胡荷花

415900 漢壽縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖南常德

肺結(jié)核(PTB)為常見慢性傳染性疾病，主要由結(jié)核分枝桿菌所引起，已嚴(yán)重威脅人類身體健康[1]。臨床中大量使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗生素等致使免疫系統(tǒng)綜合征發(fā)生率上升，臨床侵入性操作等因素均會(huì)使感染病菌、真菌的風(fēng)險(xiǎn)增加[2]。目前，臨床中常規(guī)治療PTB的藥物是利福平及異煙肼等抗結(jié)核藥物，但因廣譜抗菌藥的過量使用，使得病原菌不斷變遷并產(chǎn)生耐藥[3]。本研究對(duì)PTB 合并肺部感染病原菌分布特征及其耐藥性進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

資料與方法

收集2019年1月-2020年12月漢壽縣人民醫(yī)院收治的247 例(322 株病原菌)PTB 合并肺部感染患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男128 例，女119 例；年齡21～79 歲，平均(51.72±14.76)歲；體重45～75 kg，平均(65.23±5.64)kg；病程5～14 個(gè)月，平均(11.24±2.65)個(gè)月。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)制定的結(jié)核診療指南特征；②經(jīng)臨床CT 檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查確診；③痰涂片陽性；④伴有其他肺部感染。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺癌；②全身感染性疾??；③急性心腦血管疾病；④凝血功能障礙；⑤其他惡性腫瘤；⑥免疫系統(tǒng)疾病；⑦妊娠期女性；⑧哺乳期女性；⑨精神疾病。

方法：①樣本采集：將結(jié)核合并肺部感染患者晨起洗漱后第2口咳出的深部痰或支氣管灌洗液采集入無菌杯內(nèi)，部分插管患者采集管內(nèi)痰液樣本，樣本標(biāo)準(zhǔn)為涂片低倍鏡檢下可見上皮細(xì)胞≤10 個(gè)，白細(xì)胞≥25 個(gè)。②細(xì)菌分離培養(yǎng)鑒定：按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》對(duì)合格標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌分離培養(yǎng)，利用血平皿、沙堡弱培養(yǎng)基、麥康凱培養(yǎng)基、采用三線分離法接種細(xì)菌，將溫度調(diào)至(35±2)℃，時(shí)間設(shè)置24 h，觀察挑選菌落并行觸酶、氧化酶及革蘭染色試驗(yàn)，利用VITEK32 全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)對(duì)其分析鑒定[4]。③病原菌藥敏試驗(yàn)：病原菌藥敏試驗(yàn)利用VITEK32全自動(dòng)微生物分析儀檢測(cè)，并利用酵母菌非典型結(jié)核病(ATB)藥敏板對(duì)真菌檢測(cè)，試驗(yàn)方法及標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)CLSI標(biāo)準(zhǔn)判定[5]。

觀察指標(biāo)：記錄PTB合并肺部感染患者檢驗(yàn)樣本中病原菌群分布特征及其構(gòu)成菌種，檢驗(yàn)分析主要菌種對(duì)常用抗結(jié)核藥物的耐藥性。

結(jié) 果

病原菌分布情況：247 例PTB 合并肺部感染患者的樣本中共檢測(cè)出病原菌322 株，檢出革蘭陽性菌100株，占總病原菌31.06%，其中金黃色葡萄球菌49株，肺炎鏈球菌19 株，表皮葡萄球菌及溶血葡萄球菌16 株；革蘭陰性菌200 株，占總病原菌62.11%，其中銅綠假單胞菌55 株，肺炎克雷伯桿菌52 株，大腸埃希桿菌36 株，鮑曼不動(dòng)桿菌26 株，陰溝腸桿菌23 株，酸克雷伯桿菌3 株，液化沙雷菌3 株，格高非腸桿菌2 株。真菌共22 株，占總病原菌的7.33%，其中白色假絲酵母菌18例，其他真菌4例。

樣本中革蘭陽性菌耐藥情況：PTB合并肺部感染患者檢驗(yàn)樣本所檢驗(yàn)出的革蘭陽性菌對(duì)青霉素、紅霉素均有較高的耐藥性，但對(duì)萬古霉素均不耐藥。見表1。

