王 湘，石海燕，王 貝，侯惠如

臨床上，對(duì)于進(jìn)食易嗆咳誤吸的老年患者以及急危重癥患者，常借助管飼來進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)［1］。管飼喂養(yǎng)雖然在一定程度上改善了吞咽困難患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，但也帶來了許多并發(fā)癥，長(zhǎng)期管飼非經(jīng)口進(jìn)食狀態(tài)是否會(huì)影響患者的消化功能仍待探究［2］。 許多研究表明血清胃蛋白酶原（PG）水平可在一定程度上反映不同部位胃黏膜的形態(tài)和功能，被稱為“血清學(xué)活檢”［3］。 本研究通過測(cè)定高齡管飼患者血清PG 水平，旨在探討置管位置、飼管留置時(shí)間以及飲食狀態(tài)與血清PG 的關(guān)系和意義。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象 選取解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心2019年4 月～2021 年7 月期間住院高齡管飼患者63例，均采用標(biāo)準(zhǔn)化管飼營(yíng)養(yǎng)支持，其中男性59 例，女性4 例， 年齡80 ～106 歲， 平均年齡 （92.98 ±6.58）歲。 有56 例患者既往在本中心內(nèi)鏡室做過胃鏡檢查，由于患者均為高齡老年人，胃鏡檢查時(shí)間絕大數(shù)在飼管留置前3 年內(nèi)，根據(jù)胃鏡檢查和病理學(xué)活檢診斷結(jié)果為慢性萎縮性胃炎者22 例， 診斷為慢性淺表性胃炎者34 例， 有7 例患者未查到在本中心的胃鏡檢查相關(guān)資料。 患者和家屬已簽署知情同意書。 本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥80 歲；留置胃管或腸管，留置時(shí)間≥4 周；近4 周內(nèi)未使用抗生素、抑酸藥、促胃腸動(dòng)力藥、胃黏膜保護(hù)劑及阿司匹林。 排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有胃、十二指腸手術(shù)史；有嚴(yán)重肝腎功能障礙、心腦血管疾病、胃潰瘍、胃癌及其他惡性腫瘤等。

1.2方法 所有患者均采集清晨空腹外周靜脈血5 ml，在恒溫離心機(jī)（4℃）上以3 000 r/min 轉(zhuǎn)速、離心半徑168 mm 離心10 min，分離血清后，裝于0.5 ml 的Eppendorf 管內(nèi)， 置于-80℃冰箱保存待測(cè)，檢測(cè)前標(biāo)本在冰箱冷藏層解凍，恢復(fù)至室溫后充分混勻。所有標(biāo)本均無乳糜、無溶血。采用乳膠免疫比濁法定量檢測(cè)血清PGⅠ、PGⅡ水平，并計(jì)算PGR（PGⅠ：70 ～165 ng/ml，PGⅡ：15 ～30 ng/ml，PGR：7 ～20）。 試劑盒由北京九強(qiáng)生物技術(shù)股份有限公司提供。檢測(cè)儀器為羅氏Cobas 6000 模塊化生化免疫分析系統(tǒng)（cobas c 501 模塊）。

1.3觀察指標(biāo) （1）高齡管飼患者血清PGⅠ、PGⅡ及PGR 水平構(gòu)成比。（2）比較不同置管位置、不同飼管留置時(shí)間、不同飲食狀態(tài)、不同慢性胃炎高齡管飼患者血清PG 水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 利用SPSS16.0 軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，偏態(tài)分布以中位數(shù)Md（IQR）表示。方差齊正態(tài)分布資料的組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)， 方差不齊的運(yùn)用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1高齡管飼患者血清PGⅠ、PGⅡ及PGR 水平構(gòu)成比 63 例高齡管飼患者血清PGⅠ、PGⅡ、PGR均值分別為（116.11 ± 78.14）ng/ml、（19.47 ± 19.88）ng/ml、（6.79 ± 3.19）； 約有40%高齡管飼患者血清PGⅠ低于正常值； 血清PGⅡ一半以上低于正常值范圍；有50%高齡管飼患者PGR 低于正常值，其中約10%的患者PGR ＜3，無超過正常值的。 見表1。

表1 高齡管飼患者血清PGⅠ、PGⅡ、PGR 水平構(gòu)成比

2.2不同置管位置高齡管飼患者血清PG 水平比較 根據(jù)飼管末端留置位置分為幽門前喂養(yǎng)組（胃內(nèi)，不包含胃造瘺）和幽門后喂養(yǎng)組（腸內(nèi)，包含十二指腸、空腸，不包含腸造瘺）。 幽門前、幽門后兩組患者血清PGⅠ、PGⅡ和PGR 水平比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 幽門前、幽門后高齡管飼患者血清PGⅠ、PGⅡ、PGR水平比較（± s，Md）

表2 幽門前、幽門后高齡管飼患者血清PGⅠ、PGⅡ、PGR水平比較（± s，Md）

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2.3不同管道留置時(shí)間高齡管飼患者血清PG 水平比較 根據(jù)管道留置時(shí)間， 共分為3 個(gè)時(shí)間段，分別是＜1 年、1 ～3 年和3 ～5 年， 比較3 組患者血清PGⅠ、PGⅡ水平， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）， 其中留置時(shí)間1 ～3 年和3 ～5 年管飼患者血清PGⅠ、PGⅡ水平明顯低于留置時(shí)間＜1 年的管飼患者；比較3 組患者PGR 的水平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表3。

