陳珍

AA 是一種急診常見病、多發(fā)病,多是由于感染厭氧菌、大腸桿菌所致,以闌尾麥氏點壓痛、右下腹痛、惡心、嘔吐、反跳痛為主要表現(xiàn)［1］。AA 具有起病急驟、病情進展迅速等特點,如果診治不及時,患者極易發(fā)生粘連性腸梗阻、腸瘺、腹腔膿腫、壞疽穿孔等并發(fā)癥,威脅到患者生命安全［2］。AA 患者病情變化多樣,缺乏典型性,容易與其他急腹癥混淆,出現(xiàn)漏診、誤診等情況,診斷難度較大［3］。腹部超聲是既往臨床診斷AA 的常用技術,準確率較低,漏診率、誤診率較高。螺旋CT 與腹部超聲比較,具有掃描速度快、分辨率高等優(yōu)點［4］。基于此,為探究AA 診斷中螺旋CT 的臨床價值,本文對本院2017 年1 月～2022 年1 月接收的70 例疑似AA 患者進行研究,具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究對象來源于本院2017 年1 月～2022 年1 月接收的70 例疑似AA 患者,醫(yī)院倫理委員會已審批,其中女29 例、男41 例；年齡24～68 歲,平均年齡(46.52±5.41)歲；病程3.5～9.4 h,平均病程(6.42±1.34)h；體質量指數(BMI)19～31 kg/m2,平均BMI(25.62±3.74)kg/m2。納入標準：①均存在不同程度惡心、闌尾麥氏點壓痛、下腹痛、發(fā)熱、嘔吐等癥狀；②年齡＞18 歲,不限男、女；③對答切題、意識清醒；④均為首次發(fā)??；⑤凝血功能均正常；⑥均知情本研究,并在同意書上簽字。排除標準：①合并急慢性感染性疾病、艾滋病、梅毒等疾病者；②妊娠、哺乳期女性；③合并血液、免疫系統(tǒng)疾病者；④依從性、配合度較差；⑤合并惡性腫瘤者；⑥中途轉院、退出者；⑦合并癡呆、抑郁癥等疾病者；⑧既往存在闌尾手術史者；⑨入組前1 d接受過對癥治療者；⑩合并骨折、腦梗死、心肌梗死等疾病者。

1.2 方法 所有患者均實施腹部超聲及螺旋CT 檢查。腹部超聲檢查：采用西門子s2000 超聲儀：一般不需要做檢查前準備,患者取仰臥位,常規(guī)掃查全腹后將探頭置于右下腹闌尾部痛點處作重點檢查,首先掃查出腰大肌橫斷面,多角度切面觀察闌尾及闌尾周圍圖像變化。聯(lián)合應用高頻探頭掃查易發(fā)現(xiàn)闌尾,清晰顯示闌尾大小,管壁厚度,管腔內回聲變化及有無糞石,易發(fā)現(xiàn)闌尾周圍滲出液,獲得清晰的圖像。螺旋CT 檢查：采用Philips Brilliance 64 多層螺旋CT 掃描儀檢查,協(xié)助患者采取仰臥位,從膈頂掃描直至恥骨聯(lián)合,掃描參數：窗寬350 HU,窗位50 HU,電壓120 kV,電流300 mA,層厚5 mm,層間距5 mm,視野(FOV)500 mm,螺距0.984,掃描完成后,將80 ml 碘海醇造影劑(300 mg I/ml),采用高壓注射器經肘靜脈注入,速率為3.0 ml/s,進行增強掃描,在注射25～30 s 時進行動脈期掃描,注射60 s 左右進行靜脈期掃描,180 s 左右進行延遲期掃描,將所獲得的圖像進行軸位薄層(1 mm)重建及冠狀面、矢狀面重建。所有患者檢查均由同2 名臨床經驗豐富、具有資格證書的醫(yī)生通過雙盲法閱片,觀察闌尾最大橫徑、闌尾壁結構、周圍炎癥反應以及形態(tài)等,診斷結果不一致時應再次討論、商議,確定最終診斷結果。

