季淑紅 郝佳佳(通信作者)

100053 北京市西城區(qū)牛街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理部1，北京

510180 廣州市第一人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科2，廣東廣州

近年來，隨著人口老齡化程度的加深，各種慢性病的發(fā)病率呈上升趨勢，例如，2019年，半數(shù)以上的老年人患有高血壓，在≥80 歲的人群中，高血壓的患病率接近90%；2019年全球糖尿病(20～79 歲)粗患病率為9.3%，這些疾病對患者的生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響[1]。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式可精準(zhǔn)對接群眾的健康需求，使患者享受到科學(xué)、有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，進(jìn)而確保人們的生命健康。精細(xì)化護(hù)理管理是指在護(hù)理管理中突出細(xì)、注重精，打破傳統(tǒng)護(hù)理管理以管為主、籠統(tǒng)梳理的局限，優(yōu)化護(hù)理程序，提高護(hù)理質(zhì)量的管理方法。我社區(qū)醫(yī)院為簽約患者提供精細(xì)化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2019年1-3月北京市西城區(qū)牛街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心未接受家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的慢性病患者97例為對照組，選取2019年7-9月北京市西城區(qū)牛街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的慢性病患者97 例為觀察組。觀察組97 例，男54 例，女43 例；年齡59～77 歲，平均(68.9±3.9)歲；疾病類型包括高血壓、冠心病、糖尿病等，其中患1 種疾病者24 例，患2 種疾病者66 例，患≥3 種疾病者7 例。對照組97例，男57 例，女40 例；年齡57～74 歲，平均(67.5±3.6)歲；疾病類型包括高血壓、冠心病、糖尿病等，其中患1 種疾病者26 例，患2 種疾病者65 例，患≥3種疾病者6例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

方法：(1)對照組給予被動(dòng)式社區(qū)健康管理，自主前往醫(yī)院進(jìn)行問診。干預(yù)時(shí)間3個(gè)月。(2)觀察組給予家庭醫(yī)生簽約形式進(jìn)行精細(xì)化護(hù)理，具體措施如下：①依托基層醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)組織執(zhí)業(yè)護(hù)士簽約社區(qū)成員，為簽約成員提供個(gè)性化、精細(xì)化健康服務(wù)；②為簽約成員建立個(gè)人檔案，進(jìn)行個(gè)人健康評(píng)估，提供健康咨詢服務(wù)和健康維持計(jì)劃，每周隨訪，了解簽約成員健康情況，制定合適的生活方案；③細(xì)化服務(wù)內(nèi)容，對簽約成員的具體情況制定個(gè)性化、針對性、精細(xì)化干預(yù)措施，為簽約成員提供生活習(xí)慣、日常膳食、康復(fù)、藥物和護(hù)理等指導(dǎo)，定期協(xié)助簽約者健康體檢。以高血壓患者為例，制定食鹽攝入標(biāo)準(zhǔn)，即輕度高血壓患者食鹽攝入量＜5 g/d，中度高血壓患者食鹽攝入量＜3 g/d，重度高血壓患者食鹽攝入量1.5～3 g/d；能量攝入標(biāo)準(zhǔn)，即熱量攝入＜1 200 kcal/d，早中晚餐分別占40%、40%、20%，蛋白質(zhì)占20%，脂肪占25%，碳水化合物占55%；堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)靶心率為最大心率的60%～70%，鍛煉3～4 次/周，30～60 min/次；④對于病情控制不佳的簽約者，由簽約護(hù)士為其聯(lián)系醫(yī)院，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立綠色通道，協(xié)助患者盡快就診。干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月。

觀察指標(biāo)：①自我概念，包括自我認(rèn)知，采用田納西自我概念量表(TSCS)，包括10 個(gè)項(xiàng)目，70 個(gè)條目，采用5級(jí)評(píng)分法，除自我批評(píng)項(xiàng)目外，得分越高表示自我概念越積極，自我批評(píng)項(xiàng)目得分越高表示自我概念越消極[3]。②健康行為評(píng)分，采用健康促進(jìn)生活方式量表Ⅱ(HPLP Ⅱ)，包括6 個(gè)項(xiàng)目，52 個(gè)條目，采用4 級(jí)評(píng)分法，總分52～208 分，得分越高表示健康行為越好[4]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)均用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以處理；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者自我概念評(píng)分比較：兩組干預(yù)前自我概念評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后，兩組自我概念評(píng)分均顯著改善，觀察組明顯好于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者自我概念評(píng)分比較(±s，分)

