陳燕輝，陳曉媚，李麗蓮，袁春雷，肖生平

（1.中山市博愛(ài)醫(yī)院檢驗(yàn)科；2.中山市博愛(ài)醫(yī)院產(chǎn)科；3.中山市博愛(ài)醫(yī)院兒科，廣東中山 528403）

兒童是下呼吸道感染性疾病的高發(fā)群體，根據(jù)病原體類(lèi)型不同可分為細(xì)菌、真菌、病毒感染等，其中以細(xì)菌和病毒感染較為常見(jiàn)[1]。因兒童非特異性免疫功能尚未成熟，對(duì)疾病的抵抗力差，而兒童感染性疾病的進(jìn)展迅速，且早期體征和癥狀尚不明確，難以確定感染類(lèi)型，延誤治療時(shí)間[2]?？垢腥局委熢诰哂嗅槍?duì)性時(shí)才能有效控制病情進(jìn)展，因此，準(zhǔn)確判斷感染類(lèi)型是治療下呼吸道感染性疾病的關(guān)鍵。在臨床實(shí)踐中，通常選取白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、分類(lèi)及C反應(yīng)蛋白（CRP）水平來(lái)判斷病原體是否為細(xì)菌。WBC檢測(cè)成本低廉、操作方便，因細(xì)菌感染時(shí)升高幅度通常較病毒感染時(shí)大，且敏感度與特異度較好，被廣泛應(yīng)用于臨床[3]。細(xì)菌感染越嚴(yán)重，CRP升高的幅度越大，這對(duì)鑒別兒童早期細(xì)菌感染以及嚴(yán)重程度具有一定意義[4]。但CRP水平在病毒感染時(shí)有時(shí)會(huì)輕微升高，難以區(qū)別病毒感染患兒與健康兒童。血清淀粉樣蛋白A（SAA）濃度水平具有上升早、幅度與疾病嚴(yán)重程度成正比等特點(diǎn)，在細(xì)菌感染和病毒感染時(shí)均升高[5]。細(xì)菌培養(yǎng)作為判定細(xì)菌感染的金標(biāo)準(zhǔn)，因耗時(shí)較長(zhǎng)而不利于早期診斷疾病和用藥指導(dǎo)。本研究通過(guò)分析不同指標(biāo)的優(yōu)缺點(diǎn)及其在不同感染類(lèi)型中的差異，以期為臨床早期診斷和鑒別診斷提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2019年2月中山市博愛(ài)醫(yī)院收治的343例下呼吸道感染患兒為研究對(duì)象，根據(jù)病原體的不同分為細(xì)菌感染組（192例）和病毒感染組（151例），另選取院內(nèi)同期78例健康志愿者為研究對(duì)象納入健康對(duì)照組進(jìn)行回顧性分析。細(xì)菌感染組中男患兒98例，女患兒94例；年齡2～11歲，平均年齡（6.39±2.58）歲；體 質(zhì) 量 指 數(shù)（BMI）14.00～21.50 kg/m2，平均BMI（16.86±2.19）kg/m2。病毒感染組中男患兒77例，女患兒74例；年齡3～12歲，平均年齡（6.23±2.77）歲；BMI 14.20～22.00 kg/m2，平均BMI（17.02±2.34）kg/m2。健康對(duì)照組研究對(duì)象中男性38例，女性40例；年齡2～12歲，平均年齡（6.21±2.80）歲；BMI 14.50～22.50 kg/m2，平均BMI（17.11±2.28）kg/m2。3組研究對(duì)象的性別、年齡及BMI等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)中山市博愛(ài)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《成人支氣管擴(kuò)張癥診治專(zhuān)家共識(shí)（2012版）》[6]中下呼吸道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)菌和病毒感染均經(jīng)病原菌檢測(cè)結(jié)果證實(shí)，健康志愿者近3個(gè)月內(nèi)無(wú)任何疾病史，且獲得患兒法定監(jiān)護(hù)人同意；②臨床資料完整，患兒年齡2～12歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①混合感染者；②正在接受其他研究項(xiàng)目者；③合并有先天性疾病或嚴(yán)重臟器衰竭者。

1.2 研究方法用藥前抽取研究對(duì)象空腹靜脈血2 mL，采用離心機(jī)（北京白洋醫(yī)療器械有限公司，京大械備20150013號(hào)，型號(hào)：BY-R16號(hào)）以3000 r/min 離心10 min，取上清液，2 h內(nèi)按照SOP操作文件立即上機(jī)檢測(cè)。采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20182400017，型號(hào)：BC-5390CRP），以電阻抗法分析技術(shù)測(cè)定血清WBC水平，以乳膠免疫比濁法測(cè)定血清CRP，以雙抗體夾心法檢測(cè)SAA，試劑購(gòu)自廣州市微米生物科技有限公司。用藥前抽取研究對(duì)象空腹靜脈血2 mL，采用離心機(jī)（北京白洋醫(yī)療器械有限公司，京大械備20150013號(hào)，型號(hào)：BYR16號(hào)）以3000 r/min 轉(zhuǎn)速離心10 min，取上清液，2 h內(nèi)按照SOP操作文件立即上機(jī)檢測(cè)，采用干式熒光免疫分析儀（廣州藍(lán)勃生物科技有限公司，粵械注準(zhǔn)20162400390，型號(hào)：AFS-2000A）根據(jù)熒光免疫層析技術(shù)原理進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)方法按試劑盒說(shuō)明進(jìn)行，收集整理實(shí)驗(yàn)結(jié)果。指標(biāo)正常參考區(qū)間：WBC：4～10×109/L；CRP：≤10 mg/L；SAA：≤10 mg/L[7]。