1.3 觀察指標 將手術診斷結果作為金標準,對比腹部超聲、螺旋CT 診斷準確率、特異度、靈敏度,并分析AA 螺旋CT 征象。真陽性以字母“a”代替,真陰性以字母“d”代替,假陽性以字母“c”代替,假陰性以字母“b”代替,總例數以“n”代替。靈敏度=a/(a+b),準確率=(a+d)/n,特異度=d/(c+d)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計數資料以率(%)表示,采用Pearson 卡方檢驗,頻數＜5 以校正χ2檢驗為主；Kappa 檢驗腹部超聲、螺旋CT 與金標準的一致性,Kappa 值≥0.75 表示一致性較好,0.40≤Kappa 值＜0.75 表示一致性一般,Kappa值＜0.40 表示一致性較差。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 腹部超聲、螺旋CT 診斷效能對比 手術診斷陽性66 例、陰性4 例。螺旋CT 診斷準確率91.43%(64/70)、靈敏度92.42%(61/66) 均高于腹部超聲的77.14%(54/70)、80.30%(53/66),差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=5.393、4.117,P=0.020、0.042＜0.05)；螺 旋CT 診斷特異度為75.00%(3/4),與腹部超聲的25.00%(1/4)比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.000,P=0.157＞0.05)。腹部超聲與金標準的一致性一般(Kappa 值=0.542),螺旋CT 與金標準的一致性較好(Kappa 值=0.774)。見表1,表2。

表1 腹部超聲診斷結果(n)

表2 螺旋CT 診斷結果(n)

2.2 AA 螺旋CT 征象 螺旋CT 直接征象：①闌尾增粗腫大,直徑＞6 mm；66 例患者闌尾明顯增粗,占100.00%,直徑在0.65～2.54 cm,平均直徑(1.52±0.16)cm；②管壁增厚,59 例闌尾壁增厚,占89.39%；③闌尾腔內積液或積氣,39 例闌尾腔積液,占59.09%；④闌尾糞石：47 例闌尾糞石,占72.21%；23 例闌尾穿孔,占34.85%；⑤增強掃描之后,可見闌尾壁強化,呈軌道征或者環(huán)征；34 例呈軌道征,占51.52%；43 例呈環(huán)征,占65.15%。

螺旋CT 間接征象：①闌尾周圍的脂肪組織密度增高,可見片狀或者條索狀密度增高影,腹膜增厚,盲腸壁水腫增厚；②周圍間隙內滲液及游離氣體,闌尾周圍膿腫形成時可見液氣平面或小氣泡影,闌尾膿腫、腸腔外氣體、腸腔外闌尾糞石及增強掃描時闌尾壁缺損是診斷闌尾穿孔的特征性征象；③盲腸內側系膜淋巴結腫大；④右下腹腸管反射性擴張；⑤盆腔或者右下腹可見積液。

3 討論

流行病學調查顯示：AA 的發(fā)病率在外科急腹癥中居于首位［5］。闌尾是連接盲腸末端的狹窄盲腸器官,可以分泌少量的黏液,闌尾管腔阻塞是誘發(fā)AA 的重要原因之一,可由異物、腫瘤、糞石阻塞所致,闌尾管腔阻塞、血管神經功能失調、闌尾蠕動功能障礙,會損害闌尾黏膜,導致大量的細菌侵入黏膜,進而引發(fā)AA。AA 可發(fā)生于任何年齡段,但患者多以青少年為主,男性的發(fā)病率高于女性［6］。目前,臨床普遍認為AA 的發(fā)生與飲食、便秘、家族遺傳等有著極為密切的聯(lián)系［7］。典型的AA 通過實驗室檢查、臨床表現(xiàn)等即可作出明確的診斷,例如白細胞計數增高、麥氏點壓痛、反跳痛、發(fā)熱、腹痛等［8］。但仍舊有一部分AA 患者由于臨床特征不典型,診斷難度較大,漏診率、誤診率較高,疾病得不到及時、有效的治療,會引發(fā)穿孔等并發(fā)癥,威脅到患者生命安全,此類患者必須通過影像學檢查才能作出準確的診斷［9］。

