顧靚

215500 常熟市中醫(yī)院(常熟市新區(qū)醫(yī)院)靜脈調(diào)配中心，江蘇常熟

靜脈調(diào)配中心是醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用集中調(diào)配以及供應(yīng)靜脈用藥的區(qū)域，是指符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)藥物的特性設(shè)計(jì)操作環(huán)境，經(jīng)過藥師審核處方并由專業(yè)的藥劑師按照標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行全靜脈營(yíng)養(yǎng)等藥物的配置，為臨床患者提供優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品和服務(wù)[1]。隨著等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的需求，我國(guó)靜脈用藥的調(diào)配工作發(fā)展迅速，已成為當(dāng)前醫(yī)院藥學(xué)的熱點(diǎn)。靜脈調(diào)配中心完善了傳統(tǒng)的配藥模式，藥物的配置在醫(yī)院藥師的指導(dǎo)下通過嚴(yán)格的擺藥、審核、配制的流程，并嚴(yán)格遵循院內(nèi)的規(guī)章制度，確保了靜脈用藥的安全性，提高了配藥人員的專業(yè)性[2-3]。由藥師負(fù)責(zé)靜脈用藥集中調(diào)配醫(yī)師醫(yī)囑的審核、打印藥單將不合理的醫(yī)囑進(jìn)行登記并與醫(yī)師及時(shí)溝通。靜脈調(diào)配中心藥師對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行匯總分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑，減少臨床用藥的錯(cuò)誤醫(yī)囑，為保證醫(yī)院用藥的安全提供有力的參考。本研究分析了醫(yī)囑中的不合理用藥因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2020年1-12月常熟市中醫(yī)院靜脈調(diào)配中心進(jìn)行人工醫(yī)囑審核的5 396 條醫(yī)囑為研究樣本，分析不合理醫(yī)囑的產(chǎn)生因素。所有靜脈調(diào)配中心醫(yī)囑均來(lái)源于審方藥師的工作日志。靜脈調(diào)配中心工作人員年齡22～48歲，平均(31.24±1.24)歲；工齡1～26年，平均(4.24±1.12)年；2020年1-12月無(wú)離職、無(wú)調(diào)動(dòng)。

方法：人工審核并結(jié)合臨床藥品說明書、《臨床用藥須知》以及《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》等，對(duì)不合理醫(yī)囑包括超劑量、配伍禁忌、溶媒品種不適宜、給藥頻次不適宜、溶媒量不適宜等進(jìn)行回顧性的統(tǒng)計(jì)分析，記錄不合理用藥類型的產(chǎn)生原因[4]。靜脈調(diào)配中心在審核過程中對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行逐條審核，當(dāng)藥師發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑時(shí)，及時(shí)與醫(yī)師進(jìn)行電話溝通，并告知醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)囑修改，修改確認(rèn)無(wú)誤后再次執(zhí)行醫(yī)囑調(diào)配，若醫(yī)師無(wú)故拒絕修改醫(yī)囑，靜脈調(diào)配中心藥師可拒絕調(diào)配。

結(jié) 果

不合理用藥醫(yī)囑分布情況：我院靜脈調(diào)配中心2020年1-12月人工醫(yī)囑審核5 396條，其中不合理醫(yī)囑78條。見表1。

表1 不合理用藥醫(yī)囑分布情況

溶媒品種不適宜具體情況：常見的溶媒品種不合理醫(yī)囑共24條，其中靜脈用藥中頭孢地嗪錯(cuò)誤溶媒5條、泮托拉唑錯(cuò)誤溶媒4 條、血必凈錯(cuò)誤溶媒3 條、復(fù)合輔酶錯(cuò)誤溶媒3 條、0.9%氯化鈉錯(cuò)誤溶媒3 條、奧利沙鉑錯(cuò)誤溶媒2 條、丙氨酰谷氨酰胺錯(cuò)誤溶媒2 條、間苯三酚錯(cuò)誤溶媒2 條、多烯磷脂酰膽堿錯(cuò)誤溶媒1條。見表2。

