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        不同手術(shù)用于青光眼濾過手術(shù)術(shù)后晚期濾過泡纖維化患者的臨床療效觀察

        2022-08-30 03:18:02黎昌江
        大醫(yī)生 2022年15期
        關(guān)鍵詞:結(jié)膜眼壓青光眼

        黎昌江

        (瓊海市人民醫(yī)院眼科,海南瓊海 571400)

        青光眼是全球不可逆致盲性眼病的首要病因[1]。濾過手術(shù)是治療青光眼的主要手術(shù)方案,但可能因術(shù)后濾過通道增生、瘢痕而導(dǎo)致失敗。對(duì)于晚期過濾泡纖維化患者,會(huì)通常再選擇一個(gè)部位進(jìn)行手術(shù)[2]。近年來,較多學(xué)者主張采用二次原位復(fù)合式小梁切除術(shù)進(jìn)行治療[3]。為了實(shí)現(xiàn)更加安全有效的降眼壓作用,近年各類引流裝置在臨床中的應(yīng)用增多,并獲得了較好的手術(shù)效果[4-5]?;诖耍狙芯刻接懖煌中g(shù)方式用于晚期濾過泡纖維化患者的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料選取2017年1月至2020年12月瓊海市人民醫(yī)院收治的90例青光眼濾過手術(shù)術(shù)后晚期濾過泡纖維化患者作為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組,每組45例。觀察組患者中男性23例,女性22例;年齡38~54歲,平均年齡(45.78±6.43)歲;原發(fā)性閉角型青光眼11例,原發(fā)性開角型青光眼19例,繼發(fā)性青光眼15例;濾過泡形態(tài)依據(jù)Kronfeld[6]分型:I型微囊狀泡13例,II型平坦彌散泡14例,III型瘢痕泡7例,IV型包裹囊狀泡11例。對(duì)照組患者中男性20例,女性25例;年齡37~55歲,平均年齡(44.95±6.74)歲;原發(fā)性閉角型青光眼9例,原發(fā)性開角型青光眼23例,繼發(fā)性青光眼13例;Kronfeld分型:I型微囊狀泡13例,II型平坦彌散泡12例,III型瘢痕泡11例,IV型包裹囊狀泡9例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),組間具有可比性。本研究經(jīng)瓊海市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及其家屬均對(duì)研究知情并簽署知情同意書。診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《中國(guó)青光眼臨床工作指南》[7]中晚期濾過泡纖維化的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18周歲;②激光、藥物治療后眼壓及視野惡化。排除標(biāo)準(zhǔn):①機(jī)體情況差,不耐受手術(shù);②合并嚴(yán)重內(nèi)科疾??;③合并免疫低下疾病;④合并其他進(jìn)展性、復(fù)雜性眼病。

        1.2 手術(shù)方法觀察組患者行微創(chuàng)復(fù)通術(shù):①初次小梁切除術(shù)?;颊呷∑脚P位,采用4 mg/mL鹽酸奧布卡因滴眼液(參天制藥株式會(huì)社,注冊(cè)證號(hào)J20100128,規(guī)格:20 mL∶80 mg)行表面麻醉3次,眼部常規(guī)消毒,開瞼器開術(shù)眼,采用20 g/L利多卡因(上海旭東海普藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H31022163,規(guī)格:2 mL∶4 mg)加7.5 mg/mL布比卡因(山東華魯制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20043644,規(guī)格:10 mL∶75 mg)行眼偏顳側(cè)、鼻側(cè)或下方球結(jié)膜下麻醉,距原過濾泡外圍2~3 mm作一縱切2~3 mm長(zhǎng)的結(jié)膜切口,伸入顯微手術(shù)剪分離結(jié)膜粘連。干棉片吸干筋膜下腔和剖開的過濾泡腔內(nèi)液體,并用25 g/L的5-氟尿嘧啶充分浸泡棉片后,用之填塞腔隙,后以生理鹽水沖洗。將修剪成型的羊膜(5 mm×6 mm)經(jīng)切口置入腔隙,前端置入鞏膜瓣下,撐開羊膜使其平鋪在鞏膜表面。隨后,用10-0尼龍線縫合切口1~2針固定,球結(jié)膜下注射2 mg地塞米松注射液(成都天臺(tái)山制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H51020723,規(guī)格:1 mL∶5 mg),術(shù)處涂抹涂典必殊眼膏劑(ALCON CUSI s.a.,國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20181126,規(guī)格:3.5 g/支)并包扎術(shù)眼。②初次Ex-PRESS P200引流釘植入術(shù)。如無需分離鞏膜粘連則同上,需要分離鞏膜粘連時(shí)盡量沿引流釘腳板平面進(jìn)行,避免造成引流釘脫落、移動(dòng)或分離不全,在完成分離后會(huì)有大量房水溢出、前房變淺。③初次Ahmed FP7引流閥植入術(shù)。離引流盤右側(cè)緣外5 mm處作2~3 mm長(zhǎng)的切口,暴露鞏膜面,將引流盤周圍過濾泡粘連充分分離,暴露引流盤側(cè)邊,在引流盤表面平面上剖開包裹濾過泡的左、右、后壁,后在引流盤上下各植入一片單層羊膜,其余手術(shù)操作同上。對(duì)照組患者行開放復(fù)通術(shù):①初次小梁切除術(shù)。手術(shù)方式與JEA等[8]描述方式相似。②初次Ex-PRESS P200引流釘植入術(shù)。與初次手術(shù)為小梁切除術(shù)患者的手術(shù)方式相同。③初次Ahmed FP7引流閥植入術(shù)。角膜緣后4 mm沿引流盤右側(cè)緣外5 mm作縱行結(jié)膜切口,分離并部分切除引流盤瘢痕組織,暴露游離至引流盤直至可見大量房水溢出,5-氟尿嘧啶浸泡棉片沖洗后,引流盤上下各植入一片單層羊膜,連續(xù)縫合結(jié)膜切口。