表1 革蘭陽性菌臨床常用抗菌藥耐藥情況[n(%)]

革蘭陰性菌耐藥情況：PTB 合并肺部感染患者所檢出的主要革蘭陰性菌對(duì)氨芐西林耐藥性均達(dá)95%以上；大腸埃希桿菌、肺炎克雷伯桿菌、陰溝腸桿菌對(duì)美羅培南、亞胺培南均不耐藥。見表2。

表2 主要革蘭陰性菌臨床常用抗菌藥耐藥情況[n(%)]

真菌耐藥情況：PTB 合并肺部感染患者所檢出的真菌中，白色念珠菌對(duì)氟康唑(91.67%)、酮康唑(100%)高度耐藥，對(duì)兩性霉素B(16.67%)較不耐藥；熱帶假絲酵母菌對(duì)氟康唑、酮康唑耐藥率為100%，對(duì)兩性霉素B不耐藥；兩類真菌對(duì)伊曲康唑、伏立康唑均一般耐藥。

討 論

PTB 臨床早期體征有叩診濁音，肺泡呼吸存在濕啰音，且音低[6]；晚期PTB 為診濁實(shí)音并形成纖維化，語顫、呼吸音幾乎消失[7]。同時(shí)PTB 患者由于免疫機(jī)制均存在損害，使其免疫力低下，加之PTB病情進(jìn)展可損害支氣管結(jié)構(gòu)，故而可致患者肺部發(fā)生細(xì)菌、真菌感染，即PTB 合并肺部感染[8]。趙婷等[9]研究指出，PTB 合并肺部感染具有發(fā)病率及致死率高且治療較為困難等特點(diǎn)。而隨著近年P(guān)TB 合并肺部感染的菌株耐藥性不斷增加，相關(guān)耐藥菌株數(shù)量也隨之遞增，極大地增加了PTB 合并肺部感染的治療難度。

本次研究樣本分離培養(yǎng)出的322 株病原菌中，以革蘭陰性菌為主，革蘭陽性菌次之，真菌占比最少。其中革蘭陰性菌主要為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、陰溝腸桿菌；革蘭陽性菌主要為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌；真菌由白色念珠菌和熱帶假絲酵母菌組成。由此推測(cè)，可能因使用抗結(jié)核藥物時(shí)間較長，導(dǎo)致身體微生態(tài)平衡紊亂，對(duì)革蘭陽性菌株抑制作用較大，而革蘭陰性菌對(duì)其有相對(duì)較強(qiáng)的抗性，由此可根據(jù)該特性在臨床治療中調(diào)整給藥方案。故指導(dǎo)臨床合理用藥并檢測(cè)細(xì)菌耐藥狀況對(duì)于預(yù)防細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性尤為重要。

藥敏結(jié)果分析得出，PTB 合并肺部感染患者檢驗(yàn)出菌株樣本中，革蘭陽性菌對(duì)青霉素、紅霉素高度耐藥，藥敏最高為萬古霉素；革蘭陰性菌對(duì)氨芐西林、頭孢唑林高度耐藥，對(duì)亞胺培南、美羅培南相對(duì)藥敏度最高；真菌對(duì)氟康唑、酮康唑高度耐藥，對(duì)兩性霉素B相對(duì)藥敏度最高。由此推測(cè)以上結(jié)果可能與青霉素、紅霉素、氨芐西林、頭孢唑林、氟康唑、酮康唑等藥物使用頻率高及使用量大有關(guān)，導(dǎo)致多數(shù)病原菌對(duì)其耐藥。管紅云等[10]研究結(jié)果指出，溶血葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌等對(duì)青霉素耐藥率已＞85%，大腸埃希桿菌與肺炎克雷伯桿菌等對(duì)磺胺甲噁唑等藥物耐藥率＞70%，與本研究結(jié)果一致。由此可見青霉素、紅霉素、氨芐西林、頭孢唑林、氟康唑、酮康唑等抗結(jié)核類藥物均不適宜在PTB合并肺部感染患者中使用，而萬古霉素、亞胺培南、美羅培南、兩性霉素B可結(jié)合藥敏試驗(yàn)首選使用。