表2 溶媒品種不適宜具體情況

討 論

不合理用藥醫(yī)囑的產(chǎn)生原因有諸多方面，既有醫(yī)療工作人員的主觀因素，又有客觀因素。正確有效的醫(yī)囑對(duì)患者治療疾病具有重要作用。為有效降低不合理醫(yī)囑的數(shù)量及減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生概率，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并有效控制醫(yī)院的醫(yī)療資源，靜脈調(diào)配中心的工作人員應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)囑的內(nèi)容審核，并提升自身的業(yè)務(wù)水平。由于醫(yī)療藥物的品種和劑型不斷增加，聯(lián)合用藥較為普遍，審方藥師的責(zé)任尤為重要。通過靜脈調(diào)配中心審方藥師對(duì)醫(yī)囑的逐條審核，避免了醫(yī)生和護(hù)士由于自身藥學(xué)專業(yè)知識(shí)欠缺而導(dǎo)致的不合理用藥問題[5]。當(dāng)審方藥師在發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑時(shí)，通過電話與臨床醫(yī)生溝通，提出合理用藥的建議。本研究結(jié)果顯示，超劑量、配伍禁忌、溶媒品種不適宜、給藥頻次不適宜、溶媒量不適宜為不合理醫(yī)囑產(chǎn)生的直接因素。

超劑量的使用藥物并不會(huì)提高患者治療的效果，超劑量用藥指超過說明書規(guī)定劑量的用藥。本文中超劑量醫(yī)囑有13 條，如老年人使用注射用泮托拉唑的劑量為≤40 mg/d，而臨床醫(yī)師常忽略患者年齡，增加藥物的使用劑量至80 mg；頭孢他啶在＞65 歲老年人的劑量≤3 g/d，臨床醫(yī)師開醫(yī)囑時(shí)常使用至4 g/d；華蟾素注射液的使用劑量為10～20 mL/次，臨床醫(yī)師開醫(yī)囑時(shí)使用40 mL/次。超劑量用藥會(huì)導(dǎo)致患者肝、腎功能受損，增加不良反應(yīng)發(fā)生的概率[6]。醫(yī)生為了提高治療效果，未按照說明書中規(guī)定的給藥劑量開醫(yī)囑，單次給藥超劑量或增加患者用藥的頻次，超過了藥物單日最高劑量，增加了患者用藥后不良反應(yīng)的發(fā)生率。同時(shí)，身體內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間的藥物留置，影響了患兒或老年患者身體功能，還會(huì)增加特殊人群的用藥不良反應(yīng)。具體原因?yàn)獒t(yī)生或護(hù)理人員缺乏藥品正常治療劑量知識(shí)[7]。當(dāng)靜脈調(diào)配中心在接受醫(yī)囑人工審核后仔細(xì)審核藥品劑量的使用情況時(shí)，若發(fā)現(xiàn)超劑量用藥時(shí)，及時(shí)與臨床醫(yī)師進(jìn)行電話溝通，通知臨床醫(yī)師進(jìn)行修改，確認(rèn)無(wú)誤后再執(zhí)行醫(yī)囑，臨床醫(yī)師若不配合，靜脈調(diào)配中心藥師可拒絕調(diào)配。

本次研究發(fā)現(xiàn)配伍禁忌7 條。配伍禁忌是指臨床用藥在體外配伍，直接或間接地發(fā)生物理性或化學(xué)性的相互作用，影響藥物的療效或發(fā)生不良反應(yīng)。當(dāng)臨床使用多種靜脈注射液時(shí)，若出現(xiàn)配伍禁忌，則會(huì)降低藥物療效或失效，嚴(yán)重還會(huì)產(chǎn)生藥物的不良反應(yīng)。如脂肪乳注射液不能作為濃縮電解質(zhì)的載體，但臨床醫(yī)師在開醫(yī)囑時(shí)會(huì)出現(xiàn)加入氯化鉀的情況，這可能會(huì)影響乳液的穩(wěn)定性。隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，中藥注射液在臨床應(yīng)用普遍，但中藥成分較為復(fù)雜，在與其他藥物配伍過程中會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)，對(duì)患者造成的損害難以檢測(cè)。如艾迪注射液的說明書中明確表明不可與其他藥物混合使用，但臨床醫(yī)師在開醫(yī)囑時(shí)會(huì)用胰島素或氯化鉀配合治療。因此，降低了艾迪注射液的安全性，增加了臨床不良反應(yīng)的發(fā)生概率。由此可見，靜脈調(diào)配中心應(yīng)加強(qiáng)中藥注射液的審核，避免產(chǎn)生不良反應(yīng)。

