李 品，楊良軍，常 謙

小腿GustiloⅢ型損傷臨床常見，其中大部分患者在受傷時即伴有脛骨骨缺損及軟組織缺損，或者在清創(chuàng)術(shù)中清除的骨與軟組織較多，導(dǎo)致長段的骨缺損與大面積的軟組織缺損。目前治療長段骨缺損通常采用骨延長技術(shù)或自體活骨移植技術(shù)(帶血管骨游離移植或帶蒂轉(zhuǎn)位)進行修復(fù)。但都有其嚴(yán)格的適應(yīng)證[1]。2000年Masquelet報道了采用膜誘導(dǎo)技術(shù)成功治療長段創(chuàng)傷性骨缺損，我們稱之為Masquelet技術(shù)。近年來該技術(shù)經(jīng)過不斷改進，已成為治療嚴(yán)重創(chuàng)傷后長段骨缺損的主要方法之一。皮瓣技術(shù)是通過將血液供應(yīng)良好的皮膚及其皮下脂肪組織游離移植或帶蒂轉(zhuǎn)位到軟組織血運貧乏部位并使之成活，是解決皮膚軟組織缺損理想的治療方法。2016年5月～2020年1月，我科采用Masquelet技術(shù)聯(lián)合皮瓣技術(shù)治療20例小腿骨與軟組織缺損患者，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組20例，男15例,女5例，年齡 30～62歲。左腿11例，右腿9例。致傷原因：車禍傷13例，壓砸傷7例。Gustilo分型：ⅢA型2例，ⅢB 型16例，ⅢC型2例。骨缺損的長度為4～12 cm，皮膚軟組織缺損面積為7 cm×6 cm～22 cm×12 cm。15例傷后急診入院，行急診手術(shù)；5例傷后5～12 d由外院轉(zhuǎn)入，傷口均已感染，創(chuàng)面分泌物微生物培養(yǎng)均證實為細(xì)菌感染，其中4例為金黃色葡萄球菌(多重耐藥)，1例為糞腸球菌，入院后2～3 d內(nèi)行清創(chuàng)術(shù)。20例均為脛骨骨折，19例合并腓骨骨折(急診14例，外院轉(zhuǎn)入5例)。

1.2 治療方法

1.2.1一期手術(shù) ① 急診入院患者：徹底清除失活及污染組織，利用醫(yī)用脈沖沖洗器、生理鹽水沖洗創(chuàng)面及骨折端。復(fù)位脛骨骨折，在小腿近端及遠(yuǎn)端或足部安裝外固定架螺釘，再安裝組合式外固定架連接桿，盡可能恢復(fù)小腿的長軸力線。14例合并腓骨骨折者中僅1例同期行腓骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。合并血管損傷者通過顯微技術(shù)修復(fù)損傷的血管。12例在脛骨骨缺損處放置含有萬古霉素的骨水泥(每40 g骨水泥加入3 g萬古霉素)。軟組織缺損處均行VSD負(fù)壓引流術(shù)。② 外院轉(zhuǎn)入患者：因在外院已行脛骨骨折外固定術(shù)，術(shù)中均予以徹底清創(chuàng)、放置含有萬古霉素的骨水泥、行VSD負(fù)壓引流術(shù)，5例合并腓骨骨折者均未行腓骨骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。5例患者均進行了2～3次上述手術(shù)。

