李憲 陳小蘭 李馨蕊 李志敏

132000 吉林市化工醫(yī)院，吉林吉林

心臟和腎臟之間存在緊密關(guān)聯(lián)，一個(gè)臟器功能障礙會(huì)導(dǎo)致另一個(gè)臟器功能障礙，這種情況稱之為心腎綜合征，根據(jù)發(fā)病緩急和病因可將心腎綜合征分為5型，其中第5 型心腎綜合征為全身性疾病如敗血癥、糖尿病、淀粉樣變、紅斑狼瘡和類癌樣變所致的心腎功能不全[1]。早期診斷和預(yù)測(cè)5 型心腎綜合征存在一定困難，缺乏帶有預(yù)警性質(zhì)、客觀、敏感度高、準(zhǔn)確度高的心臟功能評(píng)價(jià)指標(biāo)，此類患者往往在疾病的中晚期才被發(fā)現(xiàn)心腎病變和血管損傷。缺乏強(qiáng)有力的客觀診斷方法，不利于5型心腎綜合征的預(yù)防、診斷和治療，患者很快會(huì)因心腎衰竭繼發(fā)呼吸循環(huán)衰竭死亡[2]。心臟彩超是一種常用的影像學(xué)技術(shù)，較為直觀的觀察心臟功能、血流和心臟細(xì)胞，能夠準(zhǔn)確有效地對(duì)心室內(nèi)徑、心室厚度及室間隔厚度進(jìn)行檢查，操作方法簡(jiǎn)單易行，過程無創(chuàng)無痛苦，已經(jīng)成為常用檢查心臟情況的方法。本研究利用心臟彩超對(duì)5型心腎綜合征患者的心腔結(jié)構(gòu)和血液流動(dòng)特點(diǎn)進(jìn)行檢測(cè)，分析5型心腎綜合征的心臟彩超特點(diǎn)，報(bào)告如下。

資料與方法

選取2018年1月1日-2020年12月吉林市化工醫(yī)院收治的糖尿病腎病5 型心腎綜合征患者為觀察組，選擇同時(shí)間段住院、同年齡段、同性別的早期糖尿病腎病患者為對(duì)照組。觀察組72 例，男48 例，女24例；年齡53～75歲，平均(64.36±10.33)歲；病程7～20年，平均(13.29±2.30)年；體重43～87 kg，平均(68.71±3.21)kg。對(duì)照組75 例，男50 例，女25 例；年齡54～75 歲，平均(65.05±10.22)歲；病程7～20年，平均(13.31±2.12)年；體重42～88 kg，平均(68.21±3.79)kg。兩組間臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《心腎綜合征研究進(jìn)展》中糖尿病腎病5型心腎綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②對(duì)要研究知情同意；③無精神類疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類型心腎綜合征患者；②存在重大手術(shù)、感染情況；③中途退出研究者。

方法：兩組均行心臟彩超檢查，采用德國(guó)西門子S200 彩超診斷儀器，2～4 MHz 為探頭的頻率，受檢人員采取左側(cè)臥位，將探頭置于心尖部位，對(duì)心尖的五腔心切面、心尖四腔心切面、胸骨左緣長(zhǎng)軸切面進(jìn)行檢測(cè)。

觀察指標(biāo)：①左心室后壁肥度、左室舒張末內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室短軸縮短率。②平均手握力、平均6 mim 步速、平均住院間隔時(shí)間、心理彈性評(píng)分。采用中文版心理彈性量表(中文版CD-RISC)評(píng)估心理彈性，共包含3 個(gè)維度(25 個(gè)條目)：堅(jiān)韌(13個(gè)條目)、自強(qiáng)(8 個(gè)條目)、樂觀(4 個(gè)條目)，采用Likert5 級(jí)評(píng)分法(1～5 分)，總分為100 分，得分越高代表心理彈性水平越高。量表Cronbach's α 為0.872，3個(gè)維度Cronbach's α依次為0.867、0.881、0.876。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)均用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以處理；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者心臟彩超指標(biāo)比較：觀察組患者左室后壁厚度、左室舒張末內(nèi)徑大于對(duì)照組，LVEF、左室短袖縮短率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者心臟彩超指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者心臟彩超指標(biāo)比較(±s)

組別 n 左室后壁厚度(mm) 左室舒張末內(nèi)徑(mm) LVEF(%) 左室短軸縮短率(%)觀察組 72 11.63±1.19 44.88±3.65 51.38±3.10 31.38±2.66對(duì)照組 75 9.60±1.00 42.20±3.40 65.60±4.80 36.20±2.44 t 11.214 4.608 21.240 11.455 P 0.001 0.001 0.001 0.001

兩組患者肌力、住院間隔時(shí)間、心理彈性評(píng)分比較：觀察組患者平均手握力、平均6 m 步速、平均住院間隔時(shí)間、心理彈性評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者肌力、住院間隔時(shí)間、心理彈性評(píng)分比較(±s)

表2 兩組患者肌力、住院間隔時(shí)間、心理彈性評(píng)分比較(±s)

