丘寶珍，唐杏明，朱興華，李佳瑩，陳 璐

（1.廣東醫(yī)科大學研究生院，廣東湛江 524023；2.梅州市人民醫(yī)院腎內科，廣東梅州 514031；3.廣東醫(yī)科大學東華醫(yī)院血液凈化科，廣東東莞 523413）

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是臨床上需進行維持性血液凈化的腎臟病患者的常見并發(fā)癥，致使血清甲狀旁腺激素（PTH）出現(xiàn)不同程度異常升高的情況[1-2]。血液透析通過清除血液中毒素以延緩疾病進一步發(fā)展，但也導致內環(huán)境紊亂與代謝障礙等問題，影響各系統(tǒng)及器官功能[3]。而長期透析可增加腹腔積液、腎性貧血等并發(fā)癥的發(fā)生風險，并對肝功能造成一定損害，從而降低透析治療效果[4]。因此，本研究通過比較血液透析繼發(fā)SHPT患者與未發(fā)生SHPT患者的PTH及肝功能水平，探討SHPT患者PTH水平與肝功能的關系，分析PTH影響肝功能的相關機制，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2022年2月梅州市人民醫(yī)院收治的62例血液透析患者為研究對象進行回顧性分析，根據(jù)是否繼發(fā)SHPT分為亢進組（28例）和非亢進組（34例）?？哼M組患者中男性16例，女性12例；年齡33～72歲，平均年齡（56.41±3.44）歲；維持透析時間5～11年，平均維持透析時間（6.13±1.37）年。非亢進組患者中男性21例，女性13例；年齡31～70歲，平均年齡（54.98±3.10）歲；維持透析時間5～10年，平均維持透析時間（5.78±1.06）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經梅州市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。診斷標準：①參照《腎臟病學》[5]中關于慢性腎功能衰竭的診斷標準；②維持性血液透析治療患者合并長期低鈣、高磷血癥；③甲狀旁腺激素水平大于300 pg/mL；④臨床表現(xiàn)：血液系統(tǒng)腎性貧血呈進行性加重，白細胞計數(shù)減少以及血小板功能異常；循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)為心力衰竭、心律失常等，或出現(xiàn)皮膚痙癢、皮膚鈣化和軟組織腫瘤樣鈣化等癥狀；神經系統(tǒng)出現(xiàn)周圍神經炎、認知障礙等；骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)出骨痛、骨骼畸形、肌肉組織病變以及關節(jié)周圍鈣化等；⑤影像學檢查結果可見甲狀旁腺超聲、CT或MRI提示彌漫性或結節(jié)樣增生甲狀旁腺結節(jié)或甲狀旁腺腺瘤。納入標準：①年齡18～90歲；②持續(xù)性血液透析患者，合并SHPT；③病歷資料完整。排除標準：①既往原發(fā)性SHPT；②對本研究藥物過敏者；③合并惡性腫瘤、肝、腎功能不全、凝血功能異常等。

1.2 治療方法亢進組患者采用超聲引導經皮微波消融術進行治療。采用彩色超聲儀（東芝，型號：Aplio500），患者取仰臥位，將頸部皮膚充分暴露進行常規(guī)消毒鋪巾，使用2%利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準字H31021072，規(guī)格：5 mL/支）行局部麻醉。通過超聲定位甲狀旁腺腺體，調整角度，注射5～10 mL生理鹽水于甲狀旁腺后緣，隔離腺體與其他組織。超聲引導下避開腺體和周圍血管進針，采用微波消融治療儀（南京億高醫(yī)療設備有限公司，型號：ECO-100）行多次多點消融，直至超聲下腺體完全顯示高回聲。鄰近血管、神經區(qū)域微波功率設置35 W，腺體結節(jié)中間區(qū)域設置45 W，于60～100 ℃溫度下進行，3～6 s/次，逐個消融。術畢，加壓包扎。微波消融術過程中與患者進行間斷性溝通，以觀察期發(fā)音情況，若出現(xiàn)聲音嘶啞情況須立即停止治療。術后當天常規(guī)靜脈推注葡萄糖酸鈣（四川美大康華康藥業(yè)有限公司，國藥準字H51023153，規(guī)格：10 mL∶1 g）3 g，同時監(jiān)測患者血磷、血鈣水平。術后一個星期停止靜脈補鈣，予以口服碳酸鈣D3片（惠氏制藥有限公司，國藥準字H10950029，規(guī)格：600 mg/片）600 mg/次，3次/d、骨化三醇軟膠囊[正大制藥（青島）有限公司，國藥準字H20030490，規(guī)格：0.25 μg/粒]0.25 μg/次，1次/d，治療1個月。術后7 d可恢復規(guī)律血液透析。

