孫 健,李建軍
經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)是治療肝硬化門靜脈高壓的有效手段。 肝性腦?。℉E)是TIPS 術(shù)后常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥。 近年來,雖然手術(shù)技術(shù)不斷改進(jìn),但由于飲食、便秘等諸多誘因的影響下,術(shù)后HE 依然具有較高的發(fā)生率[1-3]。循證干預(yù)作為現(xiàn)代化干預(yù)模式,是一種以證據(jù)為基礎(chǔ)的集科學(xué)、客觀以及實證為一體的全新干預(yù)模式。 為預(yù)防HE 的發(fā)生,本研究采用基于HE 誘因的循證干預(yù)方案在臨床應(yīng)用中取得了較好效果。
1.1對象 前瞻性選取2020 年1 月~2021 年10 月期間于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院擇期行TIPS 術(shù)治療的90例肝硬化患者,隨機(jī)數(shù)表法分為常規(guī)組和干預(yù)組,每組各45例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床確診為肝硬化者;(2)合并門靜脈高壓者[4];(3)消化道出血或頑固性腹水;(4)自愿簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)TIPS 術(shù)前合并HE 者;(2)伴有神經(jīng)功能障礙者;(3)伴有嚴(yán)重肝腎重要臟器功能障礙者[5]。 比較兩組的一般資料,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),有可比性。 本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。
1.2方法
1.2.1操作過程 兩組患者均由醫(yī)院同一組經(jīng)過培訓(xùn)的手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。局麻下取右側(cè)腹股溝和右側(cè)頸部作為手術(shù)穿刺部位,建立右側(cè)頸內(nèi)靜脈通道,穿刺門靜脈左/右支,造影,測定門靜脈壓力;明膠海綿及彈簧鋼圈等栓塞胃冠狀靜脈;預(yù)擴(kuò)張分流道,沿分流道植入金屬支架,擴(kuò)張分流道,造影;再次測門靜脈壓。
1.2.2干預(yù)措施 常規(guī)組給予病情監(jiān)測、日常生活干預(yù)等基礎(chǔ)性干預(yù)措施。 干預(yù)組給予針對TIPS 術(shù)后HE 誘因的循證干預(yù)方案。 具體措施如下:(1)以TIPS、HE 等中、英文為檢索詞,在知網(wǎng)、萬方中文數(shù)據(jù)庫以及Medline 等英文數(shù)據(jù)庫中檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)。 (2)對檢索出的證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)評價,并依據(jù)結(jié)果編寫最佳實踐報告。 同時對本醫(yī)院護(hù)理人員展開循證護(hù)理培訓(xùn)。 (3)結(jié)合臨床實際,對TIPS 術(shù)后誘發(fā)HE 的因素(如便秘、氨中毒以及電解質(zhì)紊亂等)予以分析,并制定基于術(shù)后HE 誘因的循證干預(yù)方案,如干預(yù)流程、干預(yù)內(nèi)容以及干預(yù)效果評價等[6]。(4)依托循證干預(yù)方式,實施循證干預(yù),包括密切監(jiān)測血氨水平以及飲食運(yùn)動指導(dǎo)等。 為預(yù)防因便秘誘發(fā)的HE,可給予乳果糖口服(30 ~100 ml/d),促使大便暢通。 對于仍有便秘的患者,給予生理鹽水1 000 ml 加乳果糖100 ml 保留灌腸,1 ~2 次/d。嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入量,尤其是術(shù)后7 d 內(nèi)禁止食用蛋白質(zhì)。 同時,注意碳水化合物、維生素的補(bǔ)充。指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動,養(yǎng)成良好生活運(yùn)動習(xí)慣。另外,還包括健康宣教與心理疏導(dǎo)。 健康宣教采取多種形式健康教育,包括對患者及其家屬通過面對面、微信群等方式展開健康宣教。 在心理疏導(dǎo)時,基于患者產(chǎn)生不良心理的原因展開具有針對性的個性化心理疏導(dǎo)。
1.3觀察指標(biāo) 對兩組不同時間內(nèi)的HE 發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計。以《內(nèi)科學(xué)》中的HE 分期為依據(jù),統(tǒng)計HE 分期情況。同時依據(jù)其中的HE 主要臨床表現(xiàn),從性格改變、行為異常、睡眠倒置以及定向力障礙4 個維度共8 項,對兩組護(hù)理后患者的臨床表現(xiàn)積分情況予以評價。 按照臨床表現(xiàn)從無、輕、中、重分別計為0 分、1 分、2 分、3 分, 評分越低表示HE 預(yù)防效果越好。 監(jiān)測兩組患者術(shù)前與術(shù)后的門靜脈壓。 觀察術(shù)前和術(shù)后兩組患者的血氨、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、白蛋白(ALB)、肌酐(CREA)、血鉀、血鈉、血氯水平。
