陳珍

AA 是一種急診常見病、多發(fā)病,多是由于感染厭氧菌、大腸桿菌所致,以闌尾麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、右下腹痛、惡心、嘔吐、反跳痛為主要表現(xiàn)［1］。AA 具有起病急驟、病情進(jìn)展迅速等特點(diǎn),如果診治不及時(shí),患者極易發(fā)生粘連性腸梗阻、腸瘺、腹腔膿腫、壞疽穿孔等并發(fā)癥,威脅到患者生命安全［2］。AA 患者病情變化多樣,缺乏典型性,容易與其他急腹癥混淆,出現(xiàn)漏診、誤診等情況,診斷難度較大［3］。腹部超聲是既往臨床診斷AA 的常用技術(shù),準(zhǔn)確率較低,漏診率、誤診率較高。螺旋CT 與腹部超聲比較,具有掃描速度快、分辨率高等優(yōu)點(diǎn)［4］?；诖?為探究AA 診斷中螺旋CT 的臨床價(jià)值,本文對本院2017 年1 月～2022 年1 月接收的70 例疑似AA 患者進(jìn)行研究,具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究對象來源于本院2017 年1 月～2022 年1 月接收的70 例疑似AA 患者,醫(yī)院倫理委員會(huì)已審批,其中女29 例、男41 例；年齡24～68 歲,平均年齡(46.52±5.41)歲；病程3.5～9.4 h,平均病程(6.42±1.34)h；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19～31 kg/m2,平均BMI(25.62±3.74)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均存在不同程度惡心、闌尾麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、下腹痛、發(fā)熱、嘔吐等癥狀；②年齡＞18 歲,不限男、女；③對答切題、意識(shí)清醒；④均為首次發(fā)??；⑤凝血功能均正常；⑥均知情本研究,并在同意書上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急慢性感染性疾病、艾滋病、梅毒等疾病者；②妊娠、哺乳期女性；③合并血液、免疫系統(tǒng)疾病者；④依從性、配合度較差；⑤合并惡性腫瘤者；⑥中途轉(zhuǎn)院、退出者；⑦合并癡呆、抑郁癥等疾病者；⑧既往存在闌尾手術(shù)史者；⑨入組前1 d接受過對癥治療者；⑩合并骨折、腦梗死、心肌梗死等疾病者。

1.2 方法 所有患者均實(shí)施腹部超聲及螺旋CT 檢查。腹部超聲檢查：采用西門子s2000 超聲儀：一般不需要做檢查前準(zhǔn)備,患者取仰臥位,常規(guī)掃查全腹后將探頭置于右下腹闌尾部痛點(diǎn)處作重點(diǎn)檢查,首先掃查出腰大肌橫斷面,多角度切面觀察闌尾及闌尾周圍圖像變化。聯(lián)合應(yīng)用高頻探頭掃查易發(fā)現(xiàn)闌尾,清晰顯示闌尾大小,管壁厚度,管腔內(nèi)回聲變化及有無糞石,易發(fā)現(xiàn)闌尾周圍滲出液,獲得清晰的圖像。螺旋CT 檢查：采用Philips Brilliance 64 多層螺旋CT 掃描儀檢查,協(xié)助患者采取仰臥位,從膈頂掃描直至恥骨聯(lián)合,掃描參數(shù)：窗寬350 HU,窗位50 HU,電壓120 kV,電流300 mA,層厚5 mm,層間距5 mm,視野(FOV)500 mm,螺距0.984,掃描完成后,將80 ml 碘海醇造影劑(300 mg I/ml),采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入,速率為3.0 ml/s,進(jìn)行增強(qiáng)掃描,在注射25～30 s 時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈期掃描,注射60 s 左右進(jìn)行靜脈期掃描,180 s 左右進(jìn)行延遲期掃描,將所獲得的圖像進(jìn)行軸位薄層(1 mm)重建及冠狀面、矢狀面重建。所有患者檢查均由同2 名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、具有資格證書的醫(yī)生通過雙盲法閱片,觀察闌尾最大橫徑、闌尾壁結(jié)構(gòu)、周圍炎癥反應(yīng)以及形態(tài)等,診斷結(jié)果不一致時(shí)應(yīng)再次討論、商議,確定最終診斷結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo) 將手術(shù)診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn),對比腹部超聲、螺旋CT 診斷準(zhǔn)確率、特異度、靈敏度,并分析AA 螺旋CT 征象。真陽性以字母“a”代替,真陰性以字母“d”代替,假陽性以字母“c”代替,假陰性以字母“b”代替,總例數(shù)以“n”代替。靈敏度=a/(a+b),準(zhǔn)確率=(a+d)/n,特異度=d/(c+d)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用Pearson 卡方檢驗(yàn),頻數(shù)＜5 以校正χ2檢驗(yàn)為主；Kappa 檢驗(yàn)腹部超聲、螺旋CT 與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性,Kappa 值≥0.75 表示一致性較好,0.40≤Kappa 值＜0.75 表示一致性一般,Kappa值＜0.40 表示一致性較差。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹部超聲、螺旋CT 診斷效能對比 手術(shù)診斷陽性66 例、陰性4 例。螺旋CT 診斷準(zhǔn)確率91.43%(64/70)、靈敏度92.42%(61/66) 均高于腹部超聲的77.14%(54/70)、80.30%(53/66),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.393、4.117,P=0.020、0.042＜0.05)；螺 旋CT 診斷特異度為75.00%(3/4),與腹部超聲的25.00%(1/4)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.000,P=0.157＞0.05)。腹部超聲與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性一般(Kappa 值=0.542),螺旋CT 與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性較好(Kappa 值=0.774)。見表1,表2。