1.3 觀察指標①比較治療前后亢進組與非亢進組患者各指標水平。于治療前及治療后1個月抽取患者清晨空腹靜脈血5 mL，將樣本采集到真空非抗凝試管中，樣本采集2 h內采用離心機（湖南湘儀，型號：L550），以1500 r/min離心15 min，取血清后需放置4 ℃環(huán)境保存待測。采用全自動微粒子化學發(fā)光免疫分析儀（雅培，型號：i2000SR）測定兩組患者治療前后的血清甲狀旁腺激素（PTH）水平。采用全自動生化分析儀（貝克曼庫爾特，型號：AU5800）測定兩組患者治療前后的鈣（Ca2+）、磷（P）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、總膽紅素（TBiL）、血清白蛋白（ALB）水平。②分析甲狀旁腺激素水平與Ca2+、P及肝功能指標的相關性。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；相關性分析采用Pearson檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前后兩組患者各指標水平比較亢進組患者治療前PTH、P、ALT、AST、TBiL水平高于非亢進組，Ca2+、ALB水平低于非亢進組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；亢進組患者治療后PTH、P、ALT、AST、TBiL水平低于治療前，Ca2+、ALB水平高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1、表2。

表1 治療前亢進組與非亢進組患者血中各指標水平比較（±s）

表1 治療前亢進組與非亢進組患者血中各指標水平比較（±s）

注：PTH：甲狀旁腺激素；Ca2+：鈣；P：磷；ALT：谷丙轉氨酶；AST：谷草轉氨酶；TBiL：總膽紅素；ALB：白蛋白。

組別 例數(shù) PTH (pg/mL) Ca2+ (mmol/L) P(mmol/L) ALT(IU/L) AST(IU/L) TBiL(μmol/L) ALB(g/L)亢進組 28 925.62±34.58 1.78±0.28 2.20±0.36 56.28±9.17 61.38±9.46 15.28±4.24 36.81±5.89非亢進組 34 245.41±20.49 2.51±0.43 1.49±0.21 29.51±4.52 21.36±4.13 9.14±2.41 46.75±8.65 t值 96.117 7.729 9.682 14.974 22.255 7.162 5.170 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 亢進組患者治療前后血中各指標水平比較（±s）

表2 亢進組患者治療前后血中各指標水平比較（±s）

注：PTH：甲狀旁腺激素；Ca2+：鈣；P：磷；ALT：谷丙轉氨酶；AST：谷草轉氨酶；TBiL：總膽紅素；ALB：白蛋白。

組別 時間 PTH(pg/mL) Ca2+(mmol/L) P(mmol/L) ALT(IU/L) AST(IU/L) TBiL(μmol/L) ALB(g/L)亢進組(28例)治療前 925.62±34.58 1.78±0.28 2.20±0.36 56.28±9.17 61.38±9.46 15.28±4.24 36.81±5.89治療后 446.37±27.66 1.97±0.31 1.73±0.27 44.24±6.39 47.59±6.56 11.27±3.13 41.50±7.13 t值 57.269 2.407 5.527 5.700 6.339 4.026 2.684 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 血甲狀旁腺激素水平與血Ca2+、P及肝功能指標相關性分析Pearson相關性分析顯示，血液透析患者的PTH水平與P、ALT、AST、TBiL呈正相關，與Ca2+、ALB呈負相關（P＜0.05），見表3。