1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 其中,計數(shù)資料采用百分比(%)表示,進(jìn)行χ2檢驗;肝功能等計量資料采用(±s)表示,進(jìn)行t檢驗。 以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1TIPS 術(shù)護(hù)理后的HE 發(fā)生率對比 干預(yù)組HE 發(fā)生率(4.4%)相較常規(guī)組(17.8%)更低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 術(shù)后1 個月、1 ~2 個月、2 ~3 個月時干預(yù)組HE 發(fā)生率均低于常規(guī)組,但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。在分期方面,干預(yù)組2 例均為Ⅰ期,而常規(guī)組Ⅰ期4 例,Ⅱ期3 例,Ⅲ期1 例。在10 例HE 患者中,有6 例患者于HE 發(fā)生前有明顯高蛋白質(zhì)飲食史,2 例有便秘病史,電解質(zhì)紊亂2例。 護(hù)理后干預(yù)組的臨床表現(xiàn)積分(7.24 ± 1.14)分低于常規(guī)組(8.85 ± 1.23)分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.440,P<0.05)。
表1 TIPS 術(shù)護(hù)理后的HE 發(fā)生率對比[例(%)]
2.2TIPS 術(shù)前與術(shù)后的門靜脈壓力 術(shù)前兩組患者的門靜脈壓(37.4 ± 9.7)cmH2O、(35.7 ± 6.0)cmH2O,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 術(shù)后兩組的門靜脈壓均低于術(shù)前,且干預(yù)組(23.9 ± 7.3)cmH2O 低于常規(guī)組(22.9 ± 5.9)cmH2O,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
2.3TIPS 術(shù)前與術(shù)后兩組患者肝腎功能及血氨指標(biāo)對比術(shù)前兩組患者肝腎功能指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)。 兩組術(shù)后ALT、AST、TBIL 及血氨水平均高于術(shù)前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 干預(yù)組術(shù)后ALT、AST、TBIL 及血氨水平均低于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表2)。
表2 TIPS 術(shù)前與術(shù)后的肝腎功能及血氨指標(biāo)(± s)
表2 TIPS 術(shù)前與術(shù)后的肝腎功能及血氨指標(biāo)(± s)
注:與TIPS 術(shù)前對應(yīng)指標(biāo)相比,aP <0.05
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TIPS 術(shù)后誘發(fā)HE 發(fā)生的因素主要包括:蛋白質(zhì)攝入量過多、便秘、電解質(zhì)紊亂等。門靜脈血流在門體分流后不經(jīng)肝臟解毒,直接進(jìn)入體循環(huán)中,促使血氨水平升高,從而誘發(fā)HE[7-8]。 本研究顯示,術(shù)后兩組患者的的門靜脈壓均低于術(shù)前,說明TIPS 達(dá)到了良好效果。 術(shù)后兩組的血氨水平高于術(shù)前,提示TIPS 增加了HE 的風(fēng)險。 便秘增高機(jī)體血氨水平,可以誘發(fā)HE 產(chǎn)生甚至加重。 大量利尿、排鉀、放腹水,極易引發(fā)低鉀/鈉血癥,引發(fā)腦水腫,誘發(fā)HE 的發(fā)生與發(fā)展。 因此,為降低TIPS 術(shù)后發(fā)生HE,采取適宜的干預(yù)干預(yù)措施非常必要。 采取循證護(hù)理措施后,干預(yù)組術(shù)后的血氨水平均低于常規(guī)組。 在TIPS 手術(shù)治療中將循證護(hù)理應(yīng)用可有效降低血氨水平,起到預(yù)防HE 發(fā)生的目的。經(jīng)對比兩組術(shù)后HE 臨床表現(xiàn)積分和發(fā)生率情況,表明護(hù)理后干預(yù)組的臨床表現(xiàn)積分低于常規(guī)組, 且干預(yù)組HE 發(fā)生率 (4.4%) 低于常規(guī)組(17.8%)。 這進(jìn)一步證實了循證護(hù)理的應(yīng)用價值。
基于TIPS 術(shù)后HE 誘因而制定的循證干預(yù)方案,是預(yù)防術(shù)后HE 發(fā)生的有效干預(yù)對策。 通過對比分析,兩組術(shù)后的ALT、AST、TBIL 均高于術(shù)前, 干預(yù)組術(shù)后的ALT、AST、TBIL均低于常規(guī)組。 ALT、AST 不僅是肝實質(zhì)損傷的敏感指標(biāo),而且是實質(zhì)損傷加重的標(biāo)志性指標(biāo)。 TBIL 是膽汁淤積、膽紅素代謝的標(biāo)志指標(biāo),其水平的持續(xù)升高是肝細(xì)胞變性壞死的標(biāo)志。 本研究結(jié)果顯示,相較于常規(guī)干預(yù)措施,基于術(shù)后HE 誘因而制定的循證干預(yù)方案,能夠降低ALT、AST、TBIL 指標(biāo)。
綜上所述,對行TIPS 治療的肝硬化患者實施基于HE 誘因的循證干預(yù)方案,可有效預(yù)防術(shù)后HE 的發(fā)生,具有較好的應(yīng)用與推廣價值。