解鴻旺

（秦皇島市海港醫(yī)院骨二科，河北秦皇島 066000）

脊柱關(guān)節(jié)病是一種慢性炎性風(fēng)濕性疾病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，表現(xiàn)為明顯的腰背痛，夜間疼痛加重，活動(dòng)后可減輕，伴或不伴外周關(guān)節(jié)炎癥狀。該病起病和進(jìn)展緩慢，臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度差異較大，若病情持續(xù)進(jìn)展，可累及髖關(guān)節(jié)及骶髂關(guān)節(jié)，甚至發(fā)展為強(qiáng)直性脊柱炎，嚴(yán)重?fù)p害患者健康[1]。該病缺乏特效治療方法，臨床多采用非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等藥物治療，雖可在一定程度上減輕腰背疼痛、關(guān)節(jié)腫脹等癥狀，但長(zhǎng)期服用可引發(fā)明顯不良反應(yīng)，若聯(lián)合用藥則會(huì)增加不良反應(yīng)，導(dǎo)致臨床使用受限[2]。依那西普是一種腫瘤壞死因子-α（TNF-α）抑制劑，可競(jìng)爭(zhēng)性、可逆性結(jié)合TNF-α，發(fā)揮較強(qiáng)的抗炎作用，能快速控制病情，但會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)[3]。臨床研究表明，局部注射依那西普可有效控制炎癥活動(dòng)性，緩解局部關(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀，對(duì)改善和控制脊柱關(guān)節(jié)病有積極意義[4]。本研究進(jìn)一步分析關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射依那西普對(duì)脊柱關(guān)節(jié)病的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年1月至12月秦皇島市海港醫(yī)院收治的100例脊柱關(guān)節(jié)病患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。觀察組患者中男性38例，女性12例；年齡18～65歲，平均年齡（37.62±10.83）歲；病程6個(gè)月～8年，平均病程（3.93±1.52）年。對(duì)照組患者中男性40例，女性10例；年齡18～63歲，平均年齡（37.17±10.56）歲；病程6個(gè)月～7年，平均病程（3.58±1.49）年。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)秦皇島市海港醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均對(duì)研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《依那西普治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎的專家建議（2013）》[5]中脊柱關(guān)節(jié)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②X線檢查顯示脊柱存在病變，椎間小關(guān)節(jié)及骶髂關(guān)節(jié)間隙狹窄；③伴有明顯的脊柱、髖關(guān)節(jié)及骶髂關(guān)節(jié)受累癥狀，蹲起困難，髖關(guān)節(jié)屈伸內(nèi)收外展受限；④病歷資料完整，治療依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急、慢性感染性疾??；②脊椎強(qiáng)直；③精神或智力障礙；④心、肝、腎等重要臟器功能障礙等。