1.2.2皮瓣移植 15例急診入院患者一期術(shù)后1～2周、5例外院轉(zhuǎn)入患者待感染控制后，根據(jù)創(chuàng)面的特點進行相應(yīng)的游離皮瓣移植或帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)位手術(shù)。17例行游離股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面，2例行脛后動脈穿支帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)創(chuàng)面，1例行腓動脈帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣面積為10 cm×8 cm～28 cm×15 cm。對于一期手術(shù)時未放置骨水泥者(3例)，在骨缺損處放置含有萬古霉素的骨水泥；對于一期手術(shù)時已放置骨水泥者(17例)，去除之前放置的骨水泥，再次放入含有萬古霉素的骨水泥。3例急診患者同期行腓骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。① 游離股前外側(cè)皮瓣移植：以旋股外側(cè)動脈降支為血管蒂，自髂前上棘至髕骨外側(cè)緣連線為軸線設(shè)計皮瓣。先將皮瓣內(nèi)側(cè)緣切開，在闊筋膜下分離，解剖出穿支血管，游離出合適長度的旋股外側(cè)動脈降支作為皮瓣血管蒂，再將皮瓣另一側(cè)切開并完全游離。確認(rèn)皮瓣血運可靠后，將血管蒂切斷，皮瓣移到軟組織缺損處，與周圍皮膚適當(dāng)縫合數(shù)針臨時固定，將皮瓣的動靜脈與受區(qū)的動靜脈吻合。創(chuàng)面仔細(xì)止血，放置引流管，將皮瓣與周圍正常皮膚縫合。供區(qū)不能直接縫合者行全厚皮片移植閉合創(chuàng)面。② 脛后動脈穿支帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)位：以脛骨內(nèi)后緣為皮瓣縱軸線、以內(nèi)踝上5～7 cm處為皮瓣旋轉(zhuǎn)點設(shè)計皮瓣。首先切取設(shè)計皮瓣的前緣, 確認(rèn)穿支血管后向肌間隔深部游離至脛后動脈主干。待確認(rèn)皮瓣血供良好后分離皮瓣，并轉(zhuǎn)位于軟組織缺損處，放置半橡皮管引流，將皮瓣與周圍正常皮膚縫合。供區(qū)行全厚皮片移植。③ 腓動脈帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)位：以腓骨小頭與外踝尖連線后2 cm為皮瓣縱軸線、外踝上6 cm處為血管蒂的旋轉(zhuǎn)點來設(shè)計皮瓣。沿設(shè)計的皮瓣后緣切開皮膚至深筋膜下，找到穿支動脈或肌皮動脈，確認(rèn)后將皮瓣四周切開，沿皮動脈解剖游離腓動脈、靜脈血管束，確認(rèn)皮瓣血運可靠后，切斷血管束，繼續(xù)游離血管穿支蒂至旋轉(zhuǎn)點，將皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)軟組織缺損區(qū)，放置半橡皮管引流。供區(qū)取中厚皮片移植。術(shù)后給予抗痙攣、抗凝、抗感染、鎮(zhèn)痛、保暖、換藥等治療，術(shù)后2～3 d拔除半橡皮管，囑患者絕對臥床休息5～7 d。皮瓣成活、傷口愈合后患者可進行非負(fù)重狀態(tài)下的康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.3二期手術(shù) 皮瓣術(shù)后6～12周，復(fù)查白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)正常后，去除外固定支架，更改為石膏或支具外固定，1～2周后患肢無紅、腫、熱、痛表現(xiàn)，再次復(fù)查WBC、ESR、CRP正常后進行手術(shù)。沿患側(cè)小腿原傷口做切口，去除骨水泥，注意保護骨水泥周圍形成的誘導(dǎo)膜。術(shù)中多點取標(biāo)本送病理學(xué)檢查，排除感染。去除失活的骨組織，直至出現(xiàn)“紅辣椒征”，鑿?fù)劰枪撬枨唬謴?fù)下肢力線后安裝鎖定鋼板或交鎖髓內(nèi)釘固定脛骨。取自體髂骨制成大小合適的骨顆粒，填充于骨缺損處的誘導(dǎo)膜內(nèi)，縫合誘導(dǎo)膜。放置引流管，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理二期術(shù)后給予預(yù)防感染、鎮(zhèn)痛、換藥等處理。術(shù)后2～3 d拔除引流管。術(shù)后3個月內(nèi)行非負(fù)重功能鍛煉，主要是在無痛或微痛范圍內(nèi)進行下肢肌力及膝、踝關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練；3個月后行部分負(fù)重鍛煉，主要是進行跨步練習(xí)及強化肌力、關(guān)節(jié)活動度練習(xí)；待X線檢查提示植骨愈合后再完全負(fù)重行走。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價記錄并發(fā)癥發(fā)生情況、骨愈合情況。根據(jù)Paley評分標(biāo)準(zhǔn)評價療效。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間14～36個月。20例皮瓣均成活，其中17例在皮瓣移植術(shù)后2周切口愈合；3例移植皮瓣遠(yuǎn)端邊緣有寬0.5～1.0 cm、長 2～3 cm的壞死，經(jīng)3～4周的換藥后切口愈合。放射學(xué)植骨愈合時間為6～11個月，臨床植骨愈合時間為7～13個月。2例出現(xiàn)小腿短縮，分別短縮2、3 cm。末次隨訪時，膝關(guān)節(jié)屈曲、伸直活動度分別為100°～135°(120.52°±10.82°)、0°～10°(6.44°±2.22°)；踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸活動度分別為25°～50°(37.75°±6.38°)、0°～30°(19.11°±5.92°)；根據(jù)Paley評分標(biāo)準(zhǔn)評價療效：優(yōu)15例，良4例，可1例，優(yōu)良率19/20?；颊呔闯霈F(xiàn)過敏、感染復(fù)發(fā)、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥。

