唐 寅,郭宗慧

2018年3月～2020年3月，我科采用鎖骨鉤鋼板和帶袢鋼板(Endobutton帶袢鋼板)內(nèi)固定治療36例新鮮肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，本研究比較兩種方法的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究36例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為帶袢鋼板組(采用Endobutton帶袢鋼板內(nèi)固定治療)和鎖骨鉤鋼板組(采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療)，各18例。① 帶袢鋼板組：男8例，女10例，年齡22～65(37.61±11.16)歲；左側(cè)10例，右側(cè)8例；Rockwood分型：Ⅲ型14例，Ⅳ型4例。② 鎖骨鉤鋼板組：男10例，女8例，年齡20～65(42.94±11.24)歲；左側(cè)12例，右側(cè)6例；Rockwood分型：Ⅲ型15例，Ⅳ型3例。兩組術(shù)前資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組均為新鮮創(chuàng)傷性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，無(wú)伴發(fā)肩部骨折。傷后至手術(shù)時(shí)間2～7 d。手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法頸叢或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?；颊哐雠P沙灘椅位，患側(cè)肩下墊高約8 cm。① 鎖骨鉤鋼板組：從肩峰上沿鎖骨外1/3做約10 cm弧形切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織直達(dá)骨面，顯露肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)和鎖骨外段。根據(jù)脫位程度對(duì)鋼板鉤進(jìn)行適當(dāng)預(yù)彎，將鉤端緊貼肩峰下緣插入肩鎖關(guān)節(jié)后方的肩峰下。鋼板置于鎖骨外側(cè)段上緣，并利用鋼板下壓鎖骨，使肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，用螺釘將鋼板固定于鎖骨上。關(guān)閉切口。② 帶袢鋼板組：從喙突尖可觸摸的底部至鎖骨遠(yuǎn)端前邊緣做弧形切口，切口長(zhǎng)度以顯露肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨末端和喙突為宜。依次切開(kāi)皮下及深筋膜，部分切斷三角肌在鎖骨及肩峰上的附著點(diǎn)，暴露肩鎖關(guān)節(jié)囊。按紋理牽開(kāi)肌肉至暴露突內(nèi)、外側(cè)緣及損傷的喙鎖韌帶殘端。檢查肩鎖關(guān)節(jié)，清理破碎的關(guān)節(jié)盤(pán)。復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，用1枚克氏針臨時(shí)固定或夾持固定。在后交叉韌帶導(dǎo)向器引導(dǎo)下，用? 4.5 mm鉆經(jīng)鎖骨遠(yuǎn)端中后1/3垂直向喙突基底中央鉆孔，再在鎖骨孔前外側(cè)約1 cm處用? 2.5 mm鉆鉆孔。根據(jù)帶袢鋼板測(cè)深尺測(cè)量所得的長(zhǎng)度，選擇適當(dāng)長(zhǎng)度的帶袢鋼板，用2根5號(hào)愛(ài)惜邦縫線穿過(guò)鋼板1、4孔，將1個(gè)帶袢鋼板放置于喙突基底，將其袢自鎖骨表面的? 4.5 mm孔引出，將另一帶袢鋼板塞于第1個(gè)帶袢鋼板的袢環(huán)內(nèi)，將1、4孔愛(ài)惜邦縫線收緊打結(jié)，完成錐狀韌帶的重建；將第2根愛(ài)惜邦縫線自鎖骨表面的? 2.5 mm孔引出打結(jié)，最后仔細(xì)修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)囊。確定復(fù)位及穩(wěn)定性良好后，常規(guī)關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理兩組術(shù)后處理方法相同。用三角巾懸吊患肢4周，術(shù)后3 d開(kāi)始逐步進(jìn)行患肩功能鍛煉，定期復(fù)查X線片觀察復(fù)位固定及預(yù)后情況。鎖骨鉤鋼板組術(shù)后1年左右取出鋼板，帶袢鋼板組的內(nèi)固定不取出。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，并發(fā)癥發(fā)生情況，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。② 根據(jù)ASES評(píng)分、Constant-Murley 評(píng)分評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能。③ 根據(jù)Karlsson評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間12～18個(gè)月。