溶媒品種不適宜：當(dāng)藥物與不適宜的溶媒品種進(jìn)行配伍，會(huì)使藥物制劑本身的物理性質(zhì)發(fā)生改變，出現(xiàn)渾濁、變色或藥效降低，從而失去藥物本身的藥理活性，影響患者的治療效果。當(dāng)前，注射用藥制劑的說明書中對(duì)稀釋溶劑明確規(guī)定，如泮托拉唑注射液應(yīng)用氯化鈉注射液稀釋，蔗糖鐵及血必凈用0.9%氯化鈉稀釋。

本次研究靜脈調(diào)配中心不合理醫(yī)囑給藥頻次不適宜6 條，給藥頻次不適宜產(chǎn)生原因主要是由于抗菌藥物使用較為廣泛。如β-內(nèi)酰胺類抗生素為時(shí)間依賴性抗菌藥物，其殺菌作用取決于血藥濃度超過最低的抑菌濃度的時(shí)間，當(dāng)給藥間隔時(shí)間使血藥濃度高于最低抑菌濃度的持續(xù)時(shí)間少于50%～60%時(shí)，則會(huì)降低β-內(nèi)酰胺類抗生素的抗菌效果。拉氧頭孢正確的給藥頻次為2 次/d，0.5～1.0 g/次，而臨床醫(yī)師在開醫(yī)囑過程中將給藥方式調(diào)整為1 次/d，2 g/次。這不僅影響了抗菌消炎的效果，還會(huì)增加患者不良反應(yīng)的發(fā)生，也不符合藥物代謝動(dòng)力學(xué)的原理和特點(diǎn)，延長(zhǎng)了二次給藥的時(shí)間間隔，降低了治療期間有效血藥濃度，影響了治療效果。產(chǎn)生原因?yàn)榕R床醫(yī)師缺少藥物代謝動(dòng)力學(xué)的知識(shí)，在給藥時(shí)間和劑量上缺少經(jīng)驗(yàn)，部分工齡較長(zhǎng)的醫(yī)師注重疾病的診斷和治療，忽視藥學(xué)知識(shí)，憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)下達(dá)醫(yī)囑。因此，靜脈調(diào)配中心在審核過程中應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)囑給藥頻次的審核。

本次研究溶媒量不適宜28 條。溶媒量規(guī)格選擇過大或過小，會(huì)影響藥物濃度和靜脈滴注的時(shí)間，增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生概率。靜脈輸液是患者在進(jìn)行疾病治療中重要的臨床治療方式，溶媒量的選擇也是輸液治療的關(guān)鍵，藥物治療前需使用溶媒溶解稀釋，稀釋后方可靜脈滴注，起到治療效果。選擇錯(cuò)誤的溶媒量則會(huì)影響患者的治療效果，還會(huì)影響輸液的質(zhì)量，可能導(dǎo)致注射液發(fā)生混濁沉淀，加重不良反應(yīng)發(fā)生的概率。如鹽酸萬(wàn)古霉素在溶解稀釋時(shí)濃度應(yīng)≤5 mg/mL，滴注時(shí)間＞60 min。若濃度過高或滴注的速度過快會(huì)出現(xiàn)血栓性的靜脈炎、蕁麻疹樣等變態(tài)反應(yīng)。吉西他濱正確溶媒規(guī)格為0.9%的氯化鈉100 mL，而臨床醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑時(shí)將吉西他濱的溶媒規(guī)格更改為0.9%氯化鈉250 mL，且說明書的滴注時(shí)間為30 min，溶媒劑量的增加延長(zhǎng)了靜脈滴注的時(shí)間，增加靜脈滴注時(shí)不良反應(yīng)事件的發(fā)生概率。

綜上所述，臨床醫(yī)師及科室護(hù)理人員對(duì)藥物基礎(chǔ)知識(shí)掌握欠佳，通過靜脈用藥調(diào)配中心審方藥師對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行人工審核，可有效減少臨床不合理用藥的產(chǎn)生，并提高藥物的精準(zhǔn)治療水平，為患者提供保障。進(jìn)一步提高患者的用藥安全性和有效性，減少醫(yī)療糾紛，同時(shí)體現(xiàn)常熟市中醫(yī)院以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)理念，提高醫(yī)院的臨床醫(yī)療質(zhì)量以及管理水平。