典型病例見圖1～3。

圖1 患者，男，43歲，重物砸傷致左小腿開放損傷，左脛、腓骨骨折，Gustilo ⅢC型損傷，采用Masquelet技術(shù)聯(lián)合皮瓣技術(shù)治療 A.左小腿傷后外觀，顯示皮膚軟組織缺損明顯；B.術(shù)前X線片，顯示脛、腓骨粉碎性骨折，脛骨骨缺損，脛骨平臺骨折；C.急診術(shù)后X線片，顯示脛骨骨缺損，外固定架固定；D.左小腿游離股前外側(cè)皮瓣移植術(shù)后外觀；E.皮瓣移植術(shù)后X線片，顯示脛骨骨缺損處骨水泥填充、鋼板固定，脛骨長軸力線良好；F.二期術(shù)中可見脛骨骨缺損處誘導(dǎo)膜形成良好；G.二期術(shù)后X線片，顯示脛骨髓內(nèi)釘固定，脛骨骨缺損處植骨填充；H.二期術(shù)后4個月X線片，顯示骨生長良好；I.二期術(shù)后24個月X線片，顯示脛、腓骨骨愈合，內(nèi)固定已去除；J.二期術(shù)后30個月左小腿外觀 圖2 患者，男，53歲，車禍傷致左小腿開放損傷，左脛骨骨折，Gustilo ⅢB型損傷，采用Masquelet技術(shù)聯(lián)合皮瓣技術(shù)治療 A.左小腿傷后外觀，顯示皮膚軟組織缺損明顯；B.術(shù)前X線片，顯示脛骨粉碎性骨折，骨組織缺損明顯；C.急診術(shù)后X線片，顯示脛骨外固定架固定，骨缺損處填充骨水泥；D.左小腿脛后動脈穿支帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)位后外觀；E.二期術(shù)中去除脛骨骨缺損處骨水泥，脛骨行鋼板內(nèi)固定，自體髂骨移植于骨缺損處；F.二期術(shù)后X線片，顯示內(nèi)固定位置理想，脛骨力線良好，植骨充分；G.二期術(shù)后12個月X線片，顯示脛骨骨缺損完全愈合；H.二期術(shù)后21個月左小腿外觀

圖3 患者，男，58歲，車禍傷致右小腿開放損傷，右脛、腓骨骨折，Gustilo ⅢB型損傷，采用Masquelet技術(shù)聯(lián)合皮瓣技術(shù)治療 A.右小腿傷后外觀，顯示皮膚軟組織缺損明顯；B.術(shù)前X線片，顯示脛、腓骨粉碎性骨折，脛骨骨組織缺損明顯；C.急診術(shù)后X線片，顯示右腓骨鋼板內(nèi)固定，右脛骨外固定架固定，脛骨力線良好；D.二次清創(chuàng)術(shù)后外觀，顯示右小腿皮膚軟組織缺損明顯，右脛骨骨缺損處骨水泥填充；E.右小腿股前外側(cè)皮瓣移植術(shù)后外觀；F.皮瓣移植術(shù)后X線片，顯示脛骨骨缺損處骨水泥填充良好；G.二期術(shù)后X線片，顯示脛骨髓內(nèi)釘固定，脛骨力線良好，植骨充分；H.二期術(shù)后6個月X線片，顯示骨組織生長良好；I.二期術(shù)后13個月X線片，顯示脛骨骨缺損愈合；J.二期術(shù)后28個月X線片，顯示脛骨已完全愈合；K.二期術(shù)后36個月右小腿外觀

