央。正常參考值范圍為潛伏期＜5.0 ms,波幅＞5.0 mV。

腓淺神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)：記錄電極位于踝關(guān)節(jié)外側(cè)(脛骨前肌肌腱和外踝之間),參考電極在記錄電極以遠(yuǎn)3～4 cm。刺激位置：小腿外側(cè)。正常參考值波幅≥6 mV,傳導(dǎo)速度≥40 m/s。

腓腸神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)：記錄電極位于外踝后方,參考電極在記錄電極以遠(yuǎn)3～4 cm。刺激位置：小腿后外側(cè)。正常參考值波幅≥5 mV,傳導(dǎo)速度≥40 m/s。

正中神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)：記錄電極在腕部中央橈側(cè)腕屈肌和掌長(zhǎng)肌肌腱間,參考電極在記錄電極以遠(yuǎn)3～4 cm。刺激位置：食指或中指。正常參考值波幅≥10 mV,傳導(dǎo)速度≥48 m/s。

尺神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)：記錄電極在腕部?jī)?nèi)側(cè),尺側(cè)屈腕肌肌腱附近,參考電極在記錄電極以遠(yuǎn)3～4 cm。刺激位置：小指。正常參考值波幅≥8 mV,傳導(dǎo)速度≥48 m/s。

1.2.2 EMG 檢測(cè) 采用同心針電極,檢測(cè)肌肉分別為左右側(cè)股四頭肌、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、脛前肌、腓骨長(zhǎng)肌、伸拇長(zhǎng)肌(視情況加做脛后肌、半腱肌、股二頭肌、臀大肌、臀中肌、L4～S1脊椎兩側(cè)棘旁肌等肌肉；必要時(shí)加做上肢第一背側(cè)骨間肌、橈側(cè)屈腕肌及肱二頭肌)等。觀察放松時(shí)、輕用力收縮和最大用力收縮時(shí)EMG表現(xiàn)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)計(jì)患者病因,分析患者NCV 及EMG 檢測(cè)異常率。

1.3.1 EMG 檢測(cè)異常判斷標(biāo)準(zhǔn) 神經(jīng)源性損害：①所檢肌肉放松時(shí)出現(xiàn)插入電位延長(zhǎng)、纖顫電位、束顫電位、正相電位(同一塊肌肉出現(xiàn)2 次以上自發(fā)電位為異常)；②輕用力運(yùn)動(dòng)電位平均時(shí)限增寬,電壓增高,或運(yùn)動(dòng)單位量減少,甚至無(wú)力收縮；③最大用力呈無(wú)力收縮或單純相。

肌源性損害：①所檢肌肉放松時(shí)出現(xiàn)纖顫電位、正相電位(同一塊肌肉出現(xiàn)2 次以上自發(fā)電位為異常)；②輕用力運(yùn)動(dòng)電位平均時(shí)限變窄,電壓低或多相波及不規(guī)則波增加；③最大用力呈病理性干擾相。

1.3.2 NCV 檢測(cè)異常判斷標(biāo)準(zhǔn) ①M(fèi)NCV、SNCV 減慢(＜本室正常值低限75%)；②遠(yuǎn)端潛伏期延長(zhǎng)(＞本室正常值高限130%)；③波幅＜50%。

2 結(jié)果

2.1 病因統(tǒng)計(jì) 依據(jù)神經(jīng)電生理檢查診斷為腓總神經(jīng)損害6 例,L5神經(jīng)根損害4 例,L5及S1神經(jīng)根都損害3 例,多發(fā)性周?chē)窠?jīng)損害1 例,肌源性損害1 例。見(jiàn)圖1。

圖1 病因統(tǒng)計(jì)

2.2 NCV 及EMG 檢測(cè)異常率分析 15 例患者NCV檢測(cè)異常率為100.0%(15/15),其中腓總神經(jīng)13 例MNCV 明顯減慢,CMAP 波幅低,未引出3 例；脛后神經(jīng)MNCV 明顯減慢1 例(同時(shí)伴腓總神經(jīng)CMAP 未引出)。7 例腓淺神經(jīng)SNCV 減慢或SNAP 波幅低或未引出；1 例腓腸神經(jīng)SNAP 波幅低伴SNCV 減慢。見(jiàn)表1。15例患者中,EMG檢測(cè)異常率為100.0%(15/15)。見(jiàn)表2。