1.2 治療方法對(duì)照組患者采用柳氮磺吡啶腸溶片（上海福達(dá)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020840，規(guī)格：0.25 g/片）口服治療，0.25 g/次，2次/d；疼痛嚴(yán)重者加服雙氯芬酸鈉緩釋片（深圳致君制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10970209，規(guī)格：0.1 g/片），0.1 g/次，1次/d。在此基礎(chǔ)上，觀察組患者加用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射依那西普[Pfizer Ireland Pharmaceuticals，注冊(cè)證號(hào)S20170048，規(guī)格（支）：0.47 mL：25 mg]治療，在超聲引導(dǎo)下，于髖關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)進(jìn)行注射，50 mg/次，1次/周，連續(xù)治療4周[6]。兩組患者均治療8周后評(píng)價(jià)療效。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者臨床療效。臨床緩解：炎性腰背痛、骶髂關(guān)節(jié)痛等癥狀消失，無(wú)晨僵，脊柱活動(dòng)不受限，C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）等炎癥指標(biāo)在正常范圍內(nèi)；顯效：炎性腰背痛、骶髂關(guān)節(jié)痛等癥狀明顯減輕，晨僵時(shí)間明顯縮短，脊柱活動(dòng)輕度受限，CRP、ESR等炎癥指標(biāo)明顯下降；有效：炎性腰背痛、骶髂關(guān)節(jié)痛等癥狀有所減輕，晨僵時(shí)間有所縮短，脊柱活動(dòng)中度受限，CRP、ESR等炎癥指標(biāo)緩慢下降；無(wú)效：炎性腰背痛、骶髂關(guān)節(jié)痛等癥狀仍較明顯，晨僵時(shí)間仍較長(zhǎng)，脊柱活動(dòng)明顯受限，CRP、ESR等炎癥指標(biāo)無(wú)明顯下降[7]。總有效率=（臨床緩解+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者ESR和血清炎癥因子水平。治療前后抽取患者外周靜脈血3 mL，以3000 r/min離心10 min，獲取上清液，采用免疫比濁法檢測(cè) CRP，魏氏法檢測(cè)ESR，酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)白細(xì)胞介素-6（IL-6）、TNF-α，試劑盒由上海鴻志生物有限公司提供。③比較兩組患者治療前后病情指標(biāo)。治療前后評(píng)估Bath強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)（BASFI）、Bath強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)性指數(shù)（BASDAI）；BASFI評(píng)分包括10個(gè)問題，總分0～10分：0分為容易，10分為不可能，得分越高功能活動(dòng)越差；BASDAI評(píng)分包括6個(gè)問題，總分0～10分：0分為無(wú)影響，10分為程度極重，得分越高，脊柱癥狀越嚴(yán)重[8]。④比較兩組患者治療前后評(píng)估疼痛及脊柱功能指標(biāo)。采用視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估疼痛改善情況[9]，總分0～10分，得分越高，疼痛越嚴(yán)重；記錄腰部晨僵時(shí)間，時(shí)間越長(zhǎng)，晨僵越嚴(yán)重；測(cè)定脊柱活動(dòng)度，患者取站立位，囑其維持骨盆中立位的同時(shí)旋轉(zhuǎn)上軀干，測(cè)定脊柱旋轉(zhuǎn)角度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組患者治療有效率為92.00%，明顯高于對(duì)照組的74.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組患者治療前后ESR和血清炎癥因子水平比較治療前兩組患者ESR、CRP、IL-6、TNF-α水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），兩組患者治療后ESR、CRP、IL-6、TNF-α水平低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后ESR和血清炎癥因子水平比較（±s）

表2 兩組患者治療前后ESR和血清炎癥因子水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。ESR：紅細(xì)胞沉降率；CRP：C反應(yīng)蛋白；IL-6：白細(xì)胞介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α。

組別 例數(shù) ESR(mm/h) CRP(mg/L) IL-6(ng/L) TNF-α(μg/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 50 54.67±9.62 23.35±4.32* 38.43±5.32 13.07±2.56* 27.87±5.2813.50±2.44* 56.17±9.49 29.31±5.73*對(duì)照組 50 54.79±9.83 38.21±6.67* 37.91±5.48 22.38±3.79* 27.75±5.4618.72±3.75* 55.92±9.80 43.64±7.98*t值 0.252 14.864 0.521 9.314 0.242 5.227 0.245 14.336 P值 0.938 0.001 0.714 0.014 0.945 0.007 0.940 0.002

2.3 兩組患者治療前后病情指標(biāo)比較治療前兩組患者BASFI評(píng)分、BASDAI評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），兩組患者治療后BASFI評(píng)分、BASDAI評(píng)分均明顯低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后病情指標(biāo)比較（分，±s）

表3 兩組患者治療前后病情指標(biāo)比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。BASFI：Bath強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)；BASDAI：Bath強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)性指數(shù)。

組別 例數(shù) BASFI評(píng)分 BASDAI評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 50 4.73±0.64 2.11±0.46* 6.07±0.72 3.12±0.42*對(duì)照組 50 4.61±0.58 3.79±0.55* 5.92±0.76 4.65±0.57*t值 0.242 3.268 0.225 3.253 P值 0.945 0.022 0.962 0.001

2.4 兩組患者治療前后疼痛及脊柱功能指標(biāo)比較治療前兩組患者VAS評(píng)分、腰部晨僵時(shí)間、脊柱活動(dòng)度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），兩組患者治療后VAS評(píng)分、腰部晨僵時(shí)間、脊柱活動(dòng)度明顯優(yōu)于治療前，且觀察組明顯低于對(duì)照組，腰部晨僵時(shí)間明顯短于對(duì)照組，脊柱活動(dòng)度明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后疼痛及脊柱功能指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組患者治療前后疼痛及脊柱功能指標(biāo)比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。VAS：疼痛視覺模擬評(píng)分。