組別 n 平均手握力(kg) 平均6 m步速(m/s) 平均住院間隔時(shí)間(周) 心理彈性評(píng)分(分)觀察組 72 15.99±1.64 0.762±0.015 5.84±1.39 52.87±2.33對(duì)照組 75 17.16±1.06 0.965±0.023 11.93±2.42 65.92±5.64 t 5.157 63.104 18.607 18.197 P 0.001 0.001 0.001 0.001

討 論

心臟和腎臟關(guān)系緊密，不但通過體液連接，而且相關(guān)激素也會(huì)同時(shí)對(duì)二者起作用。心腎綜合征同時(shí)發(fā)生心功能障礙和腎功能障礙，較單一器官障礙患者病死率高。心腎綜合征根據(jù)發(fā)病緩急和病因分為5 型：①1 型即心功能急劇惡化導(dǎo)致的急性腎損傷，表現(xiàn)為急性心力衰竭，伴或不伴急性冠脈綜合征的同時(shí)發(fā)生腎功能惡化。②2 型即慢性心功能不全導(dǎo)致慢性腎病進(jìn)展期，主要是由于血管病變導(dǎo)致長(zhǎng)期的慢性腎灌注減少，表現(xiàn)為慢性腎損傷。③3 型即急性心腎綜合征，指原發(fā)的急劇的腎功能惡化導(dǎo)致急性心功能不全，如心力衰竭、心律失常、缺血等。④4 型即慢性心腎綜合征，指原有慢性腎臟病導(dǎo)致心功能下降，左心室肥厚，舒張功能不全和(或)不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加。⑤5 型為繼發(fā)性心腎綜合征，由于急性或慢性系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致心、腎損傷，出現(xiàn)心、腎功能異常，如敗血癥、血管炎、糖尿病等。心腎綜合征需要心內(nèi)科和腎內(nèi)科兩個(gè)?？频闹R(shí)體系加以分析討論，隨著糖尿病腎病終末期患者的增多，5 型心腎綜合征發(fā)病率顯著上升。5 型心腎綜合征特征為糖尿病病史較長(zhǎng)，心和腎功能同時(shí)進(jìn)行性功能下降，為繼發(fā)性心腎綜合征。除糖尿病外，敗血癥和血管炎也是5型心腎綜合征的病因之一[3-4]。

對(duì)5 型心腎綜合征進(jìn)行早期預(yù)測(cè)和預(yù)警方案尚處于初級(jí)研究階段，目前臨床工作中僅能依靠患者癥狀、血脂檢查、B 型鈉尿肽、心電圖、肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、心肌肌鈣蛋白來判定5 型心腎綜合征病變程度，但上述臨床指標(biāo)和檢驗(yàn)指標(biāo)穩(wěn)定性差，費(fèi)用高，且滯后于實(shí)際心腎綜合征病情，不利于本病的預(yù)防、診斷和早期治療。目前尚無統(tǒng)一對(duì)5型心腎綜合征早期診斷標(biāo)準(zhǔn)，有些指標(biāo)和數(shù)值需要反復(fù)多次監(jiān)測(cè)，且上述指標(biāo)水平易出現(xiàn)波動(dòng)，較難進(jìn)行確定性診斷，給臨床工作帶來很大困擾[5-6]。

心臟彩超重復(fù)性強(qiáng)、檢測(cè)快速、運(yùn)用簡(jiǎn)便，能動(dòng)態(tài)顯示心臟搏動(dòng)、心腔結(jié)構(gòu)及血液流動(dòng)，對(duì)患者心臟室間隔、房室內(nèi)徑大小、心肌病變、節(jié)段性運(yùn)動(dòng)、心內(nèi)異常結(jié)構(gòu)、室壁整體運(yùn)動(dòng)、瓣膜結(jié)構(gòu)及室壁厚度進(jìn)行測(cè)量[7-8]。檢測(cè)左室舒張末期內(nèi)徑、LVEF 及左室短軸縮短率水平，有利于慢性心力衰竭患者的確診和治療方案的制定[9-10]。心電圖也是5 型心腎綜合征檢查手段之一，具有快捷、方便等優(yōu)勢(shì)，但心電圖缺點(diǎn)也較明顯，如假陽(yáng)性、假陰性、心肌損傷和功能障礙定位定性不準(zhǔn)確、不確定性和誤差率較高，也無法預(yù)判早期心臟結(jié)構(gòu)性變化和血流變化情況。心電圖對(duì)于5型心腎綜合征的早期預(yù)判和早期診斷價(jià)值不大，必須結(jié)合其他資料進(jìn)行分析。

綜上所述，心臟彩超中左室后壁厚度、左室舒張末內(nèi)徑、LVEF、左室短軸縮短率等檢測(cè)項(xiàng)目可以作為5型心腎綜合征早期預(yù)判、診斷的參考指標(biāo)，隨著5 型心腎綜合征進(jìn)展，患者會(huì)發(fā)生肌力下降、住院間隔時(shí)間縮短、心理壓力大等情況，需要合理早期干預(yù)治療[11-12]。