表3 不同管道留置時(shí)間高齡管飼患者血清PGⅠ、PGⅡ、PGR 水平比較（± s，Md）

表3 不同管道留置時(shí)間高齡管飼患者血清PGⅠ、PGⅡ、PGR 水平比較（± s，Md）

注：與＜1 年組比較，aP ＜0.05；與1 ～3 年組比較，bP ＜0.05

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2.4不同飲食狀態(tài)高齡管飼患者血清PG 水平比較 根據(jù)管飼患者近1 周飲食狀態(tài)的不同，主要分為勻漿膳、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液、清流大米湯和禁食4 類，其中勻漿膳為醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)室自制膳食，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液、 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉，禁食是72 h 內(nèi)不經(jīng)飼管注入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。比較4 種不同進(jìn)食狀態(tài)患者血清PGⅠ、PGⅡ和PGR 水平， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表4。

表4 不同飲食狀態(tài)高齡管飼患者血清PGⅠ、PGⅡ、PGR水平比較（± s，Md）

表4 不同飲食狀態(tài)高齡管飼患者血清PGⅠ、PGⅡ、PGR水平比較（± s，Md）

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2.5不同慢性胃炎高齡管飼患者血清PGⅠ、PGⅡ、PGR 水平比較 根據(jù)既往胃鏡檢查和病理學(xué)活檢診斷結(jié)果將患者分為慢性萎縮性胃炎組 （CAG 組）和慢性非萎縮性胃炎組 （CNAG 組），CNAG 組主要是慢性淺表性胃炎患者，未查到在本中心的胃鏡檢查資料者不納入比較。 比較兩組患者血清PGⅠ、PGⅡ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且兩組患者血清PGR 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表5。

表5 不同慢性胃炎高齡管飼患者血清PGⅠ、PGⅡ、PGR水平比較（± s，Md）

表5 不同慢性胃炎高齡管飼患者血清PGⅠ、PGⅡ、PGR水平比較（± s，Md）

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3 討論

胃蛋白酶原根據(jù)其免疫原性和生化性質(zhì)可以分為PGΙ 和PGⅡ兩個(gè)亞群，PGΙ 主要來源于胃底腺的主細(xì)胞和頸黏液細(xì)胞，PGⅡ主要來源于胃底腺、幽門腺和遠(yuǎn)端十二指腸Brunner 氏腺。 合成后的PG 只有約1%透過胃黏膜毛細(xì)血管進(jìn)入血循環(huán)，血清PGΙ 水平能間接反映最大胃酸排泌量，當(dāng)炎癥損傷等導(dǎo)致胃底腺減少時(shí)，胃蛋白酶和胃酸分泌量減少［4-5］。 故PGΙ 和PGR 可作為評(píng)估胃體和胃底黏膜分泌功能和萎縮狀態(tài)的無創(chuàng)性生物學(xué)標(biāo)志物。 研究表明，80 歲以上老年人胃底腺主細(xì)胞內(nèi)酶原顆粒明顯減少［6］。 本研究中約半數(shù)患者PG 低于正常范圍，提示高齡管飼患者的胃黏膜分泌功能偏低，一方面可能與其形態(tài)學(xué)上發(fā)生退化有關(guān)，另一方面，考慮管飼喂養(yǎng)的食物通常呈液體或糊狀，缺乏食物通過視、嗅、味覺等對(duì)胃產(chǎn)生預(yù)刺激，且此進(jìn)食方式是經(jīng)飼管直接注入或泵入胃腸道，缺失咀嚼過程，由此推測(cè)，與經(jīng)口進(jìn)食狀態(tài)相比，管飼喂養(yǎng)不能有效刺激頭期胃液分泌，而頭期胃液其分泌量占整個(gè)消化期總分泌量的30% ～50%，胃液酸度高，尤其胃蛋白酶含量和濃度較高， 在整個(gè)消化期占據(jù)重要作用，因此管飼患者的胃腸道動(dòng)力和消化能力在一定程度上受到影響［7］。

本研究發(fā)現(xiàn)，飼管留置時(shí)間在1 年內(nèi)的患者其血清PGΙ 水平偏高， 當(dāng)隨著飼管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，其血清PGΙ 水平有逐漸下降的趨勢(shì)，飼管留置時(shí)間3 ～5 年的患者其血清PGΙ 水平絕大部分顯著低于正常值，推測(cè)可能與初期留置飼管患者的胃黏膜分泌功能良好，頭期胃液分泌的缺失，使得胃竇部和十二指腸黏膜內(nèi)G 細(xì)胞反饋性分泌胃泌素，間接促進(jìn)了胃酸和胃蛋白酶分泌，代償了頭期缺失的量［8］；而長(zhǎng)時(shí)間的缺乏頭期刺激使得胃黏膜血流和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)減少，管飼患者胃黏膜腺體逐漸發(fā)生萎縮性改變，合成和分泌酶原功能降低，胃泌素的調(diào)節(jié)已經(jīng)不能代償頭期胃蛋白酶原的缺失，但尚需要組織細(xì)胞學(xué)方面的研究佐證［9］。 本研究中CNAG 組患者的血清PGΙ 水平顯著高于CAG 組患者， 考慮CNAG組患者胃黏膜病變多為淺表性胃炎，炎癥導(dǎo)致胃黏膜和毛細(xì)血管通透性增高，PG 進(jìn)入血液循環(huán)增多有關(guān)，而未涉及腺體和主細(xì)胞的減少有關(guān)。

綜上所述， 高齡管飼患者頭期胃液分泌缺失，胃黏膜腺體分泌功能減退，血清PGⅠ、PGR 水平普遍低于正常范圍，尤其是較長(zhǎng)時(shí)間留置飼管和慢性萎縮性胃炎的患者其血清PGΙ 水平顯著低于正常值， 管飼患者消化功能在一定程度上受到影響，但由于本研究未納入正常進(jìn)食的高齡患者，尚需做進(jìn)一步對(duì)比分析。