王洪鋒

在臨床上,雙側(cè)額葉腦挫裂傷為常見(jiàn)的一種顱腦損傷,通常由枕部著力減速性損傷而引起,早期一般不會(huì)出現(xiàn)明顯的意識(shí)障礙癥狀,但是,隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展,很有可能導(dǎo)致腦中心疝的出現(xiàn),引起病情的急劇加重［1］。臨床如果未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦中心疝并立即采取相應(yīng)的搶救措施,就很有可能引起嚴(yán)重后果。本文以本院雙側(cè)額葉腦挫裂傷致腦中心疝患者106 例為研究對(duì)象,就其臨床特點(diǎn)及診治情況展開(kāi)回顧性分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年4 月～2021 年4 月本院收治的雙側(cè)額葉腦挫裂傷致腦中心疝患者106 例作為研究對(duì)象。其中,男65 例、女41 例；年齡21～73 歲,平均年齡(47.59±8.48)歲；受傷機(jī)制：枕部著力、額部著力沖擊傷各84、21 例；發(fā)病至入院時(shí)間為0.5～72.0 h。排除伴發(fā)嚴(yán)重臟器功能障礙或損傷、需急診開(kāi)顱等患者。根據(jù)Plum 腦中心疝分期標(biāo)準(zhǔn),將106 例患者分為間腦期組(62 例)與非間腦期組(44 例)。

1.2 癥狀表現(xiàn) 受傷后,患者均出現(xiàn)持續(xù)意識(shí)障礙或短暫昏迷(昏迷時(shí)間≤0.5 h)。入院時(shí),格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分情況：13～15 分54 例、8～12 分40 例、3～7 分12 例。術(shù)前意識(shí)狀態(tài)情況：嗜睡12 例、模糊28 例、昏睡11 例、淺昏迷42 例、深昏迷13 例。

1.3 影像學(xué)特點(diǎn) 入院后對(duì)患者展開(kāi)頭顱CT 檢查,結(jié)果顯示單側(cè)或雙側(cè)的額葉有點(diǎn)片狀的腦挫裂傷,多見(jiàn)于額葉的底部及內(nèi)側(cè),其中,52 例枕骨骨折,49 例單側(cè)或雙側(cè)額葉腦內(nèi)血腫,38 例蛛網(wǎng)膜下腔出血,28 例顳極點(diǎn)狀挫傷,25 例薄層硬膜下血腫,24 例少量硬膜外血腫,22 例額骨骨折,16 例側(cè)腦室積血。76 例接受動(dòng)態(tài)頭顱CT 監(jiān)測(cè),30 例首次CT 檢查后便立即展開(kāi)急診手術(shù)。術(shù)前CT 影像學(xué)顯示雙側(cè)腦室額角受壓,額角之間的夾角變大,中線結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明顯移位,鞍上池及三腦室受壓,嚴(yán)重者基底池、四疊體池、環(huán)池及鞍上池等的受壓消失。

1.4 手術(shù)方法 ①77 例患者接受冠狀切口雙額骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療,從平冠狀縫向顴弓上2 cm 處開(kāi)一個(gè)切口,將皮瓣翻開(kāi)時(shí)注意將顳肌保留下來(lái),分離皮瓣至眉弓的上緣,將顳肌上緣的附著點(diǎn)分離開(kāi)來(lái),暴露出關(guān)鍵孔,在雙側(cè)分別取骨窗(大小為6 cm×8 cm),保留中間的骨橋,將失活的腦組織及血腫清除干凈。如果患者的挫傷位置比較深,需采用頭燈輔助照明,并以術(shù)中情況為依據(jù),酌情實(shí)施單側(cè)或雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)。②15 例主癥為單側(cè)額葉挫裂傷,并伴發(fā)對(duì)側(cè)額底部靠近中線挫裂傷的患者,采取冠狀切口單額骨瓣開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)治療,通過(guò)大腦鐮下將對(duì)側(cè)的血腫清除掉。③14 例主癥為單側(cè)額葉挫裂傷,伴發(fā)同側(cè)顳葉挫傷的患者,給予單側(cè)擴(kuò)大翼點(diǎn)入路額顳瓣開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)治療。

1.5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比兩組預(yù)后效果。采用GOS 量表對(duì)患者的預(yù)后效果進(jìn)行評(píng)價(jià),存在輕度缺陷,但恢復(fù)正常生活,記5 分；殘疾,但能夠獨(dú)立生活,且可在保護(hù)下進(jìn)行工作,記4 分；殘疾,但意識(shí)清醒,日常生活需他人照顧,記3 分；僅存在最小反應(yīng),比如眼睛可睜開(kāi),記2 分；死亡,記1 分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

間腦期組GOS 評(píng)分明顯高于非間腦期組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=6.1717,P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組GOS 評(píng)分對(duì)比［n(%)］

3 討論

雙側(cè)額葉腦挫裂傷主要是由于頭顱在著力時(shí)突然停止了運(yùn)動(dòng),而腦組織在慣性的作用下繼續(xù)朝枕部移動(dòng),隨后發(fā)生反彈,與前顱底骨嵴沖撞、摩擦,從而使得額葉的底部與內(nèi)側(cè)發(fā)生腦挫裂傷。額葉腦挫裂傷還有可能繼發(fā)腦內(nèi)血腫,再加上腦水腫的進(jìn)一步發(fā)展,導(dǎo)致前顱窩壓力上升,沿著腦中軸形成了壓力梯度,腦中線結(jié)構(gòu)便會(huì)沿著中軸線朝下發(fā)生位移,最終引起腦中心疝［2］。