2.1 兩組手術(shù)情況比較手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量：帶袢鋼板組分別為22～60(42.56±8.60)min、80～150(96.83±15.08)ml，鎖骨鉤鋼板組分別為56～72(64.28±4.81)min、90～200(117.11±26.42)ml。兩項(xiàng)指標(biāo)兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較鎖骨鉤鋼板組出現(xiàn)3例切口脂肪液化，帶袢鋼板組出現(xiàn)1例切口脂肪液化，該4例分泌物細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性，經(jīng)換藥后均一期愈合。兩組術(shù)后均無(wú)血管神經(jīng)損傷、感染、內(nèi)固定物失效、應(yīng)力性骨折及再脫位等情況發(fā)生。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組肩關(guān)節(jié)功能比較① 術(shù)后1年肩關(guān)節(jié)前屈上舉、外展上舉、后伸、內(nèi)旋、外旋及水平前屈活動(dòng)度均大于術(shù)前(P<0.05)，帶袢鋼板組均大于鎖骨鉤鋼板組(P<0.05)，見(jiàn)表1。② 術(shù)后1年ASES評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分：帶袢鋼板組依次為79～90(83.1±3.2)、84～93(88.2±2.7)分，鎖骨鉤鋼板組依次為65～80(70.0±4.4)、65～81(71.5±5.0)分，兩項(xiàng)評(píng)分帶袢鋼板組均高于鎖骨鉤鋼板組(P<0.05)。③ 術(shù)后1年根據(jù)Karlsson評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效：帶袢鋼板組優(yōu)10例，良8例，優(yōu)良率18/18；鎖骨鉤鋼板組優(yōu)8例，良8例，差2例，優(yōu)良率16/18；療效優(yōu)良率帶袢鋼板組高于鎖骨鉤鋼板組(P<0.05)。

表1 兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較

2.4 兩組典型病例見(jiàn)圖1～7。

圖1 患者，男，45歲，右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位，采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位，Rockwood Ⅳ型；B.術(shù)后第2天X線片，顯示肩鎖關(guān)節(jié)脫位已復(fù)位，內(nèi)固定在位；C.術(shù)后半年X線片，顯示肩鎖關(guān)節(jié)脫位已復(fù)位，內(nèi)固定在位 圖2 患者，女，30歲，右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位，采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位，Rockwood Ⅳ型；B.術(shù)后第2天X線片，顯示肩鎖關(guān)節(jié)脫位已復(fù)位，內(nèi)固定在位；C.術(shù)后半年X線片，顯示肩鎖關(guān)節(jié)脫位已復(fù)位，內(nèi)固定在位 圖3 患者，女，53歲，左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位，采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位，Rockwood Ⅳ型；B.術(shù)后第2天X線片，顯示肩鎖關(guān)節(jié)脫位已復(fù)位，內(nèi)固定在位；C.術(shù)后半年X線片，顯示肩鎖關(guān)節(jié)脫位已復(fù)位，內(nèi)固定在位 圖4 患者，女，50歲，左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位，采用Endobutton帶袢鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位，Rockwood Ⅳ 型；B.術(shù)后第2天X線片，顯示肩鎖關(guān)節(jié)脫位已復(fù)位，內(nèi)固定在位；C.術(shù)后半年X線片，顯示肩鎖關(guān)節(jié)脫位已復(fù)位，內(nèi)固定在位 圖5 患者，男，46歲，左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位，采用Endobutton帶袢鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位，Rockwood Ⅳ 型；B.術(shù)后第2天X線片，顯示肩鎖關(guān)節(jié)脫位已復(fù)位，內(nèi)固定在位；C.術(shù)后半年X線片，顯示肩鎖關(guān)節(jié)脫位已復(fù)位，內(nèi)固定在位 圖6 患者，男，24歲，左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位，采用Endobutton帶袢鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位，Rockwood Ⅳ 型；B.術(shù)后第2天X線片，顯示肩鎖關(guān)節(jié)脫位已復(fù)位，內(nèi)固定在位；C.術(shù)后半年X線片，顯示肩鎖關(guān)節(jié)脫位已復(fù)位，內(nèi)固定在位 圖7 患者，女，55歲，右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位，采用Endobutton帶袢鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位，Rockwood Ⅳ 型；B.術(shù)后第2天X線片，顯示肩鎖關(guān)節(jié)脫位已復(fù)位，內(nèi)固定在位；C.術(shù)后半年X線片，顯示肩鎖關(guān)節(jié)脫位已復(fù)位，內(nèi)固定在位