        1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者手術(shù)成功率。采用眼壓計(jì)(新視野,型號(hào):ST-1000)測(cè)定眼壓,完全成功:不使用任何降眼壓藥物,眼壓控制在6~18 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),或是比基線眼壓減少20%;相對(duì)成功:需要使用抗青光眼藥物才能達(dá)到完全成功標(biāo)準(zhǔn);失?。何催_(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)[9]??偝晒β?(完全成功+相對(duì)成功)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者手術(shù)間隔、住院天數(shù)。記錄微創(chuàng)復(fù)通術(shù)與開放復(fù)通術(shù)手術(shù)間隔時(shí)間;理論住院天數(shù),所有患者病情穩(wěn)定后(不按摩眼壓為6~21 mmHg)且按摩前后前房穩(wěn)定3 d以上[10],方可出院。③比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后視力變化。記錄患者術(shù)前、術(shù)后3 d及術(shù)后1個(gè)月視力變化情況。采用我國(guó)低視力診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)[11]:將術(shù)前、術(shù)后視力分為4類,無光感為盲,Ⅰ級(jí)低視力<0.1,Ⅱ級(jí)低視力0.1~0.3,以上為視力殘疾,>0.3則不屬于視力殘疾(一眼或雙眼優(yōu)于0.3)。④比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后眼壓變化。⑤比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3~12個(gè)月,隨訪時(shí)間截至2022年3月。裂隙燈檢查眼前節(jié),眼底鏡檢查眼底情況。包括前房形成遲緩、脈絡(luò)膜脫離、低眼壓性黃斑病變、濾過泡滲漏。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以(±s)表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者手術(shù)成功率比較兩組患者手術(shù)總成功率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

        表1 兩組患者手術(shù)成功率比較 [例(%)]

        2.2 兩組不同手術(shù)間隔時(shí)間患者的占比、住院天數(shù)比較觀察組手術(shù)間隔1~6個(gè)月的患者占比顯著高于對(duì)照組,住院天數(shù)少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

        表2 兩組不同手術(shù)間隔時(shí)間患者的占比、住院天數(shù)比較

        2.3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后視力變化比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月視力變化比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);觀察組患者術(shù)后3 d視力變化幅度大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

        表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后視力變化比較[例(%)]

        2.4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后眼壓變化比較兩組患者術(shù)后3 d、3個(gè)月、末次隨訪時(shí)眼壓均低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

        表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后眼壓變化比較(mmHg,±s)

        表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后眼壓變化比較(mmHg,±s)

        注:與同組術(shù)前比較,*P<0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

        組別 例數(shù) 眼壓術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后3個(gè)月 末次隨訪觀察組 45 32.42±3.65 13.67±3.42* 18.27±5.63* 22.03±6.54*對(duì)照組 45 33.24±3.32 12.34±3.11* 19.79±5.83* 24.41±7.12*F時(shí)間,P時(shí)間 129.247,0.001 F組間,P組間 150.298,0.001 F組間×?xí)r間,P組間×?xí)r間 26.425,0.000

        2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。

        表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較 [例(%)]

        3 討論

        青光眼手術(shù)治療因成功率高而成為治療優(yōu)選方案,青光眼濾過手術(shù)與藥物配合可有效提高手術(shù)成功率,但術(shù)后恢復(fù)伴隨一定風(fēng)險(xiǎn)[12]。術(shù)后初期可通過按摩、針刺等方式進(jìn)行干預(yù),但時(shí)間過長(zhǎng)則會(huì)導(dǎo)致濾過通道纖維化嚴(yán)重,需進(jìn)行二次手術(shù)治療初次小梁切除術(shù)后晚期濾過泡纖維化[13]。濾過泡纖維化患者多數(shù)結(jié)膜肥厚、充血明顯、瘢痕粘連嚴(yán)重、粘連部位新生血管富集,導(dǎo)致手術(shù)操作費(fèi)時(shí)費(fèi)力,損傷加重,因此,晚期濾過泡纖維化患者手術(shù)方式的選擇需要考慮多方因素[14-15]。

        本研究結(jié)果顯示,兩組患者術(shù)后成功率和眼壓比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但是觀察組患者手術(shù)間隔短于對(duì)照組,術(shù)后住院天數(shù)少于對(duì)照組,術(shù)后3 d視力變化優(yōu)于對(duì)照組,說明觀察組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間快,對(duì)視力影響較小。開放復(fù)通術(shù)縫線拉扯角膜可導(dǎo)致散光嚴(yán)重,視力降低,住院時(shí)間延長(zhǎng)[16]。而微創(chuàng)復(fù)通術(shù)相對(duì)而言創(chuàng)傷較小,術(shù)中前房穩(wěn)定、眼壓波動(dòng)較小。雖然微創(chuàng)復(fù)通術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯,但因未打開結(jié)膜瓣,鞏膜粘連分離可能不徹底,需要術(shù)前完善檢查[17-18]。

        此外,本研究結(jié)果顯示,觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組,與張寧等[19]研究基本符合。另有報(bào)道稱,對(duì)于首次小梁切除術(shù)后需再次手術(shù)的患者,微創(chuàng)復(fù)通術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)快、視力下降程度小,住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[20]。由于本研究樣本量少、術(shù)后隨訪時(shí)間短,所以仍需繼續(xù)觀察遠(yuǎn)期臨床效果。

        綜上所述,微創(chuàng)復(fù)通術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn),在治療晚期濾過泡纖維化患者中療效較好,值得臨床應(yīng)用。

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