組別 例數(shù) VAS評(píng)分(分) 腰部晨僵時(shí)間(min) 脊柱活動(dòng)度(°)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 50 6.23±1.40 2.51±0.76* 31.47±7.89 13.43±3.52* 43.47±12.26 61.36±15.04*對(duì)照組 50 6.32±1.38 3.89±0.94* 31.72±8.08 21.72±5.37* 43.22±12.41 50.82±11.63*t值 0.238 3.238 0.295 8.294 0.275 10.547 P值 0.964 0.001 0.926 0.039 0.925 0.005

3 討論

脊柱關(guān)節(jié)病是一種嚴(yán)重的風(fēng)濕免疫性疾病，以青壯年男性最為多見。該病起病緩慢，以脊柱中軸受累為主，早期主要表現(xiàn)為炎性腰背痛，當(dāng)病情進(jìn)展后可出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎、脊柱部分或全程受累，引發(fā)患者體態(tài)變化、腰背活動(dòng)受限等，若發(fā)展至中晚期，則病情較難逆轉(zhuǎn)，發(fā)生功能殘疾的風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，早期診治至關(guān)重要，有利于早期控制病情。

目前臨床最常用的治療方法是服用非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等，能夠發(fā)揮抗炎、免疫抑制等作用，達(dá)到控制病情進(jìn)展的目的。但藥物療效不一，僅能控制癥狀，且長(zhǎng)期服用存在明顯不良反應(yīng)，整體療效欠佳。因此，尋找新的治療靶點(diǎn)有重要臨床意義。

研究顯示，脊柱關(guān)節(jié)病患者存在髖關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)炎性病變，滑膜組織增生、水腫，滲出形成積液，積液超過6 mL可引起髖關(guān)節(jié)內(nèi)壓力升高，嚴(yán)重者損傷軟骨及軟骨下骨質(zhì)，引發(fā)髖關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)疼痛[10]。長(zhǎng)期發(fā)展造成關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲出增多，逐漸纖維化，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直，關(guān)節(jié)肌肉攣縮，關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。TNF-α具有多種生物學(xué)活性，可直接參與炎癥反應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)，與脊柱關(guān)節(jié)病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[11]。因此，臨床可將TNF-α作為治療靶點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者臨床療效、炎癥因子水平、病情指標(biāo)、疼痛及脊柱功能指標(biāo)等方面均優(yōu)于對(duì)照組。證實(shí)脊柱關(guān)節(jié)病使用依那西普關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療能發(fā)揮較強(qiáng)局部治療作用，直接作用于病變部位，持續(xù)抗炎，減輕組織炎性損傷，緩解腰背疼痛，改善腰背功能活動(dòng)。

依那西普是一種人可溶性TNF-α受體融合蛋白，與內(nèi)源性的可溶性受體相似，通過結(jié)合血清中TNF-α，使其無(wú)法與細(xì)胞表面TNF-α受體結(jié)合，從而抑制TNF-α受體介導(dǎo)的異常免疫及炎癥反應(yīng)，達(dá)到控制脊柱關(guān)節(jié)病病情的目的[12]。此外，TNF-β 能夠促進(jìn)炎癥反應(yīng)，而依那西普還可與TNF-β結(jié)合，從而抑制TNF-β介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。還有研究顯示，依那西普能下調(diào)血清基質(zhì)金屬蛋白酶-3（MMP-3）水平，也有助于抑制炎癥反應(yīng)，緩解關(guān)節(jié)腫痛[13]。因此，依那西普具有較強(qiáng)的抗炎功效。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入依那西普能夠直接作用于病變關(guān)節(jié)部位，快速發(fā)揮抗炎作用，促進(jìn)臨床癥狀及體征的快速緩解，能有效改善腰背、髖關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)部位的功能活動(dòng)。

綜上所述，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射依那西普對(duì)脊柱關(guān)節(jié)病的療效確切，能有效抑制炎癥反應(yīng)，緩解腰背疼痛及功能障礙，增加脊柱活動(dòng)度，值得臨床應(yīng)用。