3 討論

3.1 鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的優(yōu)、缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：① 為解剖型設(shè)計(jì)，符合鎖骨的解剖“S”狀外形。② 手術(shù)操作方便。③ 于肩峰下關(guān)節(jié)外安置鋼板，固定可靠。缺點(diǎn)：① 鋼板侵占了肩峰下間隙，增加了肩袖損傷的可能。② 鋼板在肩峰下的微動(dòng)常致患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛或麻木，使患者不能早期行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，后期會(huì)在一定程度上限制肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。③ 鋼板與鎖骨交界處由于應(yīng)力集中可能導(dǎo)致肩峰端骨折、肩鎖關(guān)節(jié)周圍骨溶解等。④ 術(shù)后肩峰常出現(xiàn)鋼板周圍骨吸收，可能導(dǎo)致肩峰骨折。⑤ 后期往往需要行內(nèi)固定取出，且取板時(shí)局部組織損傷大，脫位易復(fù)發(fā)，增加患者的手術(shù)并發(fā)癥和醫(yī)療費(fèi)用[1-3]。

3.2 Endobutton帶袢鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的優(yōu)點(diǎn)① Endobutton帶袢鋼板重建喙鎖韌帶的強(qiáng)度和剛度約超過(guò)自身韌帶結(jié)構(gòu)的1.5倍，且無(wú)需二次手術(shù)，使再脫位發(fā)生率降低，收緊后能形成較大張力，和喙鎖韌帶作用非常類似，確保了肩鎖及喙鎖間軟組織具有相對(duì)穩(wěn)定的愈合環(huán)境。② 彈性結(jié)構(gòu)設(shè)置能夠保證肩鎖關(guān)節(jié)之間保持微動(dòng)結(jié)構(gòu)，有利于進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。③ 無(wú)肩峰下占位、肩袖損傷的風(fēng)險(xiǎn)，避免了術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能受限的肌性因素以及發(fā)生骨吸收、骨溶解的情況，有利于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1年肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、ASES評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分帶袢鋼板組均大(高)于鎖骨鉤鋼板組(P<0.05)，術(shù)后1年根據(jù)Karlsson評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)的療效優(yōu)良率帶袢鋼板組高于鎖骨鉤鋼板組(P<0.05)。

3.3 Endobutton帶袢鋼板的手術(shù)注意事項(xiàng)① 術(shù)中若發(fā)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)軟骨盤(pán)損傷嚴(yán)重，應(yīng)予徹底清理，避免術(shù)后引起肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛不適或肩關(guān)節(jié)功能受限[2,4]。② Endobutton帶袢鋼板的骨道定位比較重要，在鎖骨上的定位點(diǎn)選擇是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，因此鎖骨外1/3前后緣及喙突內(nèi)外側(cè)緣要顯露清楚。③ 在喙突上打孔部位應(yīng)選在基底中央，此處骨質(zhì)堅(jiān)固不易發(fā)生鋼板內(nèi)陷；在向喙突上鉆孔的時(shí)候，應(yīng)壓低鉆頭，指向喙突基底部，方向和人體矢狀面重合，此時(shí)鉆孔的骨隧道長(zhǎng)度最短，選擇最短的袢能減少?gòu)?fù)位丟失；打孔時(shí)爭(zhēng)取一次成功，避免反復(fù)鉆孔致骨隧道過(guò)寬、離骨皮質(zhì)過(guò)近，導(dǎo)致鋼板滑脫甚至喙突骨折。④ 在測(cè)量鎖骨上緣至喙突基底部的距離時(shí)，一定要將鎖骨壓低至解剖復(fù)位后再測(cè)量，否則會(huì)導(dǎo)致測(cè)量的距離偏長(zhǎng)，術(shù)后遺留半脫位，影響手術(shù)效果[2,5]。⑤ 用愛(ài)惜邦縫線結(jié)扎固定鋼板時(shí)，應(yīng)保持愛(ài)惜邦縫線基本無(wú)張力，若袢的張力轉(zhuǎn)嫁給愛(ài)惜邦縫線會(huì)使其斷裂，失去固定效果。⑥ 帶袢鋼板放置應(yīng)恰當(dāng)，如袢與鋼板不垂直，袢會(huì)切割喙突、鎖骨，可能會(huì)導(dǎo)致骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥。⑦ 袢的長(zhǎng)度寧長(zhǎng)勿短，過(guò)短會(huì)導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)過(guò)緊，患者會(huì)感覺(jué)肩部疼痛或重壓感，術(shù)中可通過(guò)透視對(duì)照健側(cè)，控制肩鎖關(guān)節(jié)間隙，選用合適長(zhǎng)度的袢。⑧ 術(shù)后早期適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捠谦@得肩關(guān)節(jié)滿意療效的關(guān)鍵[2，6]。

綜上所述，與鎖骨鉤鋼板相比，Endobutton帶袢鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位具有肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好、無(wú)需二次手術(shù)取出內(nèi)固定等優(yōu)點(diǎn)。本研究局限性：病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間短，還需要積累大量病例進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪以進(jìn)一步證實(shí)結(jié)論。