程彧彧，王翠艷

（上海市瑞金康復(fù)醫(yī)院內(nèi)科，上海 200023）

2型 糖 尿 ?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患者血糖水平較高[1]，過(guò)多的血糖及胰島素抵抗可對(duì)心肌細(xì)胞及冠狀動(dòng)脈產(chǎn)生不良影響，導(dǎo)致患者動(dòng)脈僵硬、心室結(jié)構(gòu)異常，從而導(dǎo)致心功能不全[2]。常規(guī)治療T2DM合并心功能不全以降糖治療為主[3]，雖可有效抑制患者血糖，但未考慮藥物對(duì)心功能不全的影響，使患者預(yù)后欠佳。達(dá)格列凈為新型降糖藥物[4]，可有效減少葡萄糖吸收并下調(diào)血糖水平，但用于治療T2DM合并心功能不全的療效研究較少，基于此，本研究格列凈治療T2DM合并心功能不全患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年2月至5月上海市瑞金康復(fù)醫(yī)院收治的70例T2DM合并心功能不全患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各35例。觀察組患者中男性20例，女性15例；年齡60～75歲，平均年齡（70.58±4.39）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～26 kg/m2，平均BMI（23.17±2.64）kg/m2；病程3～15年，平均病程（8.33±4.87）年；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)分級(jí)（NYHA）：II級(jí)20例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)6例。對(duì)照組患者中男性21例，女性14例；年齡60～75歲，平均年齡（70.13±4.76）歲；BMI 19～26 kg/m2，平均BMI（23.07±2.79）kg/m2；病程3～16年，平均病程（8.77±4.93）年；NYHA分級(jí)：II級(jí)19例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)7例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)上海市瑞金康復(fù)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均對(duì)研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》[5]中T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[6]中心功能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③NYHA分級(jí)為II～I(xiàn)V級(jí)；④符合達(dá)格列凈藥物治療適應(yīng)證且耐受。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神異常或認(rèn)知功能障礙；②合并惡性腫瘤；③伴有自身免疫系統(tǒng)疾??；④急性心力衰竭或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。

1.2 治療方法對(duì)照組患者采用常規(guī)治療，口服單硝酸異山梨酯緩釋片（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20066716，規(guī)格：30 mg/片），30 mg/次，1次/d；口服阿司匹林腸溶片（山西醫(yī)科大學(xué)制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H14022965，規(guī)格：50 mg/片），100 mg/次，1次/d；口服二甲雙胍格列吡嗪片[揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇紫龍藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20217029，規(guī)格（片）：鹽酸二甲雙胍250 mg，格列吡嗪2.5 mg]，500 mg/次，3次/d。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用達(dá)格列凈片（AstraZeneca AB，國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20170118，規(guī)格：5 mg/片），10 mg/次，1次/d，于清晨口服。兩組患者均連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)：①比較兩組患者療效。治療結(jié)束后隨訪6個(gè)月并統(tǒng)計(jì)療效，療效標(biāo)準(zhǔn)如下。治愈：心功能改善＞2級(jí)，左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）36～55 mm，空腹血糖（FBG）水平下降；有效：心功能改善1～2級(jí)，LVEDD 36～55 mm，F(xiàn)BG水平下降；無(wú)效：心功能無(wú)改善，F(xiàn)BG無(wú)下降[7]。總有效率=（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者治療前后血糖水平。于治療前及治療后6個(gè)月后采集患者清晨空腹靜脈血及餐后2 h靜脈血5 mL，以3100 r/min離心8 min，采用全自動(dòng)生化分析儀（HITACHI，型號(hào)：7600-020）測(cè)量患者FBG、餐后2 h血糖（2 hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平。③比較兩組患者治療前后心功能指標(biāo)。于治療前及治療后6個(gè)月采用彩色多普勒超聲（GE公司，型號(hào)：LOGIQ E9 XDclear 2.0）測(cè)量患者左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、LVEDD，采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)量患者血漿氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平。④比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率。不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、低血壓、生殖系統(tǒng)感染、腎功能異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組患者治療總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組患者治療前后血糖水平比較兩組患者治療前FBG、2 hPG、HbA1c水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后FBG、2 hPG、HbA1c水平均顯著低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后血糖水平比較（±s）

表2 兩組患者治療前后血糖水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。FBG：空腹血糖；2 hPG：餐后2 h血糖；HbA1c：糖化血紅蛋白。