表1 NCV 檢測(cè)異常率分析［n(%)］

表2 EMG 檢測(cè)異常率分析［n(%)］

3 討論

本組足下垂患者檢查中有1 例為多發(fā)性周?chē)窠?jīng)損害,1 例為肌源性損害,3 例為L(zhǎng)5及S1神經(jīng)根都損害。電生理診斷主要用于評(píng)估神經(jīng)肌肉功能。電生理診斷可以幫助定位,包括前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、背根神經(jīng)節(jié)、脊神經(jīng)根、神經(jīng)叢、周?chē)窠?jīng)、神經(jīng)肌肉接頭和肌肉等不同部位的病變［2］。電生理檢查可以確定神經(jīng)肌肉電生理?yè)p害的類(lèi)型、損害程度、病程及預(yù)后方面的信息,從而使臨床醫(yī)生對(duì)周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和治療更有目的性。臨床上三維CT重建及磁共振成像(MRI)神經(jīng)成像技術(shù)的使用,讓大家豐富了對(duì)神經(jīng)損害的認(rèn)知［3,4］。但是影像技術(shù)主要是在病變部位解剖和病理結(jié)構(gòu)改變予以顯示,神經(jīng)損害的程度及功能如何,仍需從神經(jīng)電生理的角度進(jìn)行進(jìn)一步的明確。腓總神經(jīng)損害一般會(huì)導(dǎo)致趾短伸肌、脛前肌、腓骨長(zhǎng)肌、伸拇長(zhǎng)肌等神經(jīng)源性損害；尤其以股二頭肌短頭具有非常重要的定位意義［5-8］。而L5神經(jīng)根性病變不僅損害腓總神經(jīng)支配肌如趾短伸肌、脛前肌、伸拇長(zhǎng)肌,還會(huì)造成脛骨后肌(L5神經(jīng)根發(fā)出支配脛后神經(jīng))、半腱肌、臀中肌及棘旁肌神經(jīng)源性損害［9］。在L5～S1神經(jīng)根性損害病變中則脛前肌、腓腸肌、半腱肌、臀中肌、臀大肌、股二頭肌、椎旁肌均可能受累。在唯一的1 例多發(fā)性周?chē)窠?jīng)損害病例中,患者雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)均受累,但是以尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)(易卡壓部位)受累明顯,結(jié)合患者年齡20 歲,懷疑是HNPP 的可能性大,建議患者行基因檢查后證實(shí)；有1 例患者為肌源性損害,建議患者行基因檢查。

由此可見(jiàn),足下垂是臨床的常見(jiàn)癥狀,但是病因多種多樣,腓總神經(jīng)損害和腰椎退行性病變神經(jīng)根病是最常見(jiàn)的原因,下肢最常見(jiàn)的卡壓性神經(jīng)病變是常見(jiàn)的腓總神經(jīng)病變,約占成人神經(jīng)病變的15%［10,11］。多數(shù)損傷發(fā)生在腓骨頭,可能是許多因素的結(jié)果,包括慢性感染、靜脈曲張、神經(jīng)鞘瘤、通過(guò)筋膜缺損的神經(jīng)疝出、巨大叢狀神經(jīng)纖維瘤病、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、脛骨近端截骨術(shù)、腱鞘囊腫、減肥、相關(guān)的內(nèi)分泌或代謝紊亂、糖尿病、酒精中毒、甲狀腺毒癥、維生素B 缺乏、高位踝扭傷和交叉腿/下蹲,最常見(jiàn)的原因是習(xí)慣性交叉腿［12-14］。在本文中,有1 例腓總神經(jīng)病變最初被誤診為腰神經(jīng)根病。此外,脊髓前角損害、神經(jīng)叢病、多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病、坐骨神經(jīng)損害均可能出現(xiàn)足下垂。此外,肌源性損害也會(huì)出現(xiàn)足下垂。Gil-Castillo 等［7］報(bào)道了以雙側(cè)足下垂起病的伴鑲邊空泡的遠(yuǎn)端肌病(GNE 肌病)。臨床醫(yī)學(xué)在臨床診斷中仍主要依賴(lài)于影像學(xué),但是影像學(xué)只能反映局部的病理解剖特點(diǎn),不能反映神經(jīng)功能受損狀況。而神經(jīng)電生理可以從電生理角度提供神經(jīng)通路的連續(xù)性、損害類(lèi)型和嚴(yán)重程度等神經(jīng)根的功能受損狀況,并根據(jù)功能損害狀況進(jìn)行定量分析評(píng)價(jià)預(yù)后；對(duì)肌源性損害也能進(jìn)行電生理診斷。而不同的原因采取的診療方案也不同［8］。神經(jīng)損傷不同時(shí)間段針極EMG 的表現(xiàn)見(jiàn)表3。足下垂電生理檢查的電位見(jiàn)表4。

表3 神經(jīng)損傷不同階段針極EMG 的表現(xiàn)

表4 足下垂的電生理檢查定位

由此可見(jiàn),電生理檢測(cè)在足下垂疾患中的重要價(jià)值,足下垂可能是由肌肉疾病引起,由于腓總神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、腰骶叢、L4～5神經(jīng)根、前角細(xì)胞(見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病),或上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元通路損害導(dǎo)致［8］。神經(jīng)電生理診斷研究協(xié)助找出導(dǎo)致足下垂的周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)原因,以及可以幫助定位的過(guò)程,從而來(lái)幫助進(jìn)一步評(píng)估和治療。