手術是臨床診斷AA 的金標準,但由于具有創(chuàng)傷性、費用昂貴、不能重復檢查等缺點,并未在臨床中廣泛推廣開來,存在一定的局限性。超聲檢查AA 的前提是病變組織必須出現(xiàn)異常血流變化、異常聲像圖變化等,在觀察闌尾組織變化時,容易受到腸腔中腸氣、近腸管等因素的影響,在顯像闌尾組織時,難度較大,只有在腸腔中出現(xiàn)大量的積液或者闌尾組織水腫明顯時,才能顯像較為清晰,因此超聲對AA 的診斷存在一定的局限性。腹部超聲是既往臨床診斷AA 的常用影像學技術,準確率、靈敏度、特異度均較低,容易導致患者錯過最佳的治療時間。近年來,隨著我國醫(yī)療科技的發(fā)展、進步,多層螺旋CT 被應用于AA 診斷中,可以快速、實時的對AA 患者病情作出準確的診斷［10］。本研究顯示：螺旋CT 診斷準確率91.43%(64/70)、靈敏度92.42%(61/66)均高于腹部超聲的77.14%(54/70)、80.30%(53/66),差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；螺旋CT診斷特異度為75.00%(3/4),與腹部超聲的25.00%(1/4)比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。腹部超聲與金標準的一致性一般,螺旋CT 與金標準的一致性較好。表明螺旋CT 在AA 診斷中靈敏度、準確率較高。分析如下：螺旋CT 是由單層CT 發(fā)展而來,可以快速度、全方位、大范圍的掃描、采集信息,獲得闌尾周圍脂肪間隙滲出、闌尾空間走向、闌尾大小、位置等信息,還可以準確的測量闌尾壁厚度、闌尾直徑、闌尾糞石數量、周邊闌尾淋巴結等,清晰的顯示出體型消瘦者闌尾異位、高位闌尾等情況。螺旋CT 通過薄層容積掃描,將掃描后的圖像快速上傳重組,以具有較高分辨率的三維立體圖像,全方位、任意角度觀察闌尾以及闌尾根部的實際情況,進而對AA 患者病情作出準確的診斷［11-13］。AA 螺旋CT 檢查時的直接征象是：闌尾明顯增粗腫大,直徑一般＞6 mm,闌尾壁增厚,腔內積液、積氣和糞石等；間接征象是：闌尾盲腸周圍炎和闌尾周圍膿腫,闌尾盲腸周圍炎表現(xiàn)為闌尾周圍組織間隙存在炎癥滲出,周圍的脂肪組織密度增高及條索影,腹膜增厚,少量積液,盲腸壁水腫增厚等。闌尾周圍膿腫具體表現(xiàn)為,中心為液體密度的團塊影,壁厚,邊界不清晰,會出現(xiàn)液氣平面。臨床有研究表明：腸腔外闌尾糞石、腸腔外氣體、闌尾周圍膿腫等特異性征象是臨床診斷AA 的重要指征［14-16］。螺旋CT 可有效降低AA 誤診率、漏診率,尤其是對于臨床癥狀缺乏特異性的患者,螺旋CT 診斷價值較高,根據螺旋CT 診斷結果,指導臨床醫(yī)生制定最佳的手術治療方式,可最大限度的減輕患者痛苦,節(jié)省治療費用。螺旋CT 可以將非闌尾病變、闌尾病變作出準確的鑒別,例如胃十二指腸穿孔、右側異位妊娠、卵巢囊腫出血扭轉、右側腹外疝合并嵌頓、急性盆腔炎、盲腸部腫瘤、右側輸尿管結石等。

本研究中,螺旋CT 診斷準確64 例,漏診5 例,誤診1 例,分析原因可能與以下幾點有關：①在螺旋CT影像中,異常聚集的液體極易被誤診為是腸袢,或者將正常的較大結構組織誤認為是闌尾腫大,進而造成假陽性結果；②對于脂肪層較少或者闌尾早期的AA 患者,由于闌尾自身體積相對較小,在采用螺旋CT 檢查時,無法對炎癥病變作出準確診斷；③在螺旋CT 診斷時,會將脂肪間隙情況以及闌尾漿膜面改變,僅作為臨床診斷AA 的依據,進而造成漏診；④盲腸的移動性較強,如果將回盲瓣的標志,僅作為診斷AA 的標準,用于尋找闌尾的具體位置,偶爾會發(fā)生偏差,造成誤診、漏診。因此,在螺旋CT 診斷AA 的過程中,臨床醫(yī)生應對誤診、漏診的可能性進行綜合分析,結合實驗室、臨床表現(xiàn)等對AA 患者病情作出最終診斷,最大限度提高診斷準確率。但螺旋CT 也存在一定的不足,例如在診斷過程中不可避免的存在劑量輻射,診斷費用相對較高。但相信隨著我國影像學技術的發(fā)展、進步,可以將螺旋CT 診斷的輻射劑量降至最低,隨著螺旋CT 的更新?lián)Q代,可將螺旋CT 推廣至基層醫(yī)院等醫(yī)療衛(wèi)生條件較差的醫(yī)療機構。

綜上所述,螺旋CT 可以對闌尾進行多角度、全方位的觀察,完整、連續(xù)的了解患者病理改變,極大的提高了AA 診斷靈敏度、特異度、準確率,提供影像學特征等信息,為治療方案的制定提供科學的參考依據。但本研究存在一定不足,例如樣本病例數較少、地域分布局限、病例選取時限較短,對結果的普遍性、一般性、代表性、有效性有所影響,因此仍舊需臨床擴大樣本病例數、增加不同地域AA 案例、延長病例選取時限,為評估螺旋CT 在AA 診斷中的臨床價值提供更多科學參考依據。