組別 例數(shù) FBG(mmol/L) 2 hPG(mmol/L) HbA1c(%)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 35 10.83±1.41 5.71±0.69* 13.58±2.39 8.14±0.73* 8.47±1.69 6.31±0.49*對(duì)照組 35 10.79±1.33 6.79±0.88* 13.03±2.11 9.87±0.93* 8.34±1.54 7.46±0.73*t值 0.122 5.714 1.021 8.657 0.336 7.738 P值 0.903 0.012 0.311 0.018 0.738 0.024

2.3 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較兩組患者治療前LVEF、LVEDD、NT-proBNP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組患者治療后LVEF水平顯著高于治療前，LVEDD、NT-proBNP水平均顯著低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；觀察組患者治療后LVEF水平顯著高于對(duì)照組，LVEDD、NT-proBNP水平顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；LVEDD：左室舒張末期內(nèi)徑；NT-proBNP：氨基末端腦鈉肽前體。

組別 例數(shù) LVEF(%) LVEDD(mm) NT-proBNP(ng/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 35 33.93±5.49 46.48±6.59* 52.69±7.66 43.44±5.09* 773.48±153.03 503.77±93.44*對(duì)照組 35 33.14±5.04 38.46±5.19* 53.01±7.98 49.31±6.49* 764.49±133.48 569.43±129.66*t值 0.627 5.656 0.171 4.210 0.262 2.431 P值 0.533 0.001 0.865 0.001 0.794 0.018

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

T2DM是胰島素抵抗等因素導(dǎo)致的代謝異常，T2DM合并心功能不全好發(fā)于40～70歲人群，臨床表現(xiàn)以多食、多飲、多尿及體重減輕等為主，因血脂肪酸濃度增高、三酰甘油水平上升，導(dǎo)致血脂紊亂、代謝異常，進(jìn)而引發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、血管病變，血糖波動(dòng)也導(dǎo)致心臟收縮功能損傷。T2DM合并心功能不全患者炎癥反應(yīng)及免疫反應(yīng)較單純T2DM患者更為劇烈，因此臨床治療難度較大。目前臨床治療T2DM合并心功能不全多從降低血糖入手，如雙胍類藥物、磺酰脲類藥物均為常用降糖藥物[8]，而達(dá)格列凈則通過(guò)非胰島素依賴機(jī)制發(fā)揮作用，還可降低不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此本研究對(duì)達(dá)格列凈治療T2DM合并心功能不全的效果加以觀察。

本研究顯示，觀察組患者治療總有效率顯著高于對(duì)照組，治療后FBG、2 hPG、HbA1c水平均顯著低于對(duì)照組，提示達(dá)格列凈用于T2DM合并心功能不全的療效較好，可有效發(fā)揮降糖效果，改善血糖水平。分析如下，F(xiàn)BG、2 hPG、HbA1c水平下降提示患者血糖降低，血糖控制較好。達(dá)格列凈為鈉-葡萄糖協(xié)同運(yùn)轉(zhuǎn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑，可獨(dú)立于胰島素對(duì)血糖進(jìn)行抑制，并通過(guò)抑制葡萄糖在腎臟系統(tǒng)中的再次吸收而促進(jìn)尿糖排出體外，從而加速血糖水平下降[9]。

本研究還顯示，觀察組患者治療后LVEF顯著高于對(duì)照組，LVEDD、NT-proBNP均顯著低于對(duì)照組，且兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示達(dá)格列凈可對(duì)心臟起保護(hù)作用，改善心功能，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。分析如下，LVEF及LVEDD為臨床檢測(cè)心功能的常用指標(biāo)，NTproBNP則因半衰期較長(zhǎng)，穩(wěn)定性較佳被視為心力衰竭診斷標(biāo)記物，NT-proBNP水平下調(diào)提示患者心功能改善。SGLT-2抑制劑通過(guò)加速巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化參與進(jìn)對(duì)心肌纖維細(xì)胞的抑制中，從而降低心肌纖維細(xì)胞對(duì)周邊細(xì)胞的浸潤(rùn)，抑制心室重構(gòu)，保護(hù)心臟。同時(shí)，SGLT-2抑制劑還通過(guò)降低Na+的回收，發(fā)揮滲透性利尿作用，調(diào)節(jié)機(jī)體水鈉平衡，改善患者血流動(dòng)力學(xué)，減輕心臟負(fù)荷。

綜上所述，達(dá)格列凈用于治療T2DM合并心功能不全患者療效較好，可有效降低患者血糖并改善心功能，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，值得臨床應(yīng)用。