表1 兩組患者自我概念評(píng)分比較(±s，分)

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后 t P觀察組 97 226.5±13.7 266.5±11.9 4.129 ＜0.05對照組 97 228.3±13.9 247.1±17.8 1.913 ＜0.05 t 0.186 2.306 P＞0.05 ＜0.05

兩組患者健康行為評(píng)分比較：兩組干預(yù)前的健康行為評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后，兩組健康行為評(píng)分均顯著改善，觀察組干預(yù)后的健康行為評(píng)分明顯好于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2

表2 兩組患者健康行為評(píng)分比較(±s，分)

表2 兩組患者健康行為評(píng)分比較(±s，分)

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后 t P觀察組 97 94.3±6.2 176.2±9.4 18.681 ＜0.05對照組 97 93.9±6.0 131.1±10.5 8.768 ＜0.05 t 0.091 6.786 P＞0.05 ＜0.05

討 論

當(dāng)前，我國冠心病、糖尿病、高血壓等疾病的患病群體逐漸擴(kuò)大，慢性病已成為影響老年人生存質(zhì)量的重要因素。隨著健康意識(shí)的增強(qiáng)，人們對健康管理服務(wù)提出了更高的要求。社區(qū)老年慢性病患者普遍對疾病認(rèn)識(shí)不足，缺乏自我管理能力，長期治療的依從性較差，因慢性病管理不到位引起的病情惡化、反復(fù)發(fā)作等現(xiàn)象非常常見，嚴(yán)重影響社區(qū)老年慢性病患者的生活質(zhì)量[5]。社區(qū)老年慢性病患者迫切需要更加到位的健康管理。

家庭醫(yī)生簽約模式在本地區(qū)已實(shí)施多年，近年來對該模式進(jìn)行了改善，提升了該模式的精細(xì)化水平。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組自我概念評(píng)分、健康行為評(píng)分均明顯好于干預(yù)之前，也明顯好于對照組。究其原因與采取了以下措施相關(guān)：建立簽約居民與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)之間長期穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，依托基層醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)對患者實(shí)施針對性管理，改善簽約者的健康狀態(tài)。通過家庭醫(yī)生簽約對居民的實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)估和建檔，針對其具體病情選取針對性干預(yù)方法，定期上門隨訪或電話隨訪，給予簽約者疾病健康教育，使其了解自身病情變化、疾病治療辦法、并發(fā)癥的預(yù)防措施等，耐心地為簽約者解決其面臨的實(shí)際困難。同時(shí)，適時(shí)調(diào)整簽約者的飲食結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，通過長期引導(dǎo)逐漸改善簽約者的行為方式，為慢性病管理打下良好的基礎(chǔ)，并通過各項(xiàng)護(hù)理指導(dǎo)使簽約者始終保持健康向上的心理狀態(tài)[6]。此外，針對病情控制不佳的簽約者，在掌握其具體病情信息的基礎(chǔ)上，在合適的時(shí)機(jī)為其聯(lián)系醫(yī)院，及時(shí)送醫(yī)治療，確保其病情不惡化。通過精細(xì)化的家庭醫(yī)生簽約干預(yù)模式為簽約者提供全方位、及時(shí)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，滿足社區(qū)老年慢性病患者管理的需要，最大限度地保障社區(qū)老年慢性病患者的身心健康[7]。這一研究結(jié)果與李艷[8]的研究結(jié)果相接近。

綜上所述，結(jié)合本次研究的結(jié)果，可以認(rèn)為基于精細(xì)化護(hù)理的管理“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”模式，可提高社區(qū)慢性病患者自我概念及健康行為。