由于形成機(jī)制較為特殊,因而腦中心疝的臨床表現(xiàn)也與常見(jiàn)的顳葉鉤回疝存在一定差異,后者是因幕上一側(cè)的壓力上升使得額葉內(nèi)側(cè)海馬溝回朝下移位,疝進(jìn)入小腦幕裂孔中,對(duì)切跡內(nèi)中腦、動(dòng)眼神經(jīng)造成壓迫,因而其早期癥狀表現(xiàn)為同側(cè)的瞳孔散大、昏迷［3］。而腦中心疝在不同時(shí)期的臨床表現(xiàn)也不同,損傷通常位于額葉的底部與內(nèi)側(cè),大腦皮層未見(jiàn)廣泛性損傷,且腦干上行的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)也沒(méi)有明顯受壓,因而在間腦期,通常不會(huì)出現(xiàn)明顯的意識(shí)障礙；同時(shí),丘腦復(fù)外側(cè)核受壓,會(huì)導(dǎo)致Horner 綜合征的發(fā)生,表現(xiàn)為瞳孔縮??；由于雙側(cè)內(nèi)囊受壓,會(huì)導(dǎo)致錐體束受損,進(jìn)而引起病理反射。隨著病情的進(jìn)展,間腦受壓后會(huì)朝下發(fā)生位移,大腦深部的中線結(jié)構(gòu)會(huì)沿著天幕裂孔朝下擠壓疝處,導(dǎo)致腦干發(fā)生繼發(fā)性缺血、出血,引起枕骨大孔疝,使得病情急劇加重［4］。

本研究結(jié)果顯示,間腦期組GOS 評(píng)分明顯高于非間腦期組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對(duì)于雙側(cè)額葉腦挫裂傷致腦中心疝患者而言,其搶救成功的關(guān)鍵在于在間腦期及時(shí)采取手術(shù)治療,這是因?yàn)槟X干功能此時(shí)相對(duì)比較完整,可獲得良好的手術(shù)效果。一旦錯(cuò)過(guò)了間腦期,病情進(jìn)一步發(fā)展,就會(huì)繼續(xù)損害腦干功能,導(dǎo)致預(yù)后不良［5,6］。由此可見(jiàn),臨床應(yīng)增強(qiáng)對(duì)腦中心疝的認(rèn)識(shí),對(duì)其變化、發(fā)展進(jìn)行全面掌握,及時(shí)發(fā)現(xiàn)間腦期,積極采取科學(xué)有效的手術(shù)治療。

具體分析,相比于額葉溝回疝,雙側(cè)額葉腦挫裂傷致腦中心疝存在一定的不同,臨床不可僅將意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小、血腫量多少、中線結(jié)構(gòu)有無(wú)移位等作為判斷手術(shù)的指征,避免耽誤病情。對(duì)于雙側(cè)額葉腦挫裂傷患者,可采取以下處理策略：①雙額葉挫裂傷灶與血腫量＞50 ml 的患者,需采取急診手術(shù)治療。②雙額葉挫裂傷灶與血腫量在30～50 ml 的患者,當(dāng)其出現(xiàn)了輕微的意識(shí)障礙,且瞳孔縮小,給予大劑量脫水治療依舊無(wú)效,CT 檢查結(jié)果顯示三腦室、側(cè)腦室額角受壓發(fā)生變形,同樣需積極采取手術(shù)措施。③雙額葉挫裂傷灶與血腫量比較小的患者,應(yīng)先采取保守治療,對(duì)其瞳孔、意識(shí)、眼球運(yùn)動(dòng)等進(jìn)行高度警惕,給予足量、足療程的脫水治療,展開(kāi)動(dòng)態(tài)頭顱CT 復(fù)查,如發(fā)現(xiàn)瞳孔縮小,意識(shí)障礙加深,額角間的夾角＞120°,血腫、周?chē)X水腫直徑＞5 cm,三腦室受壓扭曲或消失,顱內(nèi)壓上升至＞25 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),需考慮采取手術(shù)治療［5］。

在本研究中,絕大部分的雙側(cè)額葉腦挫裂致腦中心疝患者接受冠狀切口雙額骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療,在中線保留2～3 cm 的骨橋,可為懸吊硬腦膜及后期的顱骨修補(bǔ)提供便利,并從術(shù)中實(shí)際情況出發(fā),適當(dāng)展開(kāi)單側(cè)或雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)治療。此種術(shù)式可促進(jìn)大腦鐮兩側(cè)顱腔壓力均衡降低,將顱內(nèi)高壓合并癥有效緩解,并防止因單側(cè)減壓術(shù)導(dǎo)致中線結(jié)構(gòu)位移及鐮下疝的出現(xiàn)。此外,額葉損傷還可引起腦高級(jí)神經(jīng)功能障礙(如記憶力、注意力下降等),因而在術(shù)中需將殘留額葉腦組織保留下來(lái)［7-9］。此外,有的腦中心疝患者額部硬腦膜的張力在術(shù)中并不高,與額葉溝回疝存在一定差異,這可能是額葉腦組織向后發(fā)生位移,突破了蝶骨以及蝶骨嵴平臺(tái),隨后壓力朝下傳導(dǎo),緩解了額部凸面的壓力。

綜上所述,雙側(cè)額葉腦挫裂傷進(jìn)一步發(fā)展容易導(dǎo)致腦中心疝的出現(xiàn),處理不及時(shí)還可導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。因此,臨床應(yīng)予以重視,對(duì)患者癥狀、影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行密切觀察,對(duì)腦中心疝間腦期進(jìn)行早期識(shí)別,及時(shí)采取開(kāi)顱手術(shù)治療,從而有效提高搶救成功率,積極改善患者的預(yù)后。