表1 腹部超聲診斷結(jié)果(n)

表2 螺旋CT 診斷結(jié)果(n)

2.2 AA 螺旋CT 征象 螺旋CT 直接征象：①闌尾增粗腫大,直徑＞6 mm；66 例患者闌尾明顯增粗,占100.00%,直徑在0.65～2.54 cm,平均直徑(1.52±0.16)cm；②管壁增厚,59 例闌尾壁增厚,占89.39%；③闌尾腔內(nèi)積液或積氣,39 例闌尾腔積液,占59.09%；④闌尾糞石：47 例闌尾糞石,占72.21%；23 例闌尾穿孔,占34.85%；⑤增強(qiáng)掃描之后,可見闌尾壁強(qiáng)化,呈軌道征或者環(huán)征；34 例呈軌道征,占51.52%；43 例呈環(huán)征,占65.15%。

螺旋CT 間接征象：①闌尾周圍的脂肪組織密度增高,可見片狀或者條索狀密度增高影,腹膜增厚,盲腸壁水腫增厚；②周圍間隙內(nèi)滲液及游離氣體,闌尾周圍膿腫形成時(shí)可見液氣平面或小氣泡影,闌尾膿腫、腸腔外氣體、腸腔外闌尾糞石及增強(qiáng)掃描時(shí)闌尾壁缺損是診斷闌尾穿孔的特征性征象；③盲腸內(nèi)側(cè)系膜淋巴結(jié)腫大；④右下腹腸管反射性擴(kuò)張；⑤盆腔或者右下腹可見積液。

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查顯示：AA 的發(fā)病率在外科急腹癥中居于首位［5］。闌尾是連接盲腸末端的狹窄盲腸器官,可以分泌少量的黏液,闌尾管腔阻塞是誘發(fā)AA 的重要原因之一,可由異物、腫瘤、糞石阻塞所致,闌尾管腔阻塞、血管神經(jīng)功能失調(diào)、闌尾蠕動(dòng)功能障礙,會(huì)損害闌尾黏膜,導(dǎo)致大量的細(xì)菌侵入黏膜,進(jìn)而引發(fā)AA。AA 可發(fā)生于任何年齡段,但患者多以青少年為主,男性的發(fā)病率高于女性［6］。目前,臨床普遍認(rèn)為AA 的發(fā)生與飲食、便秘、家族遺傳等有著極為密切的聯(lián)系［7］。典型的AA 通過實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床表現(xiàn)等即可作出明確的診斷,例如白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛、發(fā)熱、腹痛等［8］。但仍舊有一部分AA 患者由于臨床特征不典型,診斷難度較大,漏診率、誤診率較高,疾病得不到及時(shí)、有效的治療,會(huì)引發(fā)穿孔等并發(fā)癥,威脅到患者生命安全,此類患者必須通過影像學(xué)檢查才能作出準(zhǔn)確的診斷［9］。