1.3 觀察指標(biāo)①比較3組研究對(duì)象WBC、CRP、SAA水平。②分析WBC、CRP、SAA單項(xiàng)指標(biāo)判斷呼吸道細(xì)菌性感染價(jià)值。③分析WBC、CRP、SAA聯(lián)合檢測(cè)判斷呼吸道細(xì)菌性感染價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較行方差分析，兩兩比較行LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；判斷價(jià)值采用受試者工作曲線（ROC）分析，結(jié)果以曲線下面積（AUC）表示，以AUC＞0.75為準(zhǔn)確性高。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組研究對(duì)象WBC、CRP、SAA水平比較細(xì)菌感染組研究對(duì)象血清WBC、CRP及SAA水平顯著高于病毒感染組和健康對(duì)照組，病毒感染組高于健康對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 3組研究對(duì)象WBC、CRP、SAA水平比較（±s）

表1 3組研究對(duì)象WBC、CRP、SAA水平比較（±s）

注：WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)；CRP：C反應(yīng)蛋白；SAA：淀粉樣蛋白A。

組別 例數(shù) WBC(×109/L) CRP(mg/L) SAA(mg/L)細(xì)菌感染組 192 12.70±3.82 22.17±7.96 94.66±25.89病毒感染組 151 8.16±2.73 12.61±4.08 71.23±18.93健康對(duì)照組 78 7.46±3.05 4.09±0.75 5.55±1.77 F值 108.985 284.799 506.551 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 WBC、CRP、SAA單項(xiàng)指標(biāo)判斷下呼吸道細(xì)菌性感染價(jià)值分析分別以血清WBC、CRP及SAA水平為檢驗(yàn)變量，以是否發(fā)生呼吸道細(xì)菌性感染為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線，見(jiàn)圖1。ROC分析結(jié)果顯示，血清WBC、CRP及SAA單項(xiàng)指標(biāo)對(duì)判斷呼吸道細(xì)菌性感染具有一定應(yīng)用價(jià)值（AUC＞0.75，P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 WBC、CRP、SAA單項(xiàng)指標(biāo)判斷呼吸道細(xì)菌性感染的價(jià)值分析

圖1 單項(xiàng)指標(biāo)判斷呼吸道細(xì)菌性感染的ROC曲線

2.3 WBC、CRP、SAA聯(lián)合檢測(cè)判斷下呼吸道細(xì)菌性感染價(jià)值分析分別以WBC+CRP、WBC+SAA、CRP+SAA及WBC+CRP+SAA聯(lián)合檢測(cè)為檢驗(yàn)變量，以是否為細(xì)菌性感染為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線，見(jiàn)圖2。ROC分析結(jié)果顯示，WBC、CRP及SAA聯(lián)合檢測(cè)的敏感度最高達(dá)0.925，見(jiàn)表3。

圖2 聯(lián)合檢測(cè)判斷下呼吸道細(xì)菌性感染的ROC曲線

表3 聯(lián)合檢測(cè)判斷呼吸道細(xì)菌性感染的價(jià)值分析

3 討論

WBC是最基本的非特異性防御機(jī)制，可吞噬入侵的病原體和異物，對(duì)判斷感染性疾病具有重要價(jià)值。但近年研究顯示，WBC水平多提示炎性反應(yīng)存在，但其表達(dá)水平的影響因素眾多，對(duì)判斷感染嚴(yán)重程度缺乏特異性[8]。CRP是由5個(gè)相同多肽鏈組成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白。與ESR、白細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)等其他指標(biāo)相比，CRP具有輔助診斷、快速檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)，已成為臨床最常用的炎性指標(biāo)之一。當(dāng)機(jī)體存在炎癥或損傷時(shí)，CRP水平從正常生理?xiàng)l件下極低的濃度迅速升高，且升高幅度與嚴(yán)重程度成正相關(guān)[9]。

SAA屬載脂蛋白，為一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，引起國(guó)內(nèi)外廣泛關(guān)注[10]。研究表明，SAA在膿毒癥、急性胰腺炎及急性感染中均顯著升高，而在健康志愿者中不表達(dá)或呈現(xiàn)低表達(dá)[11]。因此，SAA可能有助于兒童下呼吸道感染性疾病類(lèi)型的鑒別診斷。目前，WBC與CRP聯(lián)合檢測(cè)已廣泛應(yīng)用于兒童感染性疾病的臨床診斷[13]，但SAA聯(lián)合檢測(cè)在兒童下呼吸道感染性疾病中的報(bào)道還較為少見(jiàn)。

本研究結(jié)果顯示，呼吸道細(xì)菌感染患兒血清WBC、CRP及SAA均高于病毒感染和健康志愿者，與查巍等[14]研究相符。ROC分析發(fā)現(xiàn)，WBC、CRP及SAA聯(lián)合檢測(cè)判斷細(xì)菌性感染的AUC達(dá)0.923，敏感度達(dá)0.925，高于任何單一或兩項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)值，提示SAA與WBC、CRP聯(lián)合檢測(cè)有助于鑒別篩查呼吸道細(xì)菌性感染。這也說(shuō)明SAA輔助WBC、CRP可能有助于提高診斷敏感性，3項(xiàng)指標(biāo)的聯(lián)合檢測(cè)可發(fā)揮協(xié)同作用，為鑒別診斷兒童感染性疾病類(lèi)型提供可信證據(jù)，與柏居林[14]的研究結(jié)果一致。

綜上，SAA、CRP、WBC聯(lián)合檢測(cè)較單獨(dú)或任意兩個(gè)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)更能發(fā)揮診斷作用，既能對(duì)兒童早期感染性疾病進(jìn)行輔助診斷，又能增加新的鑒別依據(jù)，為臨床指導(dǎo)用藥和動(dòng)態(tài)觀察藥物效果提供更可靠、方便的方法。