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        損傷控制理念在闌尾周圍膿腫手術(shù)患者中的應(yīng)用

        2022-08-30 03:18:26萍,杜
        大醫(yī)生 2022年15期
        關(guān)鍵詞:膿腫闌尾炎癥

        余 萍,杜 剛

        (阿壩藏族羌族自治州人民醫(yī)院外二科,四川阿壩藏族羌族自治州 624000)

        急性闌尾炎為常見急腹癥,一旦確診需行手術(shù)治療。目前,闌尾切除技術(shù)較為成熟,腹腔鏡的日益普及也使闌尾切除術(shù)逐漸向微創(chuàng)手術(shù)方向發(fā)展[1]。但仍有部分急性闌尾炎患者因病情進(jìn)展而發(fā)展為壞疽或穿孔、組織粘連,出現(xiàn)炎性滲出物被大網(wǎng)膜包裹,進(jìn)而引發(fā)闌尾周圍膿腫[2]。闌尾周圍膿腫使局部炎癥水腫嚴(yán)重,進(jìn)而加大手術(shù)難度,易引發(fā)切口感染、炎性腸梗阻、腸瘺、腹腔積液等并發(fā)癥[2]。損傷控制理念為近年提出的手術(shù)理念,該理念提倡盡可能減少醫(yī)源性損傷。目前,該理念逐漸從危重癥救治擴(kuò)展至萎縮性膽囊炎、開放性骨折、結(jié)直腸癌合并腸梗阻等多個領(lǐng)域[3-4]。本研究從治愈率、圍術(shù)期及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)、術(shù)后早期并發(fā)癥角度出發(fā),對損傷控制理念在闌尾周圍膿腫手術(shù)患者中的應(yīng)用價值進(jìn)行分析,現(xiàn)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料選取2020年3月至2021年12月阿壩藏族羌族自治州人民醫(yī)院收治的80例行闌尾周圍膿腫手術(shù)的患者為研究對象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組,各40例。觀察組患者中男性18例,女性22例;年齡20~65歲,平均年齡(37.56±3.46)歲;發(fā)病時間1~16 d,平均發(fā)病時間(4.95±1.33)d;病理類型:蜂窩織炎性膿腫23例,壞疽穿孔性膿腫17例。對照組患者中男性16例,女性24例;年齡20~65歲,平均年齡(38.11±3.51)歲;發(fā)病時間1~16 d,平均發(fā)病時間(5.03±1.38)d;病理類型:蜂窩織炎性膿腫25例,壞疽穿孔性膿腫15例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),組間具有可比性。本研究經(jīng)阿壩藏族羌族自治州人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),患者均對本研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):①均符合《中國腹腔感染診治指南(2019版)》[5]中闌尾周圍膿腫的診斷標(biāo)準(zhǔn),右下腹部存在壓痛或者反跳痛,觸及明顯飽滿感;②經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)右下腹部存在包裹性積液;③血常規(guī)顯示白細(xì)胞計數(shù)(WBC)升高。排除標(biāo)準(zhǔn):①凝血功能異常;②入院時感染擴(kuò)散嚴(yán)重;③心、肝、腎等臟器嚴(yán)重異常;④合并免疫功能障礙或惡性腫瘤。