手術(shù)是臨床診斷AA 的金標(biāo)準(zhǔn),但由于具有創(chuàng)傷性、費(fèi)用昂貴、不能重復(fù)檢查等缺點(diǎn),并未在臨床中廣泛推廣開來,存在一定的局限性。超聲檢查AA 的前提是病變組織必須出現(xiàn)異常血流變化、異常聲像圖變化等,在觀察闌尾組織變化時(shí),容易受到腸腔中腸氣、近腸管等因素的影響,在顯像闌尾組織時(shí),難度較大,只有在腸腔中出現(xiàn)大量的積液或者闌尾組織水腫明顯時(shí),才能顯像較為清晰,因此超聲對AA 的診斷存在一定的局限性。腹部超聲是既往臨床診斷AA 的常用影像學(xué)技術(shù),準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度均較低,容易導(dǎo)致患者錯(cuò)過最佳的治療時(shí)間。近年來,隨著我國醫(yī)療科技的發(fā)展、進(jìn)步,多層螺旋CT 被應(yīng)用于AA 診斷中,可以快速、實(shí)時(shí)的對AA 患者病情作出準(zhǔn)確的診斷［10］。本研究顯示：螺旋CT 診斷準(zhǔn)確率91.43%(64/70)、靈敏度92.42%(61/66)均高于腹部超聲的77.14%(54/70)、80.30%(53/66),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；螺旋CT診斷特異度為75.00%(3/4),與腹部超聲的25.00%(1/4)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。腹部超聲與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性一般,螺旋CT 與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性較好。表明螺旋CT 在AA 診斷中靈敏度、準(zhǔn)確率較高。分析如下：螺旋CT 是由單層CT 發(fā)展而來,可以快速度、全方位、大范圍的掃描、采集信息,獲得闌尾周圍脂肪間隙滲出、闌尾空間走向、闌尾大小、位置等信息,還可以準(zhǔn)確的測量闌尾壁厚度、闌尾直徑、闌尾糞石數(shù)量、周邊闌尾淋巴結(jié)等,清晰的顯示出體型消瘦者闌尾異位、高位闌尾等情況。螺旋CT 通過薄層容積掃描,將掃描后的圖像快速上傳重組,以具有較高分辨率的三維立體圖像,全方位、任意角度觀察闌尾以及闌尾根部的實(shí)際情況,進(jìn)而對AA 患者病情作出準(zhǔn)確的診斷［11-13］。AA 螺旋CT 檢查時(shí)的直接征象是：闌尾明顯增粗腫大,直徑一般＞6 mm,闌尾壁增厚,腔內(nèi)積液、積氣和糞石等；間接征象是：闌尾盲腸周圍炎和闌尾周圍膿腫,闌尾盲腸周圍炎表現(xiàn)為闌尾周圍組織間隙存在炎癥滲出,周圍的脂肪組織密度增高及條索影,腹膜增厚,少量積液,盲腸壁水腫增厚等。闌尾周圍膿腫具體表現(xiàn)為,中心為液體密度的團(tuán)塊影,壁厚,邊界不清晰,會(huì)出現(xiàn)液氣平面。臨床有研究表明：腸腔外闌尾糞石、腸腔外氣體、闌尾周圍膿腫等特異性征象是臨床診斷AA 的重要指征［14-16］。螺旋CT 可有效降低AA 誤診率、漏診率,尤其是對于臨床癥狀缺乏特異性的患者,螺旋CT 診斷價(jià)值較高,根據(jù)螺旋CT 診斷結(jié)果,指導(dǎo)臨床醫(yī)生制定最佳的手術(shù)治療方式,可最大限度的減輕患者痛苦,節(jié)省治療費(fèi)用。螺旋CT 可以將非闌尾病變、闌尾病變作出準(zhǔn)確的鑒別,例如胃十二指腸穿孔、右側(cè)異位妊娠、卵巢囊腫出血扭轉(zhuǎn)、右側(cè)腹外疝合并嵌頓、急性盆腔炎、盲腸部腫瘤、右側(cè)輸尿管結(jié)石等。

本研究中,螺旋CT 診斷準(zhǔn)確64 例,漏診5 例,誤診1 例,分析原因可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：①在螺旋CT影像中,異常聚集的液體極易被誤診為是腸袢,或者將正常的較大結(jié)構(gòu)組織誤認(rèn)為是闌尾腫大,進(jìn)而造成假陽性結(jié)果；②對于脂肪層較少或者闌尾早期的AA 患者,由于闌尾自身體積相對較小,在采用螺旋CT 檢查時(shí),無法對炎癥病變作出準(zhǔn)確診斷；③在螺旋CT 診斷時(shí),會(huì)將脂肪間隙情況以及闌尾漿膜面改變,僅作為臨床診斷AA 的依據(jù),進(jìn)而造成漏診；④盲腸的移動(dòng)性較強(qiáng),如果將回盲瓣的標(biāo)志,僅作為診斷AA 的標(biāo)準(zhǔn),用于尋找闌尾的具體位置,偶爾會(huì)發(fā)生偏差,造成誤診、漏診。因此,在螺旋CT 診斷AA 的過程中,臨床醫(yī)生應(yīng)對誤診、漏診的可能性進(jìn)行綜合分析,結(jié)合實(shí)驗(yàn)室、臨床表現(xiàn)等對AA 患者病情作出最終診斷,最大限度提高診斷準(zhǔn)確率。但螺旋CT 也存在一定的不足,例如在診斷過程中不可避免的存在劑量輻射,診斷費(fèi)用相對較高。但相信隨著我國影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展、進(jìn)步,可以將螺旋CT 診斷的輻射劑量降至最低,隨著螺旋CT 的更新?lián)Q代,可將螺旋CT 推廣至基層醫(yī)院等醫(yī)療衛(wèi)生條件較差的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

綜上所述,螺旋CT 可以對闌尾進(jìn)行多角度、全方位的觀察,完整、連續(xù)的了解患者病理改變,極大的提高了AA 診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率,提供影像學(xué)特征等信息,為治療方案的制定提供科學(xué)的參考依據(jù)。但本研究存在一定不足,例如樣本病例數(shù)較少、地域分布局限、病例選取時(shí)限較短,對結(jié)果的普遍性、一般性、代表性、有效性有所影響,因此仍舊需臨床擴(kuò)大樣本病例數(shù)、增加不同地域AA 案例、延長病例選取時(shí)限,為評估螺旋CT 在AA 診斷中的臨床價(jià)值提供更多科學(xué)參考依據(jù)。