3 討論

3.1 Masquelet技術(shù)的原理Masquelet技術(shù)通過骨水泥在骨缺損處誘導(dǎo)形成自體膜組織，即所謂的誘導(dǎo)膜。誘導(dǎo)膜與骨膜的結(jié)構(gòu)相似,但比骨膜要厚，可達(dá)1 mm左右，且較骨膜有著更為豐富的血供，能夠為移植的骨組織提供合適的生長空間及環(huán)境。研究[2]通過動物實驗發(fā)現(xiàn),誘導(dǎo)膜外層主要由成纖維細(xì)胞和膠原蛋白構(gòu)成，內(nèi)層則由滑膜樣上皮樣細(xì)胞構(gòu)成，此兩層結(jié)構(gòu)能夠起到機械性屏障作用，能夠阻止成纖維細(xì)胞及脂肪等組織長入移植的骨組織中；同時，誘導(dǎo)膜還能分泌諸如血管內(nèi)皮生長因子、骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2、轉(zhuǎn)化生長因子β1等成骨因子，能有效抑制骨吸收、誘導(dǎo)骨生長。

3.2 本治療方法的優(yōu)勢① 應(yīng)用VSD技術(shù),解決了皮膚軟組織缺損創(chuàng)面的臨時覆蓋問題，有利于減少感染的發(fā)生，控制感染的發(fā)展；VSD技術(shù)能夠改善創(chuàng)面處的局部微循環(huán)，進而促進創(chuàng)面局部內(nèi)皮生長因子和成纖維細(xì)胞生長因子增加[3],有利于誘導(dǎo)膜的形成。② 皮瓣技術(shù)既修復(fù)了軟組織缺損，術(shù)后局部外觀、功能佳[4]，同時又為骨水泥提供良好的軟組織覆蓋，有利于完整的誘導(dǎo)膜形成[5]。③ 加入了萬古霉素的骨水泥起到了很好的占位效果，利于后期進行骨移植[6]；同時，通過緩慢的釋放抗生素，利于感染的控制。④ 骨重建變得相對簡單，只需切取自體髂骨并制成大小合適的骨顆粒填充于誘導(dǎo)膜內(nèi)即可，誘導(dǎo)膜能夠促進移植骨的血管化和皮質(zhì)化，骨愈合時間不隨骨缺損的長度增加而增加[7-8]。⑤ 二期手術(shù)將外固定更換為內(nèi)固定，更符合骨折治療的堅強固定原則，有利于骨愈合[9-10]，另外也避免了疼痛、釘?shù)栏腥镜炔l(fā)癥的發(fā)生，有利于護理、康復(fù)訓(xùn)練。本研究結(jié)果顯示，皮瓣均成活，植骨均愈合，膝、踝關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)較好，功能優(yōu)良率較高。

3.3 手術(shù)注意事項① 每一次手術(shù)都要徹底清創(chuàng)，對于感染的患者應(yīng)卷地毯式清創(chuàng)，直至出現(xiàn)“紅辣椒征”[11-12]。② 萬古霉素與骨水泥的比例一般要小于1∶5，建議每40 g骨水泥加入萬古霉素2～5 g，放置骨水泥時要包裹骨的兩斷端。③ 二期術(shù)前要確?；贾庥^無紅、腫、熱、痛等表現(xiàn)，連續(xù)2次復(fù)查WBC、ESR、CRP無異常方可考慮進行手術(shù)，必要時術(shù)中可在淺、深層軟組織及骨的兩斷端等部位多點取標(biāo)本進行快速病理學(xué)檢查[13]。④ 二期手術(shù)最好在骨水泥置入后6～8周，此時成骨作用最強[14]。⑤ 二期術(shù)中要注意避免損傷皮瓣的血管蒂。⑥ 二期術(shù)中切開誘導(dǎo)膜時要沿著縱軸切開，取出骨水泥時一定要注意保護誘導(dǎo)膜；植骨時要確保“膜包骨”，并縫合誘導(dǎo)膜。⑦ 對于長度>12 cm的骨缺損[13]及兒童、老年人等自體骨源缺乏患者，我們不建議應(yīng)用Masquelet技術(shù)。

綜上所述，采用Masquelet技術(shù)聯(lián)合皮瓣技術(shù)治療小腿骨與軟組織缺損具有操作簡單、治愈率高、功能恢復(fù)良好、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。