表3 血甲狀旁腺激素水平與血Ca2+、P及肝功能指標相關性分析

3 討論

SHPT普遍發(fā)生于慢性腎功能衰竭維持性血液透析患者中，并累及其他組織和器官，主要由于機體內血鈣過低和血磷過高刺激甲狀旁腺增生，從而使甲狀旁腺激素分泌異常增多，以代償性維持血鈣、血磷[6]。

本研究結果顯示，亢進組患者治療前PTH、P、ALT、AST、TBiL水平高于非亢進組，Ca2+、ALB水平低于非亢進組；相關性分析結果顯示，血液透析患者的PTH水平與P、ALT、AST、TBiL呈正相關，與Ca2+、ALB呈負相關。分析原因，甲狀旁腺是內分泌器官，通過分泌甲狀旁腺激素進行鈣磷代謝調節(jié)，慢性腎功能衰竭引起維生素D3減少、高磷及低鈣血癥，刺激甲狀旁腺細胞增生分泌，出現(xiàn)PTH水平異常升高的情況[7]。同時，長期的腎衰環(huán)境使甲狀旁腺細胞對鈣離子受體的敏感性降低，造成后期血鈣水平上升[8]。此外，由于長時間血液透析，患者易發(fā)生SHPT和高磷血癥，常出現(xiàn)鈣磷代謝異常，引起高血磷及低血鈣等病理變化，而PTH可作用于成骨和破骨細胞，同時低鈣高磷的內環(huán)境又促進PTH釋放增加，使PTH與Ca2+及P兩者相互影響[9]。肝臟是人體內最大的實質性臟器，是機體代謝、清除毒素和存儲糖原的主要場所，諸如免疫反應、病毒感染或藥物因素等各種內外因素均會對肝臟造成損傷[10]。長期血液透析在一定程度上損害了肝功能，ALT、AST是反映肝功能的重要生化指標。正常狀態(tài)下，ALT、AST主要分布與肝細胞的胞漿或線粒體中，而當肝細胞受損或發(fā)生壞死時，包漿中大量ALT、AST會釋放進入血液[11]。血清TBiL主要反映肝臟代謝功能，是評估肝臟組織炎癥反應及損傷情況的重要指標[12]。當肝臟受損，無法正常進行排泄或發(fā)生膽汁淤積時，TBiL含量增加。因此，SHPT患者血清中ALT、AST、TBiL水平隨著PTH水平升高亦相應提高。此外，肝臟還是合成ALB的場所，SHPT患者肝臟受到損害，導致合成障礙，從而降低ALB含量。因此，隨PTH水平的升高，ALB水平反而下降。

本研究中，SHPT患者通過超聲引導經皮微波消融術治療后，PTH、P、ALT、AST、TBiL水平降低，Ca2+、ALB水平則明顯升高。分析原因，微波消融對甲狀旁腺細胞造成致死性熱損傷，患者體內PTH水平迅速下降，大量Ca2+轉移至骨骼，影響Ca2+水平[13]。PTH通過作用于腎單位的近曲小管，減少近曲小管對P的重吸收，促進P排泄增多，進而維持P的穩(wěn)定。治療后SHPT患者PTH水平轉歸，肝功能各指標水平亦隨之改善，病情趨于穩(wěn)定，機體功能處于恢復狀態(tài)。當PTH水平維持在穩(wěn)定良好狀態(tài)，對于調節(jié)機體肝功能具有重要意義。因此，當血液透析患者發(fā)生SHPT，其PTH水平會異常升高，肝功能各指標水平也可能發(fā)生變化，并預示著其存在肝功能受損。若能及時治療SHPT，有效控制其PTH水平，可在一定程度上降低肝臟受損風險。故應當加強對血液透析患者的PTH及肝功能水平監(jiān)測管理，避免造成進一步的肝臟損害。

綜上所述，血液透析患者的甲狀旁腺激素水平變化與肝功能關系緊密，臨床治療應加強對肝功能水平的監(jiān)測，以便更好地評估疾病發(fā)展及預后。