        1.2 治療方法對照組患者入院后完善術(shù)前檢查,靜吸復(fù)合麻醉,作下腹探查切口行闌尾切除術(shù),懸吊闌尾周圍膿腫行膿腫分離術(shù),分離闌尾膿腫與系膜的粘連,若操作中膿腫破潰則吸出膿液確保安全分離。采用超聲刀(速邁醫(yī)療,型號:UCHP1008)切除闌尾并沖洗腹腔,放置乳膠管常規(guī)引流。術(shù)后抗炎治療7 d,根據(jù)患者恢復(fù)情況調(diào)整抗炎時間。觀察組將損傷控制理念應(yīng)用于整個治療流程。患者入院后完善術(shù)前檢查,主治醫(yī)師根據(jù)臨床經(jīng)驗及患者病情使用抗生素即頭孢西?。ㄉ綎|羅欣藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20163150,規(guī)格:0.5 g/瓶)2 g/次,3次/d,治療7 d。影像學(xué)定位膿腫部位后穿刺抽取膿液,細(xì)菌培養(yǎng)后作為抗生素劑量調(diào)整參照。于右下腹作小切口并置入引流管,吸取膿液,采用甲硝唑(杭州民生藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20067634,規(guī)格:100 mL/袋)反復(fù)沖洗膿腔,之后采用250 mL的0.9%氯化鈉沖洗。待沖洗液清亮、患者臨床癥狀改善后行手術(shù)治療,術(shù)前準(zhǔn)備麻醉方式手術(shù)步驟與對照組相同,手術(shù)操作中將損傷控制理念貫穿始終。術(shù)后抗炎治療3 d,根據(jù)患者恢復(fù)情況調(diào)整抗炎時間,若患者損傷控制期間病情難以控制則轉(zhuǎn)為急診手術(shù)。

        1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者有效率?;颊咝g(shù)后7 d后體溫恢復(fù)正常,腹痛癥狀及腹部包塊等體征消失,WBC正常、B超檢查闌尾區(qū)闌尾區(qū)無異?;芈暬蛞盒园祬^(qū)明顯縮小為有效[6]。有效率=有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者圍術(shù)期及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)。指標(biāo)包括手術(shù)時間、首次排氣時間、住院時間、體溫恢復(fù)正常時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛視覺模擬評分(VAS)[7]、抗生素使用時間。VAS評分總分為1~10分,疼痛越劇烈則評分越高。③比較兩組患者手術(shù)前后炎癥指標(biāo)。于手術(shù)前后抽取患者空腹靜脈血5 mL,采用全自動分析儀(Roche Diagnostics GmbH,型號:cobas 8000 moduLar anaLyzer series)檢測WBC,采用膠乳法測定超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP),采用化學(xué)發(fā)光法測定白細(xì)胞介素-6(IL-6),試劑盒均由Roche Diagnostics GmbH.提供。④比較兩組患者術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后早期并發(fā)癥包括切口感染、炎性腸梗阻、腸瘺、腹腔積液。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù),計量資料以(±s)表示,組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗,組內(nèi)比較行配對樣本t檢驗;計數(shù)資料以[例(%)]表示,組間比較行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者有效率比較對照組患者有效例數(shù)為36例,有效率為90.00%;觀察組患者有效例數(shù)為39例,有效率為97.50%,兩組患者有效率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(連續(xù)性校正χ2=0.291,P=0.590)。

        2.2 兩組患者圍術(shù)期及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較觀察組患者手術(shù)時間、首次排氣時間、住院時間、體溫恢復(fù)時間、抗生素使用時間均顯著短于對照組,術(shù)中出血量少于對照組,術(shù)后VAS低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表1。

        表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

        表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

        注:VAS:疼痛視覺模擬評分。

        組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min)首次排氣時間(h)住院時間(d)體溫恢復(fù)正常時間(h) 術(shù)中出血量(mL)術(shù)后VAS(分) 抗生素使用時間(d)觀察組 40 50.16±7.05 41.10±6.05 8.17±1.08 5.49±1.17 16.48±2.49 4.16±0.74 6.13±1.05對照組 40 58.84±8.16 54.08±8.11 10.89±1.56 7.49±2.19 18.11±2.87 6.15±1.02 8.88±1.97 t值 5.091 8.114 9.067 5.094 2.713 9.988 7.791 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

        2.3 兩組患者手術(shù)前后炎癥指標(biāo)比較兩組患者術(shù)前WBC、hs-CRP、IL-6水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);兩組患者術(shù)后WBC、hs-CRP、IL-6水平均顯著低于術(shù)前,且觀察組顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

        表2 兩組患者手術(shù)前后炎癥指標(biāo)比較(±s)

        表2 兩組患者手術(shù)前后炎癥指標(biāo)比較(±s)

        注:與同組術(shù)前比較,*P<0.05。WBC:白細(xì)胞計數(shù);hs-CRP:超敏C-反應(yīng)蛋白;IL-6:白細(xì)胞介素-6。

        組別 例數(shù) WBC(×109/L) hs-CRP(mg/L) IL-6(pg/mL)術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 40 19.51±6.15 8.74±1.05* 65.13±9.74 10.16±1.97* 28.46±3.45 9.64±1.45*對照組 40 18.88±5.74 10.98±1.74* 64.87±9.46 14.05±2.46* 28.97±3.87 12.07±1.83*t值 0.474 6.971 0.121 7.806 0.622 6.582 P值 0.637 0.020 0.904 0.001 0.536 0.007

        2.4 兩組患者術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組患者術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

        表3 兩組患者術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

        3 討論

        急性闌尾炎多因感染或梗阻誘發(fā),表現(xiàn)為闌尾點(diǎn)壓痛等典型癥狀,重則引發(fā)闌尾周圍膿腫甚至是感染性休克,嚴(yán)重威脅患者生命安全[8]。傳統(tǒng)治療闌尾周圍膿腫多采用保守治療,僅在患者出現(xiàn)膿腫破裂、腹膜炎、闌尾穿孔或膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥時才進(jìn)行手術(shù)治療[9]。隨著影像學(xué)與微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展,闌尾周圍膿腫手術(shù)治愈率不斷提高,但術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率較高[10],仍為臨床研究重點(diǎn)。損傷控制理念即通過對患者盡快簡略處理,待患者生理機(jī)能恢復(fù)后再行手術(shù),以減少患者醫(yī)源性損傷[11]。

        本研究結(jié)果顯示,兩組患者有效率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但觀察組患者手術(shù)時間、首次排氣時間、住院時間、體溫恢復(fù)正常時間、抗生素使用時間均顯著短于對照組,術(shù)中出血量少于對照組,術(shù)后VAS低于對照組。上述結(jié)果提示損傷控制理念應(yīng)用于闌尾周圍膿腫手術(shù)可有效加快患者病情改善。分析原因,闌尾周圍膿腫患者腹腔內(nèi)炎癥反應(yīng)較重,入院即行手術(shù)治療雖可有效物質(zhì)清除囊腫,但會加重患者應(yīng)激反應(yīng),加速腹腔內(nèi)炎性物質(zhì)擴(kuò)散,造成術(shù)后恢復(fù)時間較長;而觀察組患者在損傷控制理念的引導(dǎo)與抗菌藥物的共同作用下,炎癥反應(yīng)降低,感染灶縮小,因此,患者手術(shù)耐受性較高,術(shù)后恢復(fù)較快。

        本研究結(jié)果顯示,觀察組患者術(shù)后WBC、hs-CRP、IL-6水平顯著低于對照組,且觀察組患者術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組,提示損傷控制理念應(yīng)用于闌尾周圍膿腫手術(shù)可有效降低患者炎癥反應(yīng)及術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因,WBC、hs-CRP、IL-6均為反映機(jī)體炎癥反應(yīng)程度的指標(biāo)[12],闌尾周圍膿腫導(dǎo)致腹腔內(nèi)病變組織與正常周邊組織界限模糊,即刻手術(shù)患者腹腔內(nèi)炎癥反應(yīng)劇烈,因此,術(shù)后炎癥反應(yīng)水平和并發(fā)癥發(fā)生率較高[13]。而在損傷控制理念引導(dǎo)下的患者術(shù)前經(jīng)過抗菌藥物治療,減輕了炎癥反應(yīng),降低了術(shù)后感染發(fā)生率。

        綜上所述,無論是直接手術(shù)還是將損傷控制理念用于闌尾周圍膿腫手術(shù),均有較高治愈率,將損傷控制理念應(yīng)用于闌尾周圍膿腫手術(shù)可有效降低患者炎癥反應(yīng)及術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率,有效改善病情,值得